林鳳彬 路平 宋云河 高新博 張英哲 聶昕 彭鈺瑩 黎曉燕 朱小敏 張恒麗 張懿 謝琳 唐廣賢 唐莉 范肅潔 張秀蘭

1中山大學(xué)中山眼科中心 眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣東省眼部疾病臨床研究中心，廣州 510060；2邯鄲市眼科醫(yī)院(邯鄲市第三醫(yī)院)，邯鄲 056001；3重慶市人民醫(yī)院眼科，重慶 401120；4重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科，重慶 401120；5石家莊市人民醫(yī)院眼科，石家莊 050000；6四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，成都 610041

青光眼是全球主要的不可逆性致盲眼病，其致盲患者中約50%是原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)。中國(guó)目前約有1 010萬PACG患者，約占全球發(fā)病人數(shù)的50%[1-2]。手術(shù)是PACG治療的一線方案，根據(jù)是否合并白內(nèi)障，早期PACG首選虹膜周邊切除術(shù)(surgical peripheral iridectomy，SPI)或超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)(phacoemulsification with intraocular lens implantation，PEI)，中晚期PACG首選小梁切除術(shù)或PEI聯(lián)合小梁切除術(shù)[3-4]。但小梁切除術(shù)存在創(chuàng)口較大、淺前房、惡性青光眼以及濾過泡相關(guān)并發(fā)癥等可能，且術(shù)后需要長(zhǎng)期的精細(xì)處理[5]。因此，臨床工作中對(duì)于一些特殊情況，如年輕、具有惡性青光眼特征的PACG患者，既往通常采用SPI聯(lián)合術(shù)后降眼壓藥物替代治療[6-8]。微創(chuàng)青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)近年來在臨床上廣泛應(yīng)用，其在治療閉角型青光眼中的作用也逐漸突顯，常見于各種形式的房角切開術(shù)(goniotomy，GT)[9-26]。研究證實(shí)，在治療合并白內(nèi)障的中晚期PACG患者時(shí)，PEI聯(lián)合房角分離術(shù)(goniosynechialysis，GSL)及GT表現(xiàn)出良好的療效[16-17,22-24]。但對(duì)于沒有白內(nèi)障手術(shù)指征的中晚期PACG，透明晶狀體摘出仍存在一定的爭(zhēng)議[3-4]。因此，對(duì)于這一類型中晚期PACG的治療，可否通過SPI聯(lián)合GSL+GT來達(dá)到PEI聯(lián)合GSL+GT治療合并白內(nèi)障的中晚期PACG的降眼壓效果，并同時(shí)減少單純SPI治療高危PACG術(shù)后青光眼藥物的使用，目前仍缺乏相關(guān)研究證據(jù)。本研究擬評(píng)估SPI+GSL+GT治療合并透明晶狀體或無明顯白內(nèi)障手術(shù)指征的中晚期PACG患者的有效性及安全性，以期為這類患者手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性多中心系列病例觀察研究，收集2021年8月至2022年1月于中山大學(xué)中山眼科中心、邯鄲市眼科醫(yī)院、石家莊市人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院及重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院確診為中晚期PACG并行SPI+GSL+GT治療的患者27例35眼。其中男11例，女16例；年齡30～76歲，平均(56.48±13.56)歲；中期(進(jìn)展期)PACG 14眼(占40%)，晚期PACG 21眼(占60%)；原發(fā)性急性閉角型青光眼(慢性期、絕對(duì)期)8眼(占22.86%)，原發(fā)性慢性閉角型青光眼(中期、晚期)27眼(占77.14%)；隨訪6～11個(gè)月，平均9(7，10)個(gè)月。術(shù)眼術(shù)前眼軸長(zhǎng)度為(22.33±0.92)mm，視野平均缺損(mean deviation，MD)值為(-18.62±5.88)dB，杯盤比為0.85±0.09，房角粘連范圍為240(210，345)°。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)(法國(guó)AVISO公司)圖像分析房角關(guān)閉機(jī)制，其中單純瞳孔阻滯型18眼，單純非瞳孔阻滯型3眼，混合機(jī)制型14眼。受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡30～80歲，性別不限。(2)符合中晚期PACG診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合①、②、③或①、②、④)[27-28]：①房角鏡下周邊虹膜前粘連形成，覆蓋小梁網(wǎng)范圍>180°，且覆蓋鼻側(cè)或下方房角120°；②無論是否使用降眼壓藥物，眼壓>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③具有明顯的青光眼性視神經(jīng)病變(杯盤比≥0.7，或雙眼杯盤比差值>0.2，或顳上、顳下方盤沿寬度<0.1個(gè)視盤垂直徑)；④由可靠的Humphrey視野計(jì)檢查(SITA-Standard 24-2或30-2模式)診斷的青光眼性視野缺損，如旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、弓形缺損等；MD值≤-12 dB。(3)無明顯白內(nèi)障，或經(jīng)醫(yī)師評(píng)估不需要進(jìn)行晶狀體摘出者。(4)患者自愿參加本研究并同意按照研究計(jì)劃進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有眼內(nèi)手術(shù)史或眼部外傷史(包括眼部激光手術(shù)史)；(2)合并其他類型的青光眼，如原發(fā)性開角型青光眼、各種類型繼發(fā)性青光眼(繼發(fā)性閉角型青光眼、激素性青光眼、房角后退繼發(fā)性青光眼、新生血管性青光眼、炎癥繼發(fā)性青光眼、真性小眼球、假性剝脫綜合征等)；(3)長(zhǎng)期局部或全身使用糖皮質(zhì)激素或合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾?。?4)孕婦或哺乳期婦女。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)中山大學(xué)中山眼科中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：2021KYPJ177)，并在倫理委員會(huì)監(jiān)督下開展試驗(yàn)。所有患者均了解本研究目的和方法并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1眼科檢查 患者入組前均詳細(xì)采集全身情況、病史及用藥情況，并接受完整的眼科?？茩z查，包括裂隙燈顯微鏡(BQ-900，瑞士Haag-Streit公司)、房角鏡(美國(guó)Ocular公司)、Goldmann壓平眼壓計(jì)(AT900型，瑞士Haag-Streit公司)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)(ETDRS視力表，美國(guó)Precision Vision公司)、眼球生物學(xué)測(cè)量(IOLMaster 700，德國(guó)Carl Zeiss公司)、UBM檢查和Humphrey視野計(jì)(Humphrey Field Analyzer 3，德國(guó)Carl Zeiss公司)檢查。

1.2.2手術(shù)方法 采用表面麻醉或全身麻醉，麻醉方式由術(shù)前評(píng)估決定。術(shù)前常規(guī)采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%～2%毛果蕓香堿點(diǎn)眼以縮瞳。麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼。6-0絲線縫針固定上方透明角膜(可選擇)。手術(shù)操作部位有2種推薦：(1)在患者的鼻上方行SPI，在顳上方作切口行房角粘連分離和房角切開，適用于右眼手術(shù)；(2)在患者鼻上方行SPI，在顳側(cè)作切口行房角粘連分離和房角切開，適用于左、右眼手術(shù)。以第2種手術(shù)操作方式為例，在鼻上方沿角膜緣做長(zhǎng)度約2 mm的結(jié)膜切口，止血器止血后做角膜緣全層切口，輕壓后唇使周邊虹膜組織疝出角膜切口，顯微無齒鑷夾取虹膜組織，角膜剪剪除全層虹膜組織，大小約1.5 mm×1.5 mm，結(jié)膜燒灼粘合。用2.2 mm隧道刀在顳側(cè)做合適的透明角膜切口，前房?jī)?nèi)注入卡巴膽堿注射液縮瞳，再注入黏彈劑加深前房。調(diào)整患者頭位向術(shù)眼鼻側(cè)傾斜30°～40°，調(diào)整手術(shù)顯微鏡向術(shù)眼顳側(cè)傾斜30°～40°，以便術(shù)者能看清鼻側(cè)前房角結(jié)構(gòu)。在角膜表面涂布黏彈劑。在房角鏡輔助下，用大劈核鉤從透明角膜切口進(jìn)入鼻側(cè)房角并開始輕壓虹膜根部，分離粘連房角，以見到下2/3功能小梁網(wǎng)及鞏膜嵴。將房角切開刀(tanito microhook，TMH；谷戶鉤)經(jīng)透明角膜切口進(jìn)入前房?jī)?nèi)；在房角鏡輔助下，切開小梁網(wǎng)及Schlemm管內(nèi)壁約120°范圍。I/A清除前房?jī)?nèi)黏彈劑及可能的前房出血。水密角膜切口，平衡鹽溶液形成前房。妥布霉素地塞米松眼膏、1%～2%毛果蕓香堿眼膏涂眼，眼墊包眼(視頻1)。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后局部使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%醋酸潑尼松龍滴眼液(4次/d)點(diǎn)眼及妥布霉素地塞米松眼膏(1次/睡前)涂眼，連續(xù)使用7 d；之后換用非甾體類抗炎滴眼液(4次/d)點(diǎn)眼，連續(xù)使用21 d。自術(shù)后起連續(xù)使用1%毛果蕓香堿滴眼液點(diǎn)眼28 d。術(shù)后局部用藥期間，如果患者眼壓升高考慮為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)，則立即停用糖皮質(zhì)激素類藥物并換用非甾體類抗炎滴眼液；如果術(shù)后出現(xiàn)淺前房，則立即停用1%毛果蕓香堿滴眼液。

1.2.4術(shù)后隨訪及評(píng)估指標(biāo) 術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估，采集末次隨訪數(shù)據(jù)納入分析。術(shù)后隨訪指標(biāo)包括末次隨訪眼壓、視力、抗青光眼藥物使用數(shù)量、并發(fā)癥等情況，記錄裂隙燈顯微鏡及眼底檢查結(jié)果和再次手術(shù)情況。手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)參考微創(chuàng)手術(shù)用于閉角型青光眼的研究[16,23]：(1)完全成功 不用任何抗青光眼藥物的條件下眼壓控制在5～18 mmHg，且術(shù)后眼壓較基線眼壓下降20%，無威脅視力的并發(fā)癥，無需接受額外的抗青光眼手術(shù)，無光感丟失；(2)條件成功 用抗青光眼藥物的條件下達(dá)到完全成功的標(biāo)準(zhǔn)；(3)失敗 眼壓<5 mmHg，或在使用抗青光眼藥物的條件下>18 mmHg，需接受額外的抗青光眼手術(shù)，或合并光感丟失。

表1 手術(shù)前后眼壓、抗青光眼藥物使用數(shù)量及BCVA比較Table 1 Comparison of intraocular pressure,number of anti-glaucoma medicationsand BCVA between before and after operation時(shí)間眼數(shù)眼壓(x±s,mmHg)a抗青光眼藥物使用數(shù)量[M(Q1,Q3),種]bBCVA[M(Q1,Q3)]b術(shù)前3530.83±8.872(0,3)0.80(0.63,1.00)術(shù)后6個(gè)月3515.69±3.700(0,1)0.80(0.60,1.00)t/Z值8.588-3.659-0.283P值<0.001<0.0010.777 注:(a:配對(duì)t檢驗(yàn);b:Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)) BCVA:最佳矯正視力 1 mmHg=0.133 kPa Note:(a:Paired t-test;b:Wilcoxon signed rank test) BCVA:best corrected visual acuity 1 mmHg=0.133 kPa

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后眼壓、抗青光眼藥物使用數(shù)量及BCVA比較

所有術(shù)眼均順利完成SPI+GSL+GT。術(shù)眼術(shù)后6個(gè)月眼壓較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.588,P<0.001)；眼壓平均降低13.00(8.00，21.00)mmHg，降幅為44.00%(34.78%，60.00%)。術(shù)眼術(shù)后用抗青光眼藥物的數(shù)量較術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.659,P<0.001)。與術(shù)前BCVA比較，術(shù)眼術(shù)后BCVA無明顯變化，手術(shù)前后BCVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.283,P=0.777)(表1)。

2.2 手術(shù)成功率及手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)完全成功率為62.86%(22/35)，條件成功率為91.43%(32/35)，失敗率為8.57%(3/35)，3例失敗患者均為單純非瞳孔阻滯型(表2)。術(shù)后主要并發(fā)癥包括前房積血(6/35)、一過性眼壓升高(3/35)和術(shù)后淺前房(4/35，均為1級(jí)淺前房)。其中6例前房積血均在術(shù)后2～3 d完全吸收；3例一過性眼壓升高眼中，1例在前房積血吸收后、2例在停用糖皮質(zhì)激素滴眼液后，眼壓均降至正常水平；4例術(shù)后淺前房(3例單純非瞳孔阻滯型和1例混合機(jī)制)均在停用縮瞳藥物后前房恢復(fù)正常；未見威脅視力的并發(fā)癥，如惡性青光眼等的發(fā)生，所有術(shù)眼均無需二次手術(shù)。

表2 手術(shù)效果評(píng)價(jià)Table 2 Evaluation of surgical effect手術(shù)效果評(píng)價(jià)眼數(shù)(比例,%)房角關(guān)閉機(jī)制完全成功22(62.86)單純瞳孔阻滯型(18眼)+混合機(jī)制型(4眼)條件成功32(91.43)單純瞳孔阻滯型(18眼)+混合機(jī)制型(14眼)失敗3(8.57)單純非瞳孔阻滯型(3眼)

3 討論

本研究首次報(bào)道了SPI+GSL+GT治療中晚期PACG的多中心病例觀察結(jié)果，手術(shù)成功率達(dá)91%以上，未見嚴(yán)重并發(fā)癥，表明SPI+GSL+GT是治療中晚期PACG一種安全、有效的手術(shù)方式。

MIGS是近年來發(fā)展的抗青光眼手術(shù)類型，其核心理念為用更精細(xì)的器械、以最小的創(chuàng)傷進(jìn)行手術(shù)。雖然MIGS最初用于原發(fā)性開角型青光眼的治療[9-12]，但GT聯(lián)合PEI+GSL在PACG治療中的作用也陸續(xù)報(bào)道[13-17,19-24]。GT包括Kahook Dual Blade內(nèi)路120°小梁網(wǎng)切除術(shù)、Tanito Microhook內(nèi)路120°～240°小梁切開術(shù)、房角鏡及微導(dǎo)管輔助的360°小梁切開術(shù)[19-22,29]?；诤喜變?nèi)障的PACG的發(fā)病機(jī)制，若聯(lián)合PEI，PACG患者的淺前房可以消除或改善，為MIGS手術(shù)的實(shí)施提供了空間。GSL可以分離前粘連的虹膜，重新開放房角，GT則進(jìn)一步切開病變小梁網(wǎng)組織，有利于房水外流，從而降低眼壓[22]。對(duì)于沒有白內(nèi)障手術(shù)指征的患者，透明晶狀體是否摘出仍存在一定的爭(zhēng)議[3-4]。因此，這類患者可以通過SPI解除瞳孔阻滯，溝通前后房，達(dá)到相當(dāng)于PEI加深前房的作用。本研究35眼均順利完成手術(shù)，先行SPI溝通前后房，然后通過前房注入黏彈劑獲得足夠的操作空間；房角鏡直視下，GSL及GT操作簡(jiǎn)單快捷，大劈核鉤可使前粘連的虹膜剝離后退，清晰暴露鞏膜嵴和小梁網(wǎng)，小梁切開刀進(jìn)入Schlemm管腔進(jìn)行房角切開是很容易的。

本研究中患者術(shù)后6個(gè)月眼壓較術(shù)前明顯降低，降幅為44%，且抗青光眼藥物使用數(shù)量也較術(shù)前明顯減少，手術(shù)總體成功率達(dá)91%以上，說明SPI+GSL+GT可以有效治療無白內(nèi)障手術(shù)指征的中晚期PACG，達(dá)到PEI+GSL+GT治療合并白內(nèi)障的PACG及SPI聯(lián)合藥物治療高危PACG患者相似的效果。需要注意的是，本研究中術(shù)后6個(gè)月用藥情況下眼壓仍不能控制的患者，房角關(guān)閉機(jī)制均為單純非瞳孔阻滯型。結(jié)合既往研究提示，單純非瞳孔阻滯型患者行激光SPI術(shù)后房角粘連仍繼續(xù)發(fā)展[30]。因此，對(duì)于這一類型患者是否選擇該聯(lián)合手術(shù)方式仍需謹(jǐn)慎對(duì)待，未來需要更大樣本量的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。但從另一方面，該手術(shù)方式針對(duì)的是透明晶狀體患者和濾過手術(shù)后惡性青光眼風(fēng)險(xiǎn)高的患者，結(jié)合MIGS簡(jiǎn)單易行的特性，可以作為姑息手術(shù)延后濾過手術(shù)時(shí)機(jī)，從而大大降低青光眼手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

相比傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)后發(fā)生淺前房、持續(xù)低眼壓及惡性青光眼等[5]，本研究的聯(lián)合手術(shù)方式是安全的，術(shù)后主要并發(fā)癥僅為前房積血、一過性眼壓升高和術(shù)后淺前房。前房積血主要與房角切開有關(guān)，術(shù)后2～3 d均完全吸收。一過性眼壓升高者，1例在前房積血吸收后眼壓降至正常水平，可能與積血堵塞房角引起眼壓升高有關(guān)；2例將糖皮質(zhì)激素滴眼液更換為非甾體類抗炎滴眼液后眼壓均降至正常，可能與糖皮質(zhì)激素滴眼液引起激素性青光眼有關(guān)，因此也提示糖皮質(zhì)激素對(duì)切開后的房角以及集合管、房水靜脈等遠(yuǎn)端房水通路可能產(chǎn)生影響，造成房水外流阻力增加[31-33]。我們?cè)谂R床工作中及既往研究中均觀察到，兒童、年輕患者及高度近視患者術(shù)后出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素相關(guān)一過性眼壓升高更多見[33-34]，考慮與小梁網(wǎng)發(fā)育程度及結(jié)締組織改變有關(guān)，但其機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。術(shù)后淺前房者及時(shí)停用縮瞳藥物后前房均加深，考慮可能與縮瞳藥物誘發(fā)惡性青光眼有關(guān)；4例術(shù)后淺前房患者中有3例為單純非瞳孔阻滯型，1例為混合機(jī)制型，提示單純非瞳孔阻滯型患者術(shù)后可能需要慎用縮瞳藥物。

綜上所述，本研究通過前瞻性觀察研究證實(shí)SPI+GSL+GT治療中晚期PACG安全、有效，為MIGS手術(shù)治療PACG提供了新的選擇和視角。本研究為觀察性研究，缺乏隨機(jī)對(duì)比的數(shù)據(jù)驗(yàn)證該手術(shù)方式相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療中晚期PACG的優(yōu)勢(shì)，目前SPI+GSL+GT與小梁切除術(shù)治療中晚期PACG的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行[35](Clinicaltrials,gov：NCT05163951)，未來將為PACG治療方案的選擇提供更高質(zhì)量的依據(jù)。本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，仍需要更大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以評(píng)估其長(zhǎng)期效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張秀蘭、范肅潔：參與研究選題、研究設(shè)計(jì)、研究實(shí)施、論文修改及定稿；林鳳彬、路平：參與研究資料整理、收集和分析/解釋數(shù)據(jù)、論文撰寫及修改；宋云河、高新博、張英哲、聶昕、彭鈺瑩、黎曉燕、朱小敏、張恒麗、張懿、謝琳、唐廣賢、唐莉：參與患者隨訪、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)整理和分析