侯彬霞,王歡歡,張 與,焦會芳

據(jù)統(tǒng)計，我國每年先天性心臟病手術(shù)中，復(fù)雜先天性心臟病占比高20%左右[1]。手術(shù)是此類患兒的主要治療方式，機械通氣是患兒術(shù)后的重要治療手段，由于患兒年齡較小，加上手術(shù)、疾病對患兒的影響，導(dǎo)致復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒極易發(fā)生營養(yǎng)不良[2-4]，而較差的營養(yǎng)狀態(tài)將直接影響患兒康復(fù)和預(yù)后，需要及時進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。目前，我國對于復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒的營養(yǎng)支持研究尚處于探索階段，患兒術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動時機仍存在一定爭議[5]。傳統(tǒng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動時機約在術(shù)后48 h內(nèi)，祁海杰等[6]研究認(rèn)為患兒術(shù)后24 h左右若其血流動力學(xué)水平穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，則能夠開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。目前臨床多采用術(shù)后24 h腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式，且經(jīng)臨床實踐證實該方法安全可行[6]。加速康復(fù)外科則提倡術(shù)后6 h進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以達(dá)到早期改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)的目的[7-9]。因此，為明確此類患兒術(shù)后應(yīng)選擇何種安全、有效的營養(yǎng)支持時機，本研究擬選擇術(shù)后24 h和術(shù)后6 h開始啟動營養(yǎng)支持，對比兩種營養(yǎng)支持啟動時機對復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒營養(yǎng)狀況、胃腸激素分泌水平和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院109例復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒為研究對象，隨機分為對照組54例、觀察組55例。對照組：男28例，女26例；年齡1～6(3.75±1.24)歲。觀察組：男29例，女26例；年齡1～7(3.82±1.30)歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合復(fù)雜先天性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②均為首次住院；③均成功完成手術(shù)矯治；④患兒家屬同意參與研究并簽訂書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并影響營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)疾病者；②不適宜開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持者；③不具備隨訪條件者；④合并肝腎功能障礙者。

1.2 干預(yù)方法 兩組患兒于術(shù)后均常規(guī)留置胃腸管，密切監(jiān)測兩組患兒生命體征，持續(xù)行胃腸減壓，同時需認(rèn)真落實患兒的皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、心理干預(yù)等基礎(chǔ)措施。成立營養(yǎng)支持小組，小組成員由主治醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士組成，主治醫(yī)生和營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)支持方案的制訂和質(zhì)量控制，護(hù)士長負(fù)責(zé)對參與研究的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識、操作培訓(xùn)和考核，責(zé)任護(hù)士需要負(fù)責(zé)腸內(nèi)營養(yǎng)的實施和數(shù)據(jù)收集、登記，并及時完成方案實施情況和數(shù)據(jù)收集方面的信息反饋。

對照組于患兒術(shù)后24 h開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)初始速度為1 mL/(kg·h)，營養(yǎng)支持期間需密切觀察患兒狀態(tài)，若持續(xù)4 h后患兒未出現(xiàn)不耐受情況，則將輸注速度調(diào)整至2 mL/(kg·h)，再次觀察4 h后按照每4 h提升1 mL/(kg·h)調(diào)節(jié)輸注速度，最終增加至5 mL/(kg·h)，輸注總量需根據(jù)患兒體重并結(jié)合術(shù)后液體入量計算，腸內(nèi)營養(yǎng)需持續(xù)至患兒機械通氣撤離并能夠經(jīng)口喂養(yǎng)為止。觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法同對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)支持于患兒術(shù)后6 h開始。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 營養(yǎng)狀況 于術(shù)前1 d和術(shù)后7 d采集兩組患兒晨間空腹靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀檢測兩組患兒血紅蛋白(Hb)、血清前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。

1.3.2 胃腸激素分泌水平 記錄兩組患兒術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h和術(shù)后72 h胃動素和胃泌素分泌水平。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 記錄兩組患兒住院期間嘔吐、腹瀉、腹脹等喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀況比較 單位：g/L

表2 兩組患兒術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h胃腸激素分泌水平比較 單位：pg/mL

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機對復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒康復(fù)效果的影響 目前復(fù)雜先天性心臟病患兒能夠在較小的年齡段接受手術(shù)矯治，但對于其術(shù)后的營養(yǎng)支持難度將明顯增加。相關(guān)研究已證實，術(shù)后早期進(jìn)食能夠有效幫助患兒恢復(fù)胃腸功能并提高全身營養(yǎng)狀態(tài)[11-13]，因此如何實施科學(xué)合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持成為臨床關(guān)注重點，尤其是對腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機的選擇，我國部分學(xué)者持不同觀點[14-16]。目前臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動時機在術(shù)后24 h，雖有一定作用，但部分患兒營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)速度較慢，難以完全達(dá)到預(yù)期水平。而術(shù)后6 h給予其腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠盡早使患兒機體開始吸收營養(yǎng)物質(zhì)，或許能夠進(jìn)一步加快其營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)速度，改善患兒預(yù)后。

3.2 術(shù)后6 h開始營養(yǎng)支持對復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒營養(yǎng)狀態(tài)的影響 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患兒Hb、PA、ALB、TRF水平均高于對照組，提示術(shù)后6 h開始營養(yǎng)支持能夠有效改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)，提高康復(fù)速度，效果優(yōu)于術(shù)后24 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。分析原因，術(shù)后6 h開始營養(yǎng)支持相較于術(shù)后24 h啟動腸內(nèi)營養(yǎng)大幅縮短了患兒術(shù)后空腹時間，最大限度降低了空腹刺激所帶來的應(yīng)激反應(yīng)[17]，且能使患兒機體更早開始適應(yīng)、吸收和利用所攝入的能量，使這一過程盡早進(jìn)入生理狀態(tài)，從而幫助患兒快速恢復(fù)各項營養(yǎng)指標(biāo)[18]。

3.3 術(shù)后6 h開始營養(yǎng)支持對于復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒胃腸激素分泌水平的影響 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h和48 h觀察組患兒胃動素、胃泌素水平均高于對照組，提示術(shù)后6 h開始營養(yǎng)支持能夠有效提高患兒胃腸激素水平；術(shù)后72 h兩組患兒胃動素、胃泌素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明無論是術(shù)后6 h或術(shù)后24 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在術(shù)后72 h患兒胃腸激素水平均會恢復(fù)至術(shù)前水平，這也說明術(shù)后6 h開始營養(yǎng)支持能夠使患兒胃腸激素水平提高時間維持更久，有利于患兒胃腸功能的恢復(fù)，研究結(jié)果符合預(yù)期，且與胡淑霞等[19]研究結(jié)果一致。分析原因，術(shù)后6 h開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠大幅縮短患兒術(shù)后腸麻痹時間，從而為患兒機體創(chuàng)造胃腸激素分泌的良好條件[20]，同時早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠有效保護(hù)患兒腸黏膜屏障功能，避免患兒腸道微生態(tài)系統(tǒng)紊亂，因此能夠更好調(diào)節(jié)患兒腸道功能，進(jìn)而促進(jìn)全身營養(yǎng)狀態(tài)的改善，提高康復(fù)效果[21]。

3.4 術(shù)后6 h開始營養(yǎng)支持對于復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒并發(fā)癥的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒腹脹、腹瀉、嘔吐等喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)后6 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持不會加重患兒喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。分析原因：術(shù)后6 h開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能促進(jìn)患兒胃腸激素分泌，發(fā)揮胃腸道保護(hù)作用，降低胃腸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒，于術(shù)后6 h開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果明顯，能夠提高胃腸激素水平，改善營養(yǎng)狀況，加速患兒康復(fù)速度，安全性高。開展復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動時機的研究，對探索最佳的營養(yǎng)支持時間、加快臨床中患兒恢復(fù)速度具有重要意義，為今后臨床中復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒的護(hù)理工作提供了理論依據(jù)。但本研究樣本量選取較少，且研究人群均為兒童，結(jié)果存在局限性，將于今后進(jìn)行更大規(guī)模的研究進(jìn)行驗證。