章波

近日，78歲的馮老先生終于康復(fù)出院，他和家人都非常高興。馮老先生曾兩次入住我院，一次因膽囊炎急性發(fā)作，但當(dāng)時(shí)炎癥嚴(yán)重，無(wú)法直接進(jìn)行膽囊切除，我們只好先給他進(jìn)行膽囊穿刺引流膽汁，以控制消炎；2個(gè)多月后，他再次來(lái)院，我們采用微創(chuàng)技術(shù)將其膽囊切除。

膽囊，這個(gè)位于右方肋骨下肝臟后的梨狀囊袋結(jié)構(gòu)，是機(jī)體濃縮和儲(chǔ)存膽汁的主要部位。如果膽囊出現(xiàn)問(wèn)題，膽汁無(wú)法順暢分泌，人體的消化和代謝也會(huì)受到影響，產(chǎn)生一些不良狀況，這時(shí)可能就要考慮手術(shù)切除。那么，到底什么情況下需要手術(shù)切除膽囊？手術(shù)方式有哪些？沒(méi)了膽囊，對(duì)身體健康會(huì)產(chǎn)生哪些影響？下面，筆者將針對(duì)這些門診中患者的高頻問(wèn)題給予詳細(xì)解答。

（1）膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，需要先進(jìn)行保守治療，待病情和癥狀得到有效緩解后2～3個(gè)月內(nèi)即要采取手術(shù)治療。

（2）膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎，反復(fù)表現(xiàn)出腹痛、消化不良癥狀，在采取藥物治療后病情沒(méi)有得到有效緩解，通過(guò)輔助檢查發(fā)現(xiàn)膽囊功能明顯受損，則需要盡早接受手術(shù)治療。

（3）單發(fā)膽囊息肉，直徑在10mm以上，基地寬，進(jìn)行性增大，有血流供應(yīng)，膽囊壁增厚，具有較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)，則需要盡早采取手術(shù)治療。

（4）充滿型膽囊結(jié)石或瓷化膽囊者，其膽囊功能基本喪失，即使沒(méi)有表現(xiàn)出任何癥狀，由于疾病具有較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)，通常也需要盡早手術(shù)治療；單個(gè)膽囊結(jié)石直徑在30mm以上時(shí)，與常規(guī)膽囊結(jié)石相比較癌變發(fā)生率要高出10倍，也需要盡早采取手術(shù)治療。

（5）既往存在膽囊炎、膽道結(jié)石、急性胰腺炎發(fā)作的合并癥，再次發(fā)生的概率較高，且可能對(duì)生命安全造成威脅，也應(yīng)當(dāng)接受手術(shù)治療。

開腹手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，術(shù)后需要的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)；腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)而言創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短。不過(guò)，選擇何種手術(shù)還需要考慮到患者的實(shí)際情況，膽系感染反復(fù)發(fā)作、具有腹部手術(shù)史、出血性疾病、急性膽囊炎等患者，并不適用腹腔鏡手術(shù)治療。

其余情況者多可以選擇腹腔鏡手術(shù)：在腹部打3～4個(gè)0.5cm×1cm的小切口，用腹腔鏡器械操作完成膽囊切除；或進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)，唯一的傷口在肚臍下方，愈合后幾乎看不到。當(dāng)然，盡量避免在急性發(fā)作期進(jìn)行膽囊切除，這時(shí)候手術(shù)并發(fā)癥多，容易感染、出血、膽漏，同時(shí)手術(shù)難度加大，可能無(wú)法完成腹腔鏡手術(shù)而改開腹手術(shù)。

前面我們提到，膽囊的主要功能為濃縮、儲(chǔ)存、排泄人體肝臟產(chǎn)生的膽汁，它本身不具備分泌膽汁的作用。所以，我們可以明確的第一點(diǎn)是，切除膽囊不會(huì)影響機(jī)體分泌膽汁。而在膽囊切除后，本應(yīng)該儲(chǔ)存于膽囊的膽汁則會(huì)流入至十二指腸，這會(huì)導(dǎo)致在需要消化食物時(shí)流入腸道的膽汁不足，在非消化時(shí)段流入至腸道的膽汁并不能發(fā)揮作用。但這樣的情況并不會(huì)持續(xù)存在，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間膽管代償性逐漸增粗后就能夠在一定程度上替代膽囊功能，在膽總管的下端位置出現(xiàn)持久、有節(jié)律的關(guān)閉或開放，這樣就能夠滿足人體的消化需要。因此，對(duì)于一部分患者而言，膽囊切除后會(huì)在早期階段對(duì)脂肪消化的耐受度較差，可能會(huì)表現(xiàn)出脂肪瀉，而在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的適應(yīng)后這一現(xiàn)象就會(huì)逐漸得到改善。

極少數(shù)患者術(shù)后仍有右上腹絞痛、飽脹不適、惡心嘔吐等癥狀，可能與膽道功能紊亂、膽管內(nèi)結(jié)石殘留有關(guān)，可查明原因后對(duì)癥治療。

從實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，由于在手術(shù)治療前患者的膽囊已經(jīng)發(fā)生病變，或多或少會(huì)對(duì)膽囊功能造成影響，而且病變后的膽囊不僅會(huì)引起膽絞痛等癥狀，而且還會(huì)對(duì)患者的消化功能造成負(fù)面影響。因此，多數(shù)患者在接受膽囊切除術(shù)后，反會(huì)出現(xiàn)消化功能提高的現(xiàn)象，從而提高生活質(zhì)量。

所以，符合膽囊切除指征的患者，不要諱疾忌醫(yī)。

在膽囊切除術(shù)后，患者需要保持在平臥體位，若未出現(xiàn)休克現(xiàn)象，在術(shù)后第2天即可更換為半坐體位。術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹和嘔吐的患者，在術(shù)后第2天即可進(jìn)食流質(zhì)食物，但忌食用脹氣食物，之后根據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加進(jìn)食量。而對(duì)于存在嚴(yán)重腹脹的患者，在術(shù)后1～2日需要禁食，在必要情況下，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胃腸減壓。

術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)敏感度，選擇合適的抗生素。對(duì)于存在黃疸的患者，需要持續(xù)使用維生素B1、C、K等保肝藥物。通常情況下，術(shù)后2～3天即可將引流管拔除。在出院后洗澡時(shí)，傷口不能與水直接接觸，可使用干凈毛巾進(jìn)行輕柔擦洗，避免用力揉搓。術(shù)后一旦出現(xiàn)心跳加快、發(fā)熱、小便變黃等情況，則需要立即到院就診。

接受膽囊切除術(shù)的患者在術(shù)前多伴隨膽囊炎急性、慢性發(fā)作史，為了減少發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，多數(shù)患者長(zhǎng)時(shí)間保持低脂、低膽固醇的飲食習(xí)慣，部分病情反復(fù)者甚至滴油不沾，這些都會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝取不均衡，造成營(yíng)養(yǎng)不良。因此，在膽囊切除后的不同階段，患者需要根據(jù)恢復(fù)情況對(duì)飲食進(jìn)行合理搭配。

切除后近期 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，患者應(yīng)當(dāng)盡量避免食用高脂肪食物。這是由于在膽囊切除之后，需要通過(guò)膽總管代償性的擴(kuò)張來(lái)替代膽囊的工作，機(jī)體需要一定的適應(yīng)時(shí)間。若是脂肪攝入量過(guò)多，機(jī)體無(wú)法及時(shí)將其消化，容易引起消化不良，造成腹瀉、腹脹等癥狀。

術(shù)后3～6個(gè)月 以少食多餐為原則，嚴(yán)格控制每餐進(jìn)食量，減輕胃腸道的負(fù)擔(dān)，有利于食物的消化吸收。在身體逐漸適應(yīng)新的膽汁循環(huán)方式以后，可以逐漸增加脂肪攝入量，控制在大便正常、不腹瀉為宜。

之后保持良好的飲食習(xí)慣即可，三餐規(guī)律，多食用膳食纖維豐富的食物，保證營(yíng)養(yǎng)搭配均衡。