張艷麗

消化道出血是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，常由十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變所致，若不給予及時(shí)治療，大量出血將導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂及器官功能障礙，嚴(yán)重者可休克甚至死亡[1-2]。消化道出血患者機(jī)體循環(huán)血容量減少，腎小球?yàn)V過率下降，尿酸排出減少而多并發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。目前臨床對(duì)于消化道出血合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常采用藥物治療。塞來昔布是一種COX-2 抑制劑，選擇性及特異性均較高，其抗炎鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異。但臨床實(shí)踐顯示，其單一使用療效不盡人意。泮托拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，廣泛應(yīng)用于胃酸相關(guān)疾病的治療[3]。本研究使用平行對(duì)照法，探討泮托拉唑聯(lián)合塞來昔布治療消化道出血合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果及對(duì)尿酸代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2020 年12 月廈門市第三醫(yī)院收治的150 例消化道出血合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合消化道出血及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非急性期發(fā)作；（3）研究開始前1 周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎功能嚴(yán)重異常；（2）存在高嘌呤高蛋白飲食、飲酒或感染等痛風(fēng)急性發(fā)作誘因；（3）繼發(fā)于骨髓及淋巴系統(tǒng)增生性疾病、惡性腫瘤放化療后、噻嗪類利尿劑等原因所致的繼發(fā)性痛風(fēng)；（4）精神意識(shí)障礙；（5）妊娠期、哺乳期婦女。使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)1 組及試驗(yàn)2 組，各75 例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過此研究?；颊吆炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 兩組患者均接受奧美拉唑鈉治療。注射用奧美拉唑鈉（生產(chǎn)廠家：江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20059053，規(guī)格：40 mg）40 mg 溶于100 mL 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1 次/d。

試驗(yàn)1 組接受塞來昔布治療。塞來昔布膠囊（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格：0.2 g）口服，1 200 mg/次，1 次/d。

試驗(yàn)2 組接受泮托拉唑聯(lián)合塞來昔布治療。塞來昔布的用藥方法與試驗(yàn)1 組相同。注射用泮托拉唑鈉（生產(chǎn)廠家：成都天臺(tái)山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20066227，規(guī)格：42.3 mg）42.3 mg 加入0.9%氯化鈉注射液20 mL 靜脈注射，于20 min 內(nèi)推完，2 次/d。

兩組均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 止血時(shí)間、住院時(shí)間 記錄兩組止血時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 尿酸代謝指標(biāo) 于治療前及治療4 周后，采集兩組空腹靜脈血5 mL，使用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者的尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血尿酸（SUA）及尿pH 值。

1.3.3 血清相關(guān)因子指標(biāo) 于治療前及治療4 周后，采集兩組空腹靜脈血5 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者的髓過氧化物酶（MPO）、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）、可溶性細(xì)胞間黏附分子1（sICAM-1）及白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察兩組患者頭痛、口干、嘔吐三項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生情況，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)1 組中男43 例，女32 例，年齡25～73 歲，平均（46.58±3.28）歲。出血原因：胃潰瘍34 例，十二指腸球部潰瘍21 例，胃腸吻合口潰瘍15 例，食管靜脈曲張5 例。試驗(yàn)2 組中男44 例，女31 例，年齡24～75 歲，平均（46.29±3.21）歲。出血原因：胃潰瘍33 例，十二指腸球部潰瘍22 例，胃腸吻合口潰瘍15 例，食管靜脈曲張5 例。兩組的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組止血時(shí)間、住院時(shí)間比較 試驗(yàn)2 組的止血時(shí)間早于試驗(yàn)1 組，住院時(shí)間短于試驗(yàn)1 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組止血時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（）

*與同組治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組尿酸代謝指標(biāo)比較 治療前，兩組的BUN、Scr、SUA 及尿pH 值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)1 組的各項(xiàng)指標(biāo)水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)2 組的各項(xiàng)指標(biāo)水平均高于治療前，且均高于試驗(yàn)1 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組尿酸代謝指標(biāo)結(jié)果對(duì)比（）

表2 兩組尿酸代謝指標(biāo)結(jié)果對(duì)比（）

表2 （續(xù)）

2.4 兩組血清相關(guān)因子比較 治療前，兩組的MPO、TNF-α、sICAM-1 及IL-1β 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，兩組的四項(xiàng)指標(biāo)水平均降低，且試驗(yàn)2 組均低于試驗(yàn)1 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清相關(guān)因子結(jié)果對(duì)比（）

表3 兩組血清相關(guān)因子結(jié)果對(duì)比（）

表3 （續(xù)）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 試驗(yàn)2 組的不良反應(yīng)發(fā)生率（2.67%）低于試驗(yàn)1 組（12.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.807，P=0.028），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

消化道出血患者因出血、禁食、失液和補(bǔ)液不足致使腎小球?yàn)V過性下降，近曲小管對(duì)尿酸的重吸收增加，尿酸排泄減少，導(dǎo)致血尿酸水平升高[4-6]。而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作與高尿酸血癥密切相關(guān)，當(dāng)患者體內(nèi)尿酸濃度過高時(shí)，可沉積于體內(nèi)形成結(jié)晶，從而引起病理生理改變，誘發(fā)關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱等癥狀[7-8]。塞來昔布是一種非甾體抗炎藥，可顯著抑制機(jī)體內(nèi)的環(huán)氧化酶，阻止炎性前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，減少前列腺素的合成，具有優(yōu)良的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的效果[9-10]。泮托拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，在胃壁細(xì)胞的酸性環(huán)境下，吡啶環(huán)4 位上去甲基并與磺酸鹽結(jié)合，轉(zhuǎn)化為環(huán)狀次磺酰胺，再特異性地與質(zhì)子泵上的巰基結(jié)合，發(fā)揮抑酸作用，且泮托拉唑具有更高的選擇性及穩(wěn)定度，生物利用度較高，對(duì)于消化性胃潰瘍等具有顯著的治療效果[11-12]。本研究結(jié)果顯示，接受泮托拉唑聯(lián)合塞來昔布治療的患者止血時(shí)間較早，住院時(shí)間較短，不良反應(yīng)發(fā)生率低，優(yōu)于單獨(dú)接受塞來昔布治療的患者，可見兩種藥物聯(lián)合使用可以顯著緩解消化道出血合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀，效果顯著。

消化道出血合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎合并出現(xiàn)可致患者機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。MPO 是一種血紅素蛋白酶，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，其活性顯著升高[13-15]。TNF-α 可促進(jìn)炎性細(xì)胞聚集和活化，可進(jìn)一步刺激單核巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，加速病情的發(fā)展。IL-1β 為單核細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子，可發(fā)揮瀑布效應(yīng)，誘發(fā)炎性反應(yīng)。sICAM-1 在細(xì)胞黏附、炎癥等過程中具有細(xì)胞毒作用[16-17]。本研究結(jié)果顯示，接受泮托拉唑聯(lián)合塞來昔布治療的患者M(jìn)PO、TNF-α、sICAM-1 及IL-1β 水平均較低，且均低于單獨(dú)接受塞來昔布治療的患者，提示兩種藥物聯(lián)合使用可以顯著降低消化道出血合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的炎性反應(yīng)。

泮托拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，其進(jìn)入人體后，可與遠(yuǎn)端腎小管閏細(xì)胞內(nèi)H+-K+-ATP 酶結(jié)合，并產(chǎn)生顯著的抑制作用，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管泌H+功能障礙，引起腎小管酸堿平衡紊亂，阻礙尿酸的排泄，加重痛風(fēng)發(fā)作[18]。BUN 是一種含氮化合物，需經(jīng)腎小球?yàn)V過排出體外，當(dāng)腎功能不全時(shí)其水平可升高；Scr 是肌肉在體內(nèi)代謝產(chǎn)物，也由腎小球?yàn)V過排出，且不被腎小管吸收，每日內(nèi)源性肌酐量較為恒定，可反映腎小球?yàn)V過功能[19-20]。本研究結(jié)果顯示，接受泮托拉唑聯(lián)合塞來昔布治療的患者尿酸代謝指標(biāo)高于單獨(dú)接受塞來昔布治療的患者，提示在塞來昔布基礎(chǔ)上加用泮托拉唑治療消化道出血合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果顯著，但可導(dǎo)致尿酸升高，引起腎小球?yàn)V過功能障礙，造成腎功能損傷，可導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作或復(fù)發(fā)。因此，臨床治療消化道出血合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，對(duì)于泮托拉唑的使用應(yīng)予以慎重考量，同時(shí)尋找替代性藥物具有重要意義。

綜上所述，泮托拉唑聯(lián)合塞來昔布治療消化道出血合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果顯著，可快速止血，不良反應(yīng)較少，安全性較高。但可影響尿酸代謝，導(dǎo)致尿酸水平升高，增加痛風(fēng)復(fù)發(fā)及急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。