位寧，馮雪，陳夏，柴清軍

河南省漯河市中醫(yī)院藥學(xué)部，漯河 462000

2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，首次嘗試以聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)的方式對(duì)藥品進(jìn)行集中采購(gòu)[1-2]。通過(guò)“以量換價(jià)”的方式，促進(jìn)已通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)（以下簡(jiǎn)稱一致性評(píng)價(jià)）的仿制藥替代原研藥品使用，以達(dá)到合理降低藥品費(fèi)用、減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的目的[3]。

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD）是導(dǎo)致我國(guó)乃至全球死亡和傷殘最主要的一類心血管病，而血脂異常是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。阿托伐他汀鈣片為臨床常用的他汀類調(diào)血脂藥，主要作用于肝臟，可通過(guò)減少膽固醇合成、促進(jìn)低密度脂蛋白受體合成，降低血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇、血清甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白水平，進(jìn)而用于治療高膽固醇血癥、原發(fā)性高膽固醇血癥患者。阿托伐他汀鈣片的蛋白結(jié)合率為98%，大部分以代謝物的形式經(jīng)膽汁排出[4-5]。河南省公共資源交易中心醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)顯示，在帶量采購(gòu)政策支持下，臨床常用調(diào)血脂藥阿托伐他汀鈣片由6.43元/片降為0.1286元/片，與服用原研藥品相比，每位患者每年可減少3947.73元的藥費(fèi)，有效地減輕了患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。但現(xiàn)階段仍缺乏帶量采購(gòu)藥品和原研藥品的安全性對(duì)比研究數(shù)據(jù)?；诖耍狙芯繉?duì)漯河市醫(yī)療機(jī)構(gòu)阿托伐他汀鈣片的帶量采購(gòu)藥品與原研藥品的使用情況、安全性進(jìn)行對(duì)比研究，分析帶量采購(gòu)藥品替代原研藥品帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益及不良反應(yīng)發(fā)生情況，以期為帶量采購(gòu)藥品替代原研藥品提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究采購(gòu)藥品量和采購(gòu)金額數(shù)據(jù)來(lái)源于河南省公共資源交易中心醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)（http：//yp.hnggzyjy.cn）和漯河市藥品與耗材配送結(jié)算平臺(tái)。2020年1月1日～12月31日漯河市醫(yī)療系統(tǒng)采購(gòu)銷售的帶量采購(gòu)藥品僅有阿托伐他汀鈣片（興安藥業(yè)有限公司）[6]、原研藥品僅有阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司），分別提取2種藥品的銷售數(shù)量和銷售金額等數(shù)據(jù)。

本研究中的藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)是從國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（www.adrs.org.cn）提取的2020年度漯河市醫(yī)療系統(tǒng)上報(bào)的與阿托伐他汀鈣片有關(guān)的不良反應(yīng)報(bào)告，其數(shù)據(jù)均來(lái)自該市慢性病定點(diǎn)醫(yī)院。若患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，在下次開(kāi)藥時(shí)一般會(huì)向醫(yī)生及藥學(xué)門(mén)診藥師提出并咨詢；醫(yī)生和藥師會(huì)評(píng)估是否為藥品相關(guān)的不良反應(yīng)，若是則會(huì)上報(bào)系統(tǒng)。因此，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中收錄的數(shù)據(jù)基本接近實(shí)際發(fā)生的情況。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

醫(yī)院使用國(guó)家集采藥品，醫(yī)院銷售價(jià)即為采購(gòu)價(jià)，即藥品價(jià)格以采購(gòu)價(jià)進(jìn)行計(jì)算。研究中，基于阿托伐他汀鈣片的每日規(guī)定劑量（defined daily dose，DDD）計(jì)算其用藥頻度（DDDs），DDDs值越大表明藥品的使用人數(shù)越多或人均使用率越高。

DDDs=該藥品年消耗量/該藥品的DDD值 （公式1）

限定日費(fèi)用（defined daily cost，DDC）=該藥品年消耗金額/該藥品的DDDs值=該藥品單盒的采購(gòu)價(jià)/每盒劑量×該藥品的DDD值 （公式2）

DDC表示患者應(yīng)用該藥品的平均日費(fèi)用，DDC越大提示患者應(yīng)用該藥品的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示；采用多因素Logistic回歸分析與Person相關(guān)性分析對(duì)帶量采購(gòu)藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品發(fā)生不良反應(yīng)的相關(guān)性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 帶量采購(gòu)藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品的使用量及用藥金額情況

本研究中，帶量采購(gòu)藥品阿托伐他汀鈣片的DDDs值高于原研藥品，為原研藥品的5.26倍；同時(shí)DDC僅為原研藥品的4.21%，提示帶量采購(gòu)藥品存在巨大的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。帶量采購(gòu)藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品的使用量及用藥金額統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表1。

表1 2020年度漯河市帶量采購(gòu)藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品的使用量與用藥金額統(tǒng)計(jì)情況

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

2020年度漯河市醫(yī)療系統(tǒng)上報(bào)的與阿托伐他汀鈣片有關(guān)的不良反應(yīng)報(bào)告共41例。其中，27例（65.85%）與帶量采購(gòu)藥品相關(guān)，14例（34.15%）與原研藥品相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 2020年度漯河市醫(yī)療系統(tǒng)上報(bào)的阿托伐他汀鈣片相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況 n（%）

2.3 帶量采購(gòu)藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品不良反應(yīng)相關(guān)性分析結(jié)果

對(duì)帶量采購(gòu)藥品阿托伐他汀鈣片與原研藥品發(fā)生不良反應(yīng)的相關(guān)性進(jìn)行分析。為了驗(yàn)證模型的可靠性，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic線性回歸，模型構(gòu)建結(jié)果見(jiàn)表3。其中，正判率越接近1表明模型擬合效果越好。結(jié)果顯示，原研藥品的正判率為71.4%，帶量采購(gòu)藥品的正判率為85.2%，總正判率為80.5%，提示本研究所建立模型的擬合度較好，其預(yù)測(cè)有效、可信。

表3 帶量采購(gòu)藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品數(shù)據(jù)的模型構(gòu)建

Logistic回歸分析結(jié)果表明，帶量采購(gòu)藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品不良反應(yīng)發(fā)生率與患者的年齡存在相關(guān)性（P＜0.05），但與性別、嚴(yán)重程度及對(duì)原患疾病的影響不存在相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

續(xù)表

對(duì)漯河市阿托伐他汀鈣片不良反應(yīng)的發(fā)生與2個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行Person相關(guān)性分析。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深層次的分析可得，Person系數(shù)為-0.257，P=0.104，Person系數(shù)絕對(duì)值小于0.3代表2個(gè)變量不相關(guān)，即漯河市2020年度阿托伐他汀鈣片不良反應(yīng)發(fā)生率與藥品生產(chǎn)企業(yè)無(wú)相關(guān)性，提示漯河市2020年度應(yīng)用帶量采購(gòu)藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品在安全性方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

阿托伐他汀鈣片是臨床常用的他汀類調(diào)血脂藥，可通過(guò)抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制膽固醇合成，但該藥也存在明顯的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、肌肉酸痛、肝功能受損等。本研究中，阿托伐他汀鈣片的不良反應(yīng)發(fā)生率與藥品生產(chǎn)企業(yè)、患者性別無(wú)相關(guān)性，而與患者年齡存在相關(guān)性，這與魏建民[7]的研究結(jié)果一致，推測(cè)可能是由于阿托伐他汀鈣片主要通過(guò)肝臟代謝，而老年患者的肝腎功能有不同程度的減退，且大多伴有其他慢性疾病，聯(lián)合用藥情況較多，發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)增大，更易引起不良反應(yīng)[8-9]。

本研究中，帶量采購(gòu)藥品阿托伐汀鈣片的DDDs高于原研藥品，這可能是由于在帶量采購(gòu)政策的支持下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月需完成約定的采購(gòu)數(shù)量，且醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)大多優(yōu)先推薦帶量采購(gòu)藥品。原研藥品DDC為6.110元，而帶量采購(gòu)藥品僅為0.257元，這與王輝等的報(bào)道一致[10]。通過(guò)“以量換價(jià)”的方式，帶量采購(gòu)藥品價(jià)格大幅度下降，對(duì)藥物治療的經(jīng)濟(jì)性產(chǎn)生了積極作用，但同時(shí)藥品生產(chǎn)企業(yè)必須保證藥品質(zhì)量，進(jìn)一步加大監(jiān)管力度。

帶量采購(gòu)政策的初衷是確?；颊呖梢愿土膬r(jià)格用上高品質(zhì)的藥品。本研究中，帶量采購(gòu)藥品阿托伐他汀鈣片存在巨大的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，也印證了這一點(diǎn)。但就漯河市而言，2020年度帶量采購(gòu)藥品的DDDs僅為原研藥品的5.26倍。盡管帶量采購(gòu)藥品均已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，質(zhì)量和療效已經(jīng)驗(yàn)證，但目前二者安全性的對(duì)比研究仍有不足[11]，且在臨床實(shí)踐中，尚存在患者對(duì)仿制藥和原研藥品了解有限、醫(yī)生對(duì)帶量采購(gòu)政策的宣傳力度不夠等問(wèn)題[12]。提示藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等應(yīng)進(jìn)一步加大帶量采購(gòu)政策宣傳，同時(shí)進(jìn)行用藥宣傳教育，幫助患者了解帶量采購(gòu)藥品和原研藥品的一致性評(píng)價(jià)制度，提高患者接受度。

本研究尚存在不足。如帶量采購(gòu)政策于2020年1月1日在漯河市正式實(shí)施，本研究為漯河市2020年度帶量采購(gòu)藥品阿托伐他汀鈣片和原研藥品的使用和不良反應(yīng)發(fā)生情況的橫向?qū)Ρ确治?，但未提?020年以前的使用數(shù)據(jù)，因此無(wú)法對(duì)政策實(shí)施前后的阿托伐他汀鈣片使用情況進(jìn)行縱向分析。

綜上所述，在藥物治療的經(jīng)濟(jì)性方面，集采藥品存在較大優(yōu)勢(shì)，且漯河市阿托伐他汀鈣片不良反應(yīng)的發(fā)生與藥品生產(chǎn)企業(yè)、患者性別無(wú)相關(guān)性，僅與患者年齡存在相關(guān)性，提示漯河市應(yīng)用阿托伐他汀鈣片相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生與是否為帶量采購(gòu)藥或原研藥品無(wú)關(guān)。

合理用藥科普

帶狀皰疹知多少？

有這樣一種疾病，在普通人群中，大概每年1000個(gè)人中有3～5人患病，每年10例患者中有2～3位需要住院，每年1000萬(wàn)例患者中有1～5位可能會(huì)死亡——這就是帶狀皰疹。

近年來(lái)，世界各地帶狀皰疹的發(fā)病率一直在上升，但發(fā)病原因尚不清楚。帶狀皰疹治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高。有的患者治療效果欠佳，有部分患者會(huì)有嚴(yán)重的后遺神經(jīng)痛，疼痛劇烈而頑固。這些病痛讓患者苦不堪言。

帶狀皰疹可以發(fā)生在各個(gè)年齡段，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。而女性比男性相對(duì)更容易出現(xiàn)帶狀皰疹。

病例：35歲女性患者，2021年7月初來(lái)醫(yī)院，自訴左側(cè)腹部疼痛，當(dāng)時(shí)皮膚無(wú)紅疹、體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。而在3天后左上腹出現(xiàn)紅疹伴疼痛，來(lái)疼痛科就診，醫(yī)生診斷為帶狀皰疹。醫(yī)生開(kāi)具處方，予以口服鹽酸伐昔洛韋片抗病毒、口服甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、更昔洛韋眼膏涂抹患處治療。9天后患者皰疹愈合，疼痛基本緩解，未遺留帶狀皰疹神經(jīng)疼痛?；颊叩玫搅思皶r(shí)有效的治療。

在帶狀皰疹急性期積極抗病毒治療，配合口服陣痛、神經(jīng)阻滯等藥物治療，可以較好地預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

●帶狀皰疹的治療管理

帶狀皰疹是自限性疾病，治療原則為抗病毒、鎮(zhèn)痛、消炎、防止并發(fā)癥。

1、抗病毒藥物

早期、足量抗病毒治療，應(yīng)在發(fā)病后48～72h開(kāi)始抗病毒治療，以迅速達(dá)到并維持有效濃度，獲得最佳療效。常見(jiàn)的抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋。

2、鎮(zhèn)痛類藥物

對(duì)于輕中度疼痛，多用對(duì)乙酰氨基酚或曲馬多。中度，使用阿片類藥物（如嗎啡）或治療神經(jīng)痛的藥物（如加巴噴?。Ｖ囟?，阿片類聯(lián)合加巴噴丁或普瑞巴林。

3、糖皮質(zhì)激素類藥物

目前，學(xué)術(shù)界關(guān)于是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物存在爭(zhēng)議。外用藥物治療以干燥、消炎為主。皰液未破時(shí)可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏；皰疹破潰時(shí)可酌情用3%硼酸洗液。

中國(guó)合理用藥

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