王 然，蔡 盈，羅 雙

注意力缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)是一種普遍的神經(jīng)發(fā)育障礙，其特征是與年齡不相稱的注意力不集中、沖動(dòng)控制力差和過度活動(dòng)[1-2]，占全世界學(xué)齡兒童的2.2%～7.2%[3]。其中男性患病率(8.9%)遠(yuǎn)高于女性(4.0%)[4]。盡管多動(dòng)癥通?？梢栽趦和诒辉\斷出來，但高達(dá)70%的多動(dòng)癥兒童癥狀可能維持在整個(gè)青春期，并持續(xù)到成年[5]，這將對他們的日常生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。ADHD患兒僅面臨著以多動(dòng)癥為核心的主要癥狀，同時(shí)還伴有社交能力不足、睡眠問題、學(xué)習(xí)成績不佳、運(yùn)動(dòng)能力差、執(zhí)行功能障礙等[6-7]。這些負(fù)面結(jié)果意味著兒童生活質(zhì)量各方面的實(shí)質(zhì)性缺陷，直接損害了ADHD兒童的身體和社會(huì)心理健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，普通人群中有2%～6%的兒童存在發(fā)育協(xié)調(diào)障礙，而多動(dòng)癥患兒達(dá)到50%[8]。證據(jù)表明，與健康人相比，發(fā)育協(xié)調(diào)障礙兒童的總體健康和生活質(zhì)量較低[9]。生活質(zhì)量被定義為個(gè)人在其生活的文化和價(jià)值體系背景下對其生活地位的感知，以及對其目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)注的感知[10]。具體來說，生活質(zhì)量反映了個(gè)體對生活狀況、身體、心理和社會(huì)功能影響的主觀感受，已成為兒童和青少年健康研究中結(jié)果測量的一個(gè)主要焦點(diǎn)。最新研究顯示，與正常發(fā)育的同齡人相比，患有ADHD的兒童報(bào)告的身體功能、社會(huì)心理健康和生活質(zhì)量水平較低[11]。但目前國內(nèi)針對ADHD兒童生活質(zhì)量的相關(guān)因素的研究尚較少。因此，分析ADHD兒童生活質(zhì)量各領(lǐng)域的前因后果和潛在的中介或調(diào)節(jié)因素應(yīng)成為當(dāng)前教育工作者和醫(yī)護(hù)人員的重點(diǎn)研究內(nèi)容。研究表明，體力活動(dòng)與青少年身體、心理健康和生活質(zhì)量呈正相關(guān)[12]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)《身體活動(dòng)和久坐行為指南》建議，殘疾兒童和青少年每天應(yīng)進(jìn)行至少60 min的中-強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，尤其是患有ADHD的兒童和青少年[13]，但是ADHD兒童遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到最低推薦標(biāo)準(zhǔn)[14]。研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)量越大的多動(dòng)癥兒童生活質(zhì)量高于那些運(yùn)動(dòng)量較少和久坐的兒童，增加中-強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間是改善ADHD兒童生活質(zhì)量的一個(gè)潛在的先決因素[15]。鑒于此，本研究提出假設(shè)H1：ADHD兒童體力活動(dòng)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。運(yùn)動(dòng)能力是指執(zhí)行基本運(yùn)動(dòng)技能的運(yùn)動(dòng)熟練程度，包括運(yùn)動(dòng)和物體控制技能[16]?；具\(yùn)動(dòng)技能對于兒童進(jìn)行日?；顒?dòng)是不可或缺的，是從童年發(fā)展到成年的高級(jí)終身運(yùn)動(dòng)和特定環(huán)境運(yùn)動(dòng)技能的重要基石[17]。然而，30%～40%的神經(jīng)發(fā)育障礙兒童存在運(yùn)動(dòng)障礙，患有多動(dòng)癥的兒童往往具有特定精細(xì)和粗大運(yùn)動(dòng)困難[18-19]。研究表明，正常兒童運(yùn)動(dòng)能力和體力活動(dòng)存在密切關(guān)系[20]。鑒于此，本研究提出假設(shè)H2：ADHD兒童體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)能力呈正相關(guān)。運(yùn)動(dòng)能力水平低與兒童的社會(huì)心理健康受損有關(guān)[21]。根據(jù)Blair等[22]提出的概念模型，個(gè)體與健康有關(guān)的行為(如公共活動(dòng)、飲食和飲酒)是影響體內(nèi)成分和身體狀況(如肌肉、心肺、運(yùn)動(dòng)和代謝成分)的重要因素，最終影響其生活質(zhì)量。因此，體力活動(dòng)和生活質(zhì)量間的間接聯(lián)系可以通過體能的運(yùn)動(dòng)成分調(diào)解來實(shí)現(xiàn)。鑒于此，本研究提出假設(shè)H3：運(yùn)動(dòng)能力在ADHD兒童體力活動(dòng)和生活質(zhì)量間存在中介效應(yīng)。故本研究旨在深入探討體力活動(dòng)對ADHD兒童生活質(zhì)量的影響機(jī)制和路徑，以期為提高該人群生活質(zhì)量的干預(yù)方案提供一定參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年3月—2022年2月，采用便利抽樣的方法選取于我院接受治療的150例ADHD兒童為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國DSM-IV兒童ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；同意參加此研究。排除精神病性障礙、精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、情緒障礙、品行障礙、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。本研究共發(fā)放問卷160份，回收有效問卷150份，有效回收率為93.75%。其中男103例，女47例；年齡7～10(8.96±1.75)歲。

1.2 研究工具

1.2.1 大肌肉動(dòng)作發(fā)展測驗(yàn)(Test of Gross Motor Development,TGMD-3) TGMD-3用來評(píng)估ADHD兒童運(yùn)動(dòng)能力。TGMD-3由刁玉翠等[23]漢化檢驗(yàn)而成，量表包括移動(dòng)技能(跑步、馬步跑、單腳跳、跑跳步、立定跳遠(yuǎn)、側(cè)滑步6個(gè))和操控技能(雙手擊固定球、正手擊拋落球、運(yùn)球、雙手接球、原地踢球、上手投球、下手拋球7個(gè))兩部分，共13個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作有3～5條不等的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。正式測試時(shí)，每位兒童施測2次，每符合1條標(biāo)準(zhǔn)1次得1分，不符合者得0分。移動(dòng)技能和操控技能滿分分別為46分和54分，總分為100分?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.81。

1.2.2 中文版體力活動(dòng)問卷(PAQA) PAQA由北京大學(xué)體育系李新等[24]翻譯修訂，該問卷包括9個(gè)條目，每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1～5分，問卷總分為前8個(gè)條目的平均分，得分越高表示個(gè)體體力活動(dòng)水平越高。問卷內(nèi)部一致性信度為0.85，重測信度為0.82。

1.2.3 兒童生存質(zhì)量普適性核心量表(PedsQL 4.0) PedsQL 4.0由陳裕明等[25]漢化編制，包括生理、情感、社會(huì)、學(xué)校4個(gè)方面，共23個(gè)條目。每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)0～4分，并線性轉(zhuǎn)換為0～100分的量表，本研究各維度得分、量表總分均為線性轉(zhuǎn)換得分的均分，得分越高表示個(gè)體生存質(zhì)量水平越高。該量表自評(píng)版 Cronbach′s α系數(shù)0.74～0.82，家長報(bào)告版Cronbach′s α系數(shù)0.81～0.90。

1.3 質(zhì)量控制 研究對象均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師依據(jù)美國DSM-IV兒童注意缺陷多動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)納入。由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員向兒童及家長解釋本研究目的，獲得同意并簽訂知情同意書后，由調(diào)查員向其發(fā)放問卷并當(dāng)場核對問卷有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行各變量間相關(guān)性分析；應(yīng)用AMOS 24.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，通過Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn) 采用因子分析對研究中所用到的所有問卷和量表進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：第一公因子的方差解釋百分比為26.31%，低于40%的臨界值，表明共同偏差對本研究結(jié)果影響不大。

2.2 ADHD兒童運(yùn)動(dòng)能力、體力活動(dòng)和生活質(zhì)量間的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，ADHD兒童運(yùn)動(dòng)能力、體力活動(dòng)與生活質(zhì)量總分和各維度得分均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 ADHD兒童運(yùn)動(dòng)能力、體力活動(dòng)和生活質(zhì)量的描述性統(tǒng)計(jì)和相關(guān)性分析(n=150)

2.3 運(yùn)動(dòng)能力在ADHD兒童體力活動(dòng)和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 本研究根據(jù)AMOS中介效應(yīng)原理，以運(yùn)動(dòng)能力得分預(yù)測顯變量運(yùn)動(dòng)能力，以體力活動(dòng)得分為中介效應(yīng)預(yù)測顯變量體力活動(dòng)，以生活質(zhì)量為顯變量預(yù)測隱變量生活質(zhì)量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型并檢驗(yàn)。初始模型結(jié)果見表2，為提高模型擬合指數(shù)根據(jù)修正指數(shù)MI對結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行修正，修正后模型見圖1。路徑分析顯示：①體力活動(dòng)能直接正向預(yù)測生活質(zhì)量(β=0.538，P<0.05)；②體力活動(dòng)能夠直接正向預(yù)測運(yùn)動(dòng)能力(β=0.448，P<0.05)；③運(yùn)動(dòng)能力能夠正向預(yù)測生活質(zhì)量(β=0.624，P<0.05)；④體力活動(dòng)通過運(yùn)動(dòng)能力的中介效應(yīng)對生活質(zhì)量具有正向預(yù)測作用(β=0.538×0.624≈0.335，P<0.05)，見表3。

圖1 運(yùn)動(dòng)能力在ADHD兒童體力活動(dòng)和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)模型(① P<0.05)

表2 運(yùn)動(dòng)能力在ADHD兒童體力活動(dòng)和生活質(zhì)量間的中介模型擬合指數(shù)

表3 運(yùn)動(dòng)能力在ADHD兒童體力活動(dòng)和生活質(zhì)量間的中介模型

3 討論

3.1 ADHD兒童運(yùn)動(dòng)能力、體力活動(dòng)和生活質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，ADHD兒童體力活動(dòng)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系，假設(shè)H1得到支持。以往研究表明，中小學(xué)生體力活動(dòng)與生活質(zhì)量呈密切相關(guān)，體力活動(dòng)越多其生活質(zhì)量水平越高[26]，與本研究結(jié)果一致。國外一項(xiàng)研究也表明，增加兒童體力活動(dòng)可以促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高和改善[27]。分析原因可能是：較高水平的體力活動(dòng)可以促進(jìn)小腦的激活，每天規(guī)律且持續(xù)的鍛煉和活動(dòng)可幫助ADHD兒童減少久坐等不健康行為，滿足了兒童茁壯成長的身體條件，促進(jìn)其健康成長；同時(shí)，體力活動(dòng)提高了ADHD兒童的社交能力，促進(jìn)兒童的身心愉悅和社會(huì)支持，有利于兒童生活質(zhì)量的改善。有研究表明，兒童每天參加體力活動(dòng)的時(shí)間由60 min增加至120 min時(shí)，會(huì)實(shí)現(xiàn)兒童生活質(zhì)量有臨床意義的變化，其中活動(dòng)類型的選擇和連貫性具有同等重要的作用。

本研究結(jié)果顯示ADHD兒童體力活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)能力呈正相關(guān)關(guān)系，假設(shè)H2得到支持，與以往研究結(jié)果一致[28]。分析原因可能是：ADHD兒童受疾病影響，運(yùn)動(dòng)能力和技能水平較正常兒童低，增加體力活動(dòng)時(shí)間和次數(shù)時(shí)可增加兒童對運(yùn)動(dòng)的熟練度從而促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)技能水平；進(jìn)行體力活動(dòng)和訓(xùn)練作為健康行為之一，可增加兒童對運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練的信心，促進(jìn)其對運(yùn)動(dòng)和體育的積極性和熱愛，在家長或?qū)I(yè)保健人員指導(dǎo)下進(jìn)行體力運(yùn)動(dòng)可提高ADHD兒童運(yùn)動(dòng)能力水平和持久度，從而改善其運(yùn)動(dòng)技能。研究表明，性別、年齡、文化背景等是影響青少年進(jìn)行體力活動(dòng)和類型選擇的主要影響因素，也是造成運(yùn)動(dòng)能力差異的重要條件[29]。因此，啟發(fā)醫(yī)療保健人員在對ADHD兒童進(jìn)行體力活動(dòng)干預(yù)時(shí)應(yīng)結(jié)合性別差異、年齡差異等為其制訂適宜的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，促進(jìn)兒童自身積極性，不僅應(yīng)做到增加量變更應(yīng)該重視質(zhì)變，提高兒童運(yùn)動(dòng)能力和技能，促進(jìn)其健康水平。

3.2 運(yùn)動(dòng)能力在ADHD兒童體力活動(dòng)和生活質(zhì)量間的中介作用 ADHD作為慢性病之一，需要長期治療和康復(fù)，這不僅影響患兒身體健康水平和生活質(zhì)量，還給正常家庭帶來了沉重生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[30]。ADHD兒童因疾病引發(fā)的學(xué)習(xí)困難、社交障礙和一系列心理問題等容易導(dǎo)致患兒自信心下降、拒絕正常社交、環(huán)境適應(yīng)能力下降等，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[31-32]。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)能力在ADHD兒童體力活動(dòng)和生活質(zhì)量間存在中介效應(yīng)，驗(yàn)證了假設(shè)H3。該結(jié)論表明，體力活動(dòng)可直接影響ADHD兒童生活質(zhì)量，也可通過運(yùn)動(dòng)能力的中介作用間接影響。ADHD兒童因小腦發(fā)育遲緩和異常導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力水平較低，運(yùn)動(dòng)技能較差的兒童在團(tuán)隊(duì)游戲或運(yùn)動(dòng)中可能因?yàn)閭€(gè)體技能落后而拒絕參加，從而導(dǎo)致其體力活動(dòng)時(shí)長、社會(huì)關(guān)系等受到阻礙，進(jìn)而影響其心理成長和生活質(zhì)量。研究表明，結(jié)構(gòu)化體育活動(dòng)計(jì)劃可改善多動(dòng)癥兒童行為和認(rèn)知能力，促進(jìn)身心健康水平[33]。啟發(fā)醫(yī)護(hù)人員通過制訂體育活動(dòng)干預(yù)方案提高患兒生活質(zhì)量時(shí)應(yīng)充分利用體力活動(dòng)和訓(xùn)練提高患兒運(yùn)動(dòng)能力和技能，增強(qiáng)患兒運(yùn)動(dòng)信心和積極性，促進(jìn)其同伴關(guān)系和心理健康發(fā)展，最終改善患兒身心健康和生活質(zhì)量。

本研究首次探討了ADHD兒童體力活動(dòng)對生活質(zhì)量的影響機(jī)制，證實(shí)了體力活動(dòng)不僅可直接預(yù)測生活質(zhì)量，還可通過運(yùn)動(dòng)能力的中介效應(yīng)間接預(yù)測ADHD兒童生活質(zhì)量。啟發(fā)未來研究在制訂干預(yù)方案時(shí)應(yīng)結(jié)合體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)能力，以此提高患兒生活質(zhì)量。本研究也具有一定局限性：①橫斷面調(diào)查研究無法得出因果關(guān)系，未來研究應(yīng)結(jié)合質(zhì)性、縱向等研究類型多角度、深層次分析變量間的相關(guān)性；②僅選取一家醫(yī)院為樣本量，結(jié)果缺乏代表性，未來可進(jìn)行多中心、大樣本研究驗(yàn)證結(jié)果。