伍亮 孫麗麗 谷城

隨著人們戶外運(yùn)動和日常藝術(shù)活動增多，急性閉合性跟腱斷裂發(fā)病率也逐漸上升，臨床表現(xiàn)主要為患者伴有運(yùn)動障礙和間歇性跛行，跟腱斷裂處呈凹陷狀，大面積瘀紫，按壓小腿肌肉會產(chǎn)生劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活[1]。與傳統(tǒng)保守治療比較，手術(shù)治療可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，但對縫合方式具有較高要求，如縫合需足夠抗張力，避免斷裂間隙發(fā)生。不同縫合方法各具特點(diǎn)，且對臨床癥狀改善和預(yù)后有較大影響，但目前并無最理想的縫合方法[2]。改良Kessler 法是臨床上常見跟腱斷裂手術(shù)方法之一，具有很強(qiáng)防滑能力，可以減少間隙形成，但是由于縫合時距離跟腱端較短，易造成斷端撕裂，甚至再次斷裂[3]。Krackow 縫合法是在距離跟腱斷裂處近遠(yuǎn)端健康組織上打結(jié)，對于跟腱斷裂處縫合減少，具有良好抗拉能力[4]。本研究對比了Krackow縫合法和改良Kessler 法對急性閉合性跟腱斷裂的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院2016 年1 月-2021 年12 月收治的98 例急性閉合性跟腱斷裂患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為急性閉合性跟腱斷裂[5]；②受傷時間短于2 周；③18 歲以上，完全配合檢查與評估。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾??；②同側(cè)肢體骨折或其他損傷。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組（n=46）和對照組（n=52）。該研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法（1）兩組均進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。對患者進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室、心電圖和X 射線檢查，并對患肢進(jìn)行消腫止痛?；颊呤中g(shù)前禁止飲食飲水，手術(shù)區(qū)備皮準(zhǔn)備，抗生素皮膚試驗(yàn)，術(shù)前30 min 靜脈滴注抗生素。所有患者均接受硬膜外麻醉，手術(shù)體位采取俯臥位。（2）觀察組：Krackow 縫合法。以跟腱凹陷處為中心，于跟腱偏向內(nèi)側(cè)做一長約6 cm 切口，切開皮膚，將跟腱斷端暴露，在距離斷端5 cm 處進(jìn)針，采用Krackow 縫合技術(shù)選擇0 號不可吸收線連續(xù)縫合，作Krackow 套結(jié)，使用3-0 號可吸收線縫合腱膜邊緣，用2-0 號可吸收線縫合深筋膜，用0號線縫合皮膚，并放置引流管。（3）對照組：改良Kessler 縫合法。以跟腱凹陷處為中心，做一約8 cm切口，切開皮膚、皮下和跟腱外膜，將跟腱兩個斷裂端暴露，將斷裂端修整，選擇0 號不可吸收線縫合跟腱兩端，在離斷端0.5～1 cm 處水平插入針，然后在距出針點(diǎn)2 mm 處斜穿入肌腱，肌腱斷面穿透，然后再經(jīng)另一端肌腱斷面穿入，繼續(xù)平行于肌腱，然后從斷端1 cm 處穿出，繼續(xù)在離斷端1～2 cm 處水平插入針，以同樣的方式縫合另一側(cè)，最后在最初插入針點(diǎn)打結(jié)，用3-0 號可吸收線縫合腱膜邊緣，用2-0 號可吸收線縫合深筋膜，用0 號線縫合皮膚，并放置引流管。（4）兩組均接受常規(guī)傷口護(hù)理、換藥和超膝石膏固定，抗生素處理及創(chuàng)口醫(yī)療，術(shù)后第1 天進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練，2 周后拆線，3 周后更換短腿石膏，第6 周取下石膏。對所有患者定期隨訪了6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）記錄兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間。（2）記錄術(shù)后并發(fā)癥，主要包括術(shù)后粘連、切口感染、切口愈合不良、跟腱再斷裂。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)前與術(shù)后3 d 抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，采用熒光流式細(xì)胞計數(shù)法檢測白細(xì)胞（white blood cell，WBC），采取微粒子酶聯(lián)免疫分析法檢測血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）及電化學(xué)發(fā)光法檢測C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）。（4）康復(fù)效果：在術(shù)后3 個月采用Amer-Lindholm療效評定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：患者無不適，行走正常，提踵有力；小腿周徑減少＜1.0 cm，踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈角度減少＜5°。良：患者輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍有乏力，小腿肌力較健側(cè)減弱；小腿周徑減少≤3.0 cm，踝關(guān)節(jié)背伸減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°。差：小腿肌力較健側(cè)明顯減弱，提踵困難；小腿周徑減少＞3.0 cm，踝關(guān)節(jié)背伸角度減少＞10°，跖屈角度減少＞15°[6]。（5）跟腱活動情況：術(shù)前、術(shù)后3、6 個月后采用美國矯形足踝協(xié)會踝-后足評分（American orthopaedic foot and ankle society ankle-hind foot score，AOFAS-AH）及跟腱完全斷裂評分（achils tcendon total rupture score，ATRS）評估。AOFAS-AH 包括9 個方面，疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面行走、異常行走、前后活動、后足活動、踝后足穩(wěn)定性及足部對線。滿分為100 分，90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差[7]。ATRS 對跟腱損傷后患肢的疼痛、日?；顒印⒅袕?qiáng)度運(yùn)動和高強(qiáng)度運(yùn)動等10 個問題做出系統(tǒng)的評價，每項(xiàng)滿分10 分，按輕微、中度、重度、嚴(yán)重劃分跟腱功能受限程度[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男28 例，女18 例；年齡18～62 歲，平均（42.36±2.34）歲；致傷原因：運(yùn)動傷17 例，撞擊傷14 例，自發(fā)性損傷15 例。對照組男32 例，女20 例；年齡18～63 歲，平均（43.14±2.18）歲；致傷原因：運(yùn)動傷21 例，撞擊傷17 例，自發(fā)性損傷14 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)水平比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)水平比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)水平比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.535，P=0.215），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 術(shù)前兩組WBC、Cor 及CRP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組上述指標(biāo)均較術(shù)前升高，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（）

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組康復(fù)效果比較 兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組優(yōu)率顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組康復(fù)效果比較[例（%）]

2.6 兩組跟腱活動情況比較 術(shù)前兩組AOFASAH、ATRS 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6 個月，兩組AOFAS-AH 和ATRS 均較術(shù)前升高，且觀察組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組跟腱活動情況比較[分，（）]

表5 兩組跟腱活動情況比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與術(shù)后3 個月比較，P＜0.05。

3 討論

保守治療無法準(zhǔn)確把握跟腱閉合程度，很難達(dá)到較好療效，因此，臨床實(shí)踐中外科醫(yī)生多選擇手術(shù)進(jìn)行跟腱修復(fù)，幫助患者恢復(fù)張力和抗拉能力，從而恢復(fù)運(yùn)動水平[9]。手術(shù)過程中，縫合方法和質(zhì)量通常決定了急性閉合性跟腱斷裂恢復(fù)效果，然而，不同縫合方法特色不一，臨床并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Krackow 縫合法和改良Kessler 縫合法是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的縫合方法，其中改良Kessler 縫合法優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單，防滑能力強(qiáng)，可加快創(chuàng)面愈合，但由于縫合時在肌腱內(nèi)部多次交織，影響肌腱血運(yùn)且承受拉力較大，易再次斷裂[10-11]。Krackow 縫合法具有斷端緊密對合，對組織損害小，術(shù)后粘連發(fā)生率低等特點(diǎn)[12]。本研究將兩者應(yīng)用于急性閉合性跟腱斷裂，研究結(jié)果顯示，兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種縫合法手術(shù)技術(shù)均較為成熟，并發(fā)癥發(fā)生率低。分析可能與兩組在手術(shù)期間盡可能避免了對肌腱損傷，并仔細(xì)縫合跟腱斷裂端，使接縫強(qiáng)度符合要求，術(shù)后避免損傷皮神經(jīng)及早期功能鍛煉等有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷不僅易引起術(shù)后感染，而且會增加炎癥細(xì)胞因子釋放，成為影響手術(shù)效果和預(yù)后的主要危險因素[13]。當(dāng)組織受到損傷或感染時，體內(nèi)WBC、Cor 及CRP 含量會急劇升高[14-15]。研究結(jié)果顯示：觀察組在術(shù)后7 d 的WBC、Cor 及CRP 均顯著低于對照組（P＜0.05），表明觀察組炎癥應(yīng)激反應(yīng)更小。分析可知，觀察組對跟腱兩側(cè)進(jìn)行連續(xù)鎖邊，使跟腱兩側(cè)具有較強(qiáng)的抗撕裂作用，機(jī)體組織破壞更小，減少了皮膚組織損傷和傷口感染的可能性，有效促進(jìn)跟腱的生理性愈合，因而觀察組炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度較對照組更輕[16-17]。

術(shù)后早期鍛煉是提高急性跟腱斷裂恢復(fù)的有效措施，對跟腱進(jìn)行有效的應(yīng)力刺激可以加快跟腱愈合時間，但是縫合方法必須具有足夠的抗拉強(qiáng)度，才能進(jìn)行早期功能鍛煉，防止再次斷裂[18]。本研究結(jié)果中，觀察組優(yōu)率顯著高于對照組，AOFASAH 和ATRS 均顯著高于對照組（P＜0.05），表明Krackow 縫合療效確切，患者愈合能力及跟腱功能恢復(fù)程度優(yōu)于對照組。分析原因可知：改良Kessler縫合法雖然具有強(qiáng)大的防滑能力，可以增加肌腱抗拉強(qiáng)度，減少間隙形成，但這種方法易導(dǎo)致吻合口破裂，從而導(dǎo)致術(shù)后早期鍛煉延遲[19]。Krackow 縫合法通過環(huán)形鎖縫合來收緊和加固斷裂松散的跟腱，縫合后強(qiáng)度高，可以較早進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)而幫助患者盡快恢復(fù)跟腱功能，避免肌腱粘連，有助于術(shù)后愈合和康復(fù)[20]。

綜上所述，Krackow 縫合法和改良Kessler 縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂均能取得較好效果，但Krackow 縫合炎癥應(yīng)激反應(yīng)更小，術(shù)后跟腱活動恢復(fù)更佳。