史瑞霞 朱念華 華浩 耿俊

肛周膿腫是肛腸科常見(jiàn)病，是肛門(mén)直腸周?chē)浗M織或間隙發(fā)生感染所致。切開(kāi)引流是醫(yī)治肛周膿腫的標(biāo)準(zhǔn)方式。該術(shù)式雖能快速排出膿液，但無(wú)法及時(shí)有效地處理原發(fā)病灶和引流括約肌間隙感染物，術(shù)后容易復(fù)發(fā)和形成復(fù)雜肛瘺，而二次手術(shù)易引起肛門(mén)括約肌損傷[1]。近年來(lái)術(shù)后肛門(mén)功能的保護(hù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生和患者的重視。雙間隙掛線療法能夠有效地處理原發(fā)病灶和受累間隙，保護(hù)肛門(mén)括約肌，減少形成復(fù)雜肛瘺的概率，體現(xiàn)了“拔根塞源”與“護(hù)肛溫存”的思想[2]。中醫(yī)理論認(rèn)為，肛周膿腫屬于“肛癰”范疇，濕熱內(nèi)生、氣血瘀滯為其基本病機(jī)[3]。術(shù)后如果采用清熱解毒、消腫止痛的中藥熏洗坐浴，能夠有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少疼痛。筆者以64 例肛周膿腫患者為研究對(duì)象，采用雙間隙掛線引流聯(lián)合自擬清熱消腫止痛方熏洗坐浴治療，效果確切?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將64 例于2020 年1 月-2021 年6 月在無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院治療的肛周膿腫患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]中關(guān)于坐骨直腸窩膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合火毒熾盛型肛癰診斷[5]；首次住院治療；年齡18～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺肝腎功能、凝血功能障礙；糖尿病、血液病、自身免疫病等；妊娠期或哺乳期女性；精神異常不能配合治療；合并骨盆直腸間隙膿腫。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為標(biāo)準(zhǔn)組和掛線組，各32 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊弑救酥獣员卷?xiàng)研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法 標(biāo)準(zhǔn)組行標(biāo)準(zhǔn)切開(kāi)引流。具體如下：術(shù)前完善肛門(mén)指檢、肛門(mén)鏡檢查和肛周B 超檢查，確認(rèn)膿腫范圍大小。清潔灌腸，椎管內(nèi)麻醉，采用折刀位，在B 超定位指導(dǎo)下切開(kāi)皮膚及皮下組織，打開(kāi)膿腫受累間隙，排盡膿液，凡士林紗布條填充。掛線組行雙間隙掛線引流。具體如下：術(shù)前完善肛門(mén)指檢、肛門(mén)鏡檢查和盆腔MRI 檢查。清潔灌腸，椎管內(nèi)麻醉，采用折刀位，從肌間入路切開(kāi)皮膚及皮下組織，打開(kāi)原發(fā)灶，再用血管鉗或手指沿膿腫播散途徑探查，打開(kāi)最終受累間隙，兩間隙間穿入橡皮筋予虛掛引流。兩組術(shù)后均采用清熱消腫止痛方熏洗坐浴，每日便后熏洗坐浴1 次，組方：玄明粉、蒲公英、槐花、馬齒莧各30 g，地榆、白芷各20 g，五倍子、地丁草各15 g，桃仁12 g、延胡索10 g。每日坐浴之后創(chuàng)面換藥，直至愈合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：癥狀體征消失，創(chuàng)面愈合；有效：創(chuàng)面縮小，仍有流膿流水等癥狀或無(wú)明顯癥狀，查體或輔助檢查提示形成括約肌間肛瘺；無(wú)效：創(chuàng)面縮小，仍有流膿流水等癥狀，查體或輔助檢查提示形成經(jīng)括約肌肛瘺或括約肌上肛瘺?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 感染控制和創(chuàng)面愈合時(shí)間 記錄患者感染控制時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間。創(chuàng)面紅腫，有膿性滲出，跳痛感強(qiáng)烈，則考慮創(chuàng)面感染。

1.3.3 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）用VAS 評(píng)價(jià)術(shù)前和術(shù)后1、3、7、14 d 的疼痛程度，0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[6]。

1.3.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥 術(shù)后，記錄切口感染、出血、水腫和肛門(mén)失禁的發(fā)生情況。

1.3.5 成瘺率和肛瘺類(lèi)型 術(shù)后，記錄括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺和括約肌上肛瘺的發(fā)生情況，計(jì)算成瘺率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率計(jì)算。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 標(biāo)準(zhǔn)組男19 例，女13 例；年 齡18～65 歲，平 均（40.34±7.51）歲；病 程2～12 d，平均（4.49±1.56）d。掛線組男21 例，女11 例；年齡20～65 歲，平均（41.61±8.02）歲；病程3～11 d，平均（4.96±1.47）d。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效對(duì)比 掛線組臨床總有效率高于標(biāo)準(zhǔn)組（χ2=17.067，P=0.000），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組感染控制時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比 與標(biāo)準(zhǔn)組比較，掛線組感染控制時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯更短（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組感染控制時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比[d，（）]

表2 兩組感染控制時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比[d，（）]

2.4 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比 術(shù)前、術(shù)后1 d，兩組VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、7、14 d，兩組VAS 評(píng)分均較術(shù)后1 d 時(shí)降低，且掛線組的評(píng)分均低于同期標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分對(duì)比[分，（）]

表3 兩組VAS評(píng)分對(duì)比[分，（）]

*與術(shù)后1 d 相比，P＜0.05。

2.5 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥對(duì)比 掛線組并發(fā)癥發(fā)生率（9.38%）低于標(biāo)準(zhǔn)組（31.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.730，P=0.030），見(jiàn)表4。

表4 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

2.6 兩組術(shù)后成瘺率和肛瘺類(lèi)型對(duì)比 兩組術(shù)后成瘺率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.164，P=0.281）。兩組括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.062、14.414，P＜0.05）；兩組括約肌上肛瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.35，P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后成瘺率和肛瘺類(lèi)型對(duì)比[例（%）]

3 討論

切開(kāi)引流是先行切開(kāi)膿腫進(jìn)行引流，等炎癥消退、膿腔縮小、瘺管形成之后，再切開(kāi)或切除瘺管。此種方法需要二次手術(shù)，療程較長(zhǎng)，不僅增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用和痛苦，而且容易導(dǎo)致肛門(mén)功能受損，甚至出現(xiàn)肛門(mén)失禁等[7-8]。當(dāng)膿腫處于急性炎癥期時(shí)，肛周的周?chē)M織尚未粘連、固定，如果一味追求根治，切除組織過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致括約肌回縮，肛門(mén)形態(tài)和功能受損，甚至肛門(mén)移位[9-11]。故應(yīng)遵循引流為主的治療原則，避免切除過(guò)多，最大限度保留肛門(mén)直腸周?chē)慕M織。本研究中，32 例患者采用標(biāo)準(zhǔn)切開(kāi)引流治療，有效率僅為12.50%，術(shù)后成瘺率高達(dá)90.63%，且大多為復(fù)雜型的經(jīng)括約肌肛瘺（81.25%），無(wú)疑增加了二次手術(shù)的難度。

越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始重視對(duì)原發(fā)灶的處理，如Malakorn 等[12]的肛提肌上間隙經(jīng)肌間引流手術(shù)和邵萬(wàn)金[13]的TROPIS 手術(shù)都體現(xiàn)了這種思想。近年來(lái)盆腔核磁共振逐漸應(yīng)用于肛周膿腫手術(shù)中，有助于明確膿腫的原發(fā)灶、受累間隙和播散途徑，為膿腫手術(shù)精細(xì)操作提供了基礎(chǔ)，此項(xiàng)技術(shù)Zhang 等[14]領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)已成熟開(kāi)展多例。掛線可在不同間隙間引流，對(duì)于大腔隙感染灶，可作多個(gè)切口行多掛線引流，從而有效地促進(jìn)創(chuàng)面愈合[15]。橡皮筋、引流膠管等都可以成為掛線引流的材料，通過(guò)簡(jiǎn)單沖洗就可以清理分泌物，減輕患者換藥痛苦[16]。中醫(yī)理論認(rèn)為肛周膿腫多因過(guò)食辛辣厚味等，引起濕熱內(nèi)生，熱毒聚結(jié)，然后下注肛門(mén)，導(dǎo)致瘀血凝滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，最終蒸釀成膿[17]。術(shù)后多膿出不暢、余毒留戀，不利于創(chuàng)面愈合。中藥熏洗坐浴是中醫(yī)外治的特色療法，筆者采用自擬清熱消腫止痛方熏洗坐浴。方中白芷軟堅(jiān)潰膿，消腫排癰；蒲公英、地丁草和槐花清熱解毒；馬齒莧清熱利濕，解毒消腫；五倍子解毒消腫，祛濕斂瘡；地榆涼血止血，解毒斂瘡；玄明粉潤(rùn)燥軟堅(jiān)，瀉下攻積，清熱消腫；延胡索和桃仁行氣活血，散瘀止痛[18]。諸藥合用，共湊清熱解毒、消腫止痛、祛腐生肌之效。

本文結(jié)果顯示，掛線組總有效率遠(yuǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)組，感染控制時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均較標(biāo)準(zhǔn)組短（P＜0.05）；術(shù)后3、7、14 d，掛線組VAS 評(píng)分均低于標(biāo)準(zhǔn)組（P＜0.05）。說(shuō)明雙間隙掛線引流聯(lián)合自擬清熱消腫止痛方熏洗坐浴在提高治療效果，減輕術(shù)后疼痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)果還顯示，兩組成瘺率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），標(biāo)準(zhǔn)組主要為經(jīng)括約肌肛瘺，而掛線組主要為括約肌間肛瘺。究其原因，雙間隙掛線引流前盆腔MRI 檢查使術(shù)中能夠有效處理原發(fā)病灶和受累間隙，再聯(lián)合自擬清熱消腫止痛方熏洗坐浴，從而有效保護(hù)肛門(mén)括約肌，減少?gòu)?fù)雜肛瘺形成[19-20]。

綜上所述，雙間隙掛線引流聯(lián)合自擬清熱消腫止痛方熏洗坐浴，能夠減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。盡管其總有效率并不太高，但仍不能否定它的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樵摲椒ù蟠蟊苊饬诵g(shù)后經(jīng)括約肌肛瘺等復(fù)雜肛瘺的形成，這對(duì)保護(hù)肛門(mén)外括約肌功能是至關(guān)重要的。