李燕妮，劉冬冬，侯 棟，趙 穎，潘朝云

（1.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021；2.寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 中衛(wèi) 755000；3.寧夏回族自治區(qū)賀蘭縣中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750200）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是一種以免疫球蛋白E（IgE）水平升高為基礎(chǔ)的，以打噴嚏、流清涕、鼻塞和鼻癢為主要癥狀的慢性上呼吸道疾病，具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的臨床特點(diǎn)。國外研究指出，AR影響多達(dá)6 000萬的美國人，包括40%的兒童[1]。AR給患兒家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患兒的學(xué)習(xí)、睡眠及生活質(zhì)量，并引起或加劇其他過敏性疾病[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AR以免疫療法和藥物治療為主[4]。由于AR病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生一定程度的不良反應(yīng)，且免疫治療適用條件苛刻，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療AR方面有一定的局限性。中醫(yī)藥治療AR療效良好，尤其是在安全性及遠(yuǎn)期療效等方面表現(xiàn)突出。本研究運(yùn)用溫肺止流丹合蒼耳子散治療AR，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年3月在寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院就診的AR肺氣虛寒型患兒123例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（60例）和觀察組（63例）。對(duì)照組男30例，女30例；年齡2～14歲，平均（7.55±2.79）歲；病程中位數(shù)[4.00（2.00，7.00）]個(gè)月。觀察組男33例，女30例；年齡2～14歲，平均（7.54±2.72）歲；病程中位數(shù)[4.00（2.00，7.00）]個(gè)月。兩組患兒臨床基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2019-78）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[5]。①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢或鼻塞等癥狀出現(xiàn)兩個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上，或伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀。②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。③變應(yīng)原檢測(cè)：變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）和/或血清IgE陽性。根據(jù)患兒典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)及與其一致的變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果明確診斷。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南 · 小兒鼻鼽》中肺氣虛寒證診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[6]。癥見鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞，鼻黏膜蒼白，下鼻甲腫大，鼻腔可見水樣分泌物，畏風(fēng)怕冷易感，自汗，易疲乏，舌質(zhì)偏淡或淡紅，苔薄白，脈象無力或兼有浮象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡2～14歲，性別不限；患兒及家屬對(duì)本研究知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 心、肝、腎、腦或造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等有嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患兒；存在鼻中隔偏曲，或有鼻竇炎、鼻內(nèi)腫物及其他鼻內(nèi)黏膜病變者；近1個(gè)月內(nèi)使用過激素類藥物治療者；過敏體質(zhì)或已知對(duì)本研究所用中藥過敏者；依從性差，無法配合本研究治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用布地奈德氣霧劑治療。布地奈德氣霧劑（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030411，50 μg/噴）霧化吸入，每次100 μg，每日兩次。治療4周。

2.2 觀察組 采用溫肺止流丹合蒼耳子散治療。①≤30 kg的患兒處方：黃芪9 g，麩炒白術(shù)6 g，桂枝3 g，細(xì)辛1 g，荊芥6 g，桔梗6 g，生姜3 g，辛夷6 g，蒼耳子3 g，白芷3 g，薄荷3 g，訶子肉3 g，炙甘草3 g。②體質(zhì)量＞30 kg的患兒處方：黃芪12 g，麩炒白術(shù)10 g，桂枝6 g，細(xì)辛1.5 g，荊芥10 g，桔梗10 g，生姜6 g，辛夷10 g，蒼耳子6 g，白芷6 g，薄荷6 g，訶子肉6 g，炙甘草6 g。顆粒劑，均由醫(yī)院顆粒劑藥房提供。每日1劑，約200 m L，水沖服，每次100 m L，早晚各1次。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①免疫指標(biāo)水平。比較兩組患兒治療前后鼻腔分泌物嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)、IgE水平。②中醫(yī)癥狀積分。記錄兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況，按無、輕、中、重度劃分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0、1、2、3分。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定[7]。顯效：6個(gè)月以上未發(fā)病，或半年內(nèi)發(fā)病但臨床癥狀和體征較治療前明顯減輕；有效：臨床癥狀和體征減輕，停藥后發(fā)作，但噴嚏減少；無效：臨床癥狀和體征無改善或加重?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，釆用t檢驗(yàn)；不符合非正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)） [M（Q1，Q3）]表示，釆用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）臨床療效比較 觀察組總有效率為92.06%（58/63），高于對(duì)照組的76.67% （46/60），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組變應(yīng)性鼻炎肺氣虛寒證患兒臨床療效比較

（2）免疫指標(biāo)水平 治療前，兩組患兒鼻腔分泌物EOS計(jì)數(shù)、IgE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒鼻腔分泌物EOS計(jì)數(shù)、IgE水平較治療前下降（P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組變應(yīng)性鼻炎肺氣虛寒證患兒治療前后鼻腔分泌物嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫球蛋白E水平比較（±s）

表2 兩組變應(yīng)性鼻炎肺氣虛寒證患兒治療前后鼻腔分泌物嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫球蛋白E水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

免疫球蛋白E水平（IU/m L）觀察組 63 治療前 31.05±6.65 5.19±0.50治療后 11.98±1.63△▲ 4.11±0.58△▲對(duì)照組 60 治療前 31.92±6.77 5.01±0.67治療后 19.20±4.69△ 4.46±0.84△組別 例數(shù) 時(shí)間 嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（%）

（3）中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組患兒中醫(yī)癥狀積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒打噴嚏、鼻流清涕、鼻塞、鼻癢、畏風(fēng)、乏力積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組變應(yīng)性鼻炎肺氣虛寒證患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較[分，M（Q1，Q3）]

4 討論

AR是一種因接觸變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥性疾病，是由多種免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞因子等共同參與的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起AR的原因主要與遺傳因素和環(huán)境因素等密切相關(guān)[8]，治療AR的措施包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育[5]。藥物治療方案中，輕度間歇性的患兒可口服抗組胺類藥物，中重度間歇性和持續(xù)性的患兒可聯(lián)合使用抗組胺類藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素及白三烯受體拮抗劑[9]。免疫療法是針對(duì)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對(duì)因治療，即給予患兒遞加劑量的變應(yīng)原提取物，誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，從而達(dá)到減輕或不產(chǎn)生再次接觸相應(yīng)變應(yīng)原時(shí)的癥狀的目的[5]。以上治療方法對(duì)AR患者的癥狀有明顯的改善作用，但不良反應(yīng)多，易復(fù)發(fā)。

AR屬于中醫(yī)“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽涕”等范疇。肺開竅于鼻，在體合皮毛，主宣發(fā)肅降?！鹅`樞 · 本神》云：“肺氣虛則鼻塞不通?！背苍皆凇吨T病源候論 · 鼻病諸候 · 鼻涕候》中云：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收。”陳士鐸亦認(rèn)為，鼻鼽患者“身流清涕，經(jīng)年不愈”，由肺氣虛寒所致。古代醫(yī)家多認(rèn)為，該病病位在肺，多由外邪侵襲肌表，肺衛(wèi)不和，肺失宣降，不能通調(diào)水道，鼻竅或塞或漏，濡潤(rùn)失常而發(fā)病。小兒肺常不足，腠理疏松，風(fēng)寒之邪易乘虛而入，肺氣失宣，則鼻竅不利；肺氣虛弱，虛寒內(nèi)生，肺失宣降，失于通調(diào)水道，則津液停聚而外溢，清涕不止；風(fēng)寒襲肺，邪正交爭(zhēng)，祛邪于外，則鼻癢、頻頻作嚏，因此肺氣虛寒、衛(wèi)表不固證為臨床常見。本研究采用溫肺止流丹合蒼耳子散加減治療肺氣虛寒型AR，收效滿意。溫肺止流丹源于《辨證錄》，主治鼻淵肺氣虧虛證；蒼耳子散記載于《濟(jì)生方》，主治風(fēng)邪上攻之鼻淵。本研究所選用方藥由二方相合加減化裁而來，黃芪益氣固表，白術(shù)培土生金，兼有燥濕之功。二藥同用則肺氣得固，宣降、通調(diào)水道功能自復(fù)，津液得以收斂。桂枝味辛、甘，性溫，與細(xì)辛同用，散寒解表通經(jīng)，開宣閉阻之通道；與生姜、甘草同用，辛甘化陽，扶助陽氣，開宣肺氣。荊芥味平性溫，桔梗味苦辛、性平，二藥與桂枝、細(xì)辛合用，疏散風(fēng)寒之功更甚。蒼耳子祛風(fēng)解表、散寒通竅，為鼻部用藥之要藥，與辛夷配伍，宣通鼻竅。白芷祛風(fēng)通竅，與蒼耳子、辛夷合用，增強(qiáng)散寒通竅之功。薄荷辛涼宣透、清利頭目，同時(shí)可防止全方過于溫燥。訶子味苦性平，酸澀斂肺，與諸辛散之品一收一散，在相表里的肺與大腸間發(fā)揮作用，助肺恢復(fù)正常宣降功能。炙甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮各自之長(zhǎng)又補(bǔ)其不足，共奏益氣溫肺、祛風(fēng)解表、散寒通竅之功。

研究表明，AR的發(fā)生主要由免疫細(xì)胞及其因子參與，通過調(diào)控程序性死亡配體-1（PD-L1）和其受體作用可影響輔助性T細(xì)胞17型/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Th17/Treg）的平衡，從而緩解AR的病理特征[10]。研究表明，黃芪甲苷可能通過PD-L1途徑治療AR[11]。桂枝揮發(fā)油通過抑制IgE誘發(fā)的肥大細(xì)胞脫顆粒而達(dá)到抗過敏的作用[12]。細(xì)辛揮發(fā)油通過調(diào)控環(huán)氧化酶（COX）-2、一氧化氮合酶（NOS）等靶點(diǎn)發(fā)揮抗AR的作用[13]。桔梗皂苷D通過抑制核因子-κB（NF-κB）和絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路的激活，抑制白細(xì)胞介素（IL）-13誘導(dǎo)的鼻上皮細(xì)胞炎癥因子表達(dá)而助于AR的治療[14]。蒼耳子配伍辛夷，為治療鼻疾之要藥，研究發(fā)現(xiàn)蒼耳子水提取物可通過調(diào)節(jié)IL-4、IgE、干擾素-γ（IFN-γ）水平，發(fā)揮其治療AR的作用[15]。辛夷在免疫調(diào)節(jié)方面發(fā)揮重要作用[16]，其成分辛夷脂素對(duì)過敏性毛細(xì)血管通透性有增強(qiáng)作用[17]。

本研究所納入的患兒病程較長(zhǎng)，符合AR反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的臨床特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療后鼻腔分泌物EOS計(jì)數(shù)、IgE水平及中醫(yī)癥狀積分均低于對(duì)照組，表明溫肺止流丹合蒼耳子散在調(diào)控患兒炎癥介質(zhì)及改善臨床癥狀方面療效確切，且優(yōu)于鼻用糖皮質(zhì)激素。隨訪6個(gè)月后，觀察組復(fù)發(fā)率低，安全性高，說明溫肺止流丹合蒼耳子散治療AR療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。