王佳琪，侯小會(huì)，劉 惠，沈佩燁，伍靚雯，周 慶

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer,IARC)2020年最新數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已經(jīng)取代肺癌成為全球第一大癌癥，發(fā)病率高達(dá)11.7%[1]。在我國其發(fā)病率位于第4位，約9.1%[2]。盡管目前乳腺癌的治療方案頗多，但乳腺癌病人從疾病診斷到后期治療，都承受著巨大的身體負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。復(fù)雜的治療過程、嚴(yán)重的副作用、對(duì)死亡的恐懼等因素均可能影響病人的心理健康狀態(tài)[3-5]、降低病人的生命質(zhì)量甚至威脅病人的生命[6-7]。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是目前最具有代表性的第三代認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)[8]。與傳統(tǒng)CBT相比，ACT具有以下優(yōu)勢(shì)：①針對(duì)病人心理問題的基本病理核心對(duì)病人進(jìn)行治療，而非只治療一種特殊的癥狀[3]；②主張使病人主動(dòng)接受自己的負(fù)面情緒，并形成積極的心態(tài)，而不是逃避；③強(qiáng)調(diào)確立并找到自己的價(jià)值，學(xué)會(huì)放下。此外，相關(guān)證據(jù)表明傳統(tǒng)CBT對(duì)乳腺癌病人心理健康的治療效果中等偏下[9]，甚至在提高病人生活質(zhì)量、減輕病人壓力方面沒有顯著效果[10]。因此，本文從ACT的概述和發(fā)展、ACT在乳腺癌病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員制訂乳腺癌病人的最佳干預(yù)方案提供參考和借鑒。

1 ACT概念和發(fā)展

20世紀(jì)90年代，Hayes等[8]以個(gè)體語言和認(rèn)知的關(guān)系框架理論(relational frame theory,RFT)為理論基礎(chǔ)，功能性語境主義哲學(xué)(functional contextualism,FC)為哲學(xué)背景[11]研發(fā)了ACT。ACT與辨證行為療法、內(nèi)觀認(rèn)知療法合稱為CBT的第三浪潮[12]。接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以己為景、澄清價(jià)值、承諾行為是心理靈活性的6個(gè)組成部分，也是ACT的六大核心過程[13]。基于此，ACT的治療模型應(yīng)運(yùn)而生(見圖1)。同時(shí)，Hayes等[8]又以RFT的基本假設(shè)為基礎(chǔ)，將ACT的病理模型(見圖2)總結(jié)為六大問題：經(jīng)驗(yàn)性回避，認(rèn)知融合，依戀于概念化自我，不靈活注意，缺乏明確價(jià)值，不動(dòng)、沖動(dòng)或持續(xù)回避。ACT以提高病人的心理靈活性(又稱“心理彈性”)為最終目的。心理靈活性即提高心理改變的能力或堅(jiān)持功能性行為以達(dá)到價(jià)值目標(biāo)的能力[14]。于是，為了測(cè)量病人的心理靈活性程度，2004年Hayes等[15]研究設(shè)計(jì)了接納與行動(dòng)問卷第1版。但該問卷的信效度較低，可能存在無法反映病人的真實(shí)情況等問題。基于第1版問卷，2011年Bond等[16]研究設(shè)計(jì)出了接納與行動(dòng)問卷第2版，其Cronbach′s α系數(shù)為0.84，得分越高表明病人心理靈活性越低，心理僵化程度越高。目前已廣泛應(yīng)用于法國、荷蘭、意大利等國家。2013年曹靜等[17]對(duì)該問卷進(jìn)行漢化并在大學(xué)生中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，其Cronbach′s α系數(shù)為0.88，重測(cè)信度為0.80，表明接納與行動(dòng)問卷第2版中文版具有良好的信效度，可以在更多的人群中進(jìn)行檢驗(yàn)和使用。

圖1 ACT治療模型 圖2 ACT病理模型

2 ACT在乳腺癌病人中的應(yīng)用

2.1 ACT在乳腺癌病人心理健康中的應(yīng)用

2.1.1 改善焦慮和抑郁 乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤。與普通人群相比，乳腺癌病人精神障礙性疾病的患病率更高[18]。研究表明，30%以上的乳腺癌病人都或多或少伴有焦慮抑郁癥狀[19-20]。2015年，Mohabbat-Bahar等[21]對(duì)伊朗某醫(yī)院的30例乳腺癌病人進(jìn)行了為期4周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共進(jìn)行了8次ACT，每次90 min。具體措施主要包括：①為病人介紹ACT的基本原理；②根據(jù)ACT病理模型提取病人回避的問題，再應(yīng)用ACT治療模型使病人接納并形成自己的價(jià)值觀；③使用隱喻的手法消除負(fù)面情緒對(duì)病人的控制；④觀察病人對(duì)負(fù)面情緒的想法；⑤指導(dǎo)病人進(jìn)行正念訓(xùn)練；⑥使病人正視并了解生命價(jià)值的重要性；⑦提供并實(shí)施解決方案；⑧對(duì)每次治療進(jìn)行簡單的描述和總結(jié)。干預(yù)4周后顯示，試驗(yàn)組乳腺癌病人的焦慮、抑郁情況得到了顯著改善。胡迎冬等[22]研究同樣顯示，ACT干預(yù)2周后試驗(yàn)組乳腺癌病人的焦慮抑郁癥狀明顯低于對(duì)照組。但這2項(xiàng)研究均未進(jìn)行隨訪，ACT對(duì)乳腺癌病人焦慮、抑郁癥狀的長期作用不清楚。2020年，Johns等[23]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，將美國59例乳腺癌病人分為ACT組、生存教育組(SE)和強(qiáng)化常規(guī)治療組(ECU)3組，共干預(yù)6周并在干預(yù)后的第1個(gè)月和第6個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行隨訪。結(jié)果顯示，3組方案都可以緩解乳腺癌病人焦慮抑郁情況，但只有ACT組效果更顯著。

2.1.2 提升希望水平 希望是指人們對(duì)未來抱有的一種積極的心態(tài)，它能激勵(lì)人們?nèi)ヒ?guī)劃和實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)目標(biāo)[24-25]。所以，希望一直被認(rèn)為是一種健康的心理標(biāo)志，鼓勵(lì)著人們努力并引導(dǎo)他們走向更好的心理和更佳的行為表現(xiàn)。此外，研究表明接受抗腫瘤治療病人的希望水平處于中等[26]。2017年Montazer等[27]選擇伊朗34例乳腺癌病人，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組進(jìn)行ACT干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)12周后試驗(yàn)組乳腺癌病人的希望水平顯著提高。這與馬煜等[28]的結(jié)果相一致，該研究在ACT的六大核心過程的基礎(chǔ)上制訂了乳腺癌病人治療方案。在進(jìn)行了2周的干預(yù)后，乳腺癌病人的希望水平較干預(yù)前顯著改善。另外，Li等[29]一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析結(jié)果也表明，ACT在提高乳腺癌病人希望水平方面的效果中等偏上。ACT的治療原理是幫助病人確定目標(biāo)進(jìn)而付諸行動(dòng)，在行動(dòng)中找到自己的價(jià)值。這與希望的產(chǎn)生原理相似，也是ACT提高乳腺癌病人希望水平的重要原因之一[29]。但由于ACT在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用，國內(nèi)關(guān)于ACT對(duì)乳腺癌病人希望水平影響的相關(guān)研究在干預(yù)時(shí)間、頻率等方面的設(shè)計(jì)較混亂。未來，應(yīng)針對(duì)乳腺癌制訂系統(tǒng)化的治療方案，以期達(dá)到較為可觀的治療效果。

2.1.3 提高心理靈活性 心理靈活性是指使病人學(xué)會(huì)體驗(yàn)當(dāng)下，并在個(gè)人價(jià)值方向的指導(dǎo)下，改變不良行為和促進(jìn)健康行為[14]，提升心理靈活性是ACT的最終目標(biāo)，也是ACT促使病人產(chǎn)生希望的重要原因之一[27]。2015年，Najvani等[30]對(duì)伊朗16例乳腺癌病人進(jìn)行了為期4周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包含8個(gè)模塊。干預(yù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組病人心理靈活性顯著優(yōu)于對(duì)照組。但該研究納入的樣本量較少，未來應(yīng)開展更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證ACT對(duì)乳腺癌病人心理靈活性的干預(yù)效果。2020年金芳等[31]60例乳腺癌病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用ACT。干預(yù)3個(gè)月后試驗(yàn)組乳腺癌病人的心理靈活明顯提高。與2021年Ghorbani等[3]納入的40例乳腺癌病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果相一致。目前，國內(nèi)外有關(guān)ACT對(duì)乳腺癌病人心理靈活性的相關(guān)研究較少，心理靈活性作為ACT治療的核心，未來應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此領(lǐng)域，對(duì)ACT進(jìn)行更加深入的研究。

2.1.4 提高生活質(zhì)量 生活質(zhì)量(又稱“生命質(zhì)量”“生存質(zhì)量”)是指不同文化、價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及與關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的綜合滿意程度及個(gè)體健康的一般感覺。研究表明，乳腺癌病人經(jīng)過治療后，不僅日?；顒?dòng)能力和工作效率明顯下降，病人的生活質(zhì)量也呈下降趨勢(shì)[31]。2020年Mani等[32]對(duì)伊朗30例2期或3期的乳腺癌病人進(jìn)行了為期1個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)期間共進(jìn)行了8次ACT，每次2 h。ACT干預(yù)方案共包括8個(gè)階段，由治療師進(jìn)行，結(jié)果顯示試驗(yàn)組乳腺癌病人生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組。周小帥等[33]研究ACT在乳腺癌根治術(shù)病人中的效果，由4名接受了ACT訓(xùn)練的主管護(hù)師和護(hù)師進(jìn)行，在2周每隔2天進(jìn)行1次30 min的干預(yù)。干預(yù)過程嚴(yán)格按照ACT治療模型的6個(gè)方面進(jìn)行。隨機(jī)對(duì)照結(jié)果顯示，2周后乳腺癌病人在負(fù)性情緒、希望水平、生活質(zhì)量上都有顯著改善。綜上所述，ACT不論是由護(hù)理人員進(jìn)行干預(yù)還是由專業(yè)的治療師進(jìn)行干預(yù)，都可以提高乳腺癌病人的生活質(zhì)量，且對(duì)于術(shù)后的乳腺癌病人也同樣有效，應(yīng)用范圍較廣。

2.2 減輕乳腺癌病人術(shù)后疼痛 乳腺癌術(shù)后持續(xù)性疼痛(persistent pain after breast cancer surgery,PPBCS)是最常見的乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥之一。2021年Ghorbani等[3]對(duì)伊朗2所醫(yī)院的40例乳腺癌病人進(jìn)行了為期9周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。由1名心理學(xué)家和1名治療師共同對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行干預(yù)，每次進(jìn)行90 min，共8次ACT。干預(yù)者以家庭作業(yè)的方式了解乳腺癌病人目前所經(jīng)受的主要問題，如術(shù)后疼痛等，并針對(duì)主要問題對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)和訓(xùn)練，如正念練習(xí)。干預(yù)9周后試驗(yàn)組乳腺癌病人的疼痛接受程度上升，疼痛癥狀顯著改善。隨訪階段病人的疼痛癥狀進(jìn)一步緩解，表明ACT可有效維持并持續(xù)改善給病人帶來的積極作用。然而，Hadlandsmyth等[34]在乳腺癌病人術(shù)后2周對(duì)其進(jìn)行了為期2 h的ACT單獨(dú)治療，結(jié)果顯示，單療程ACT對(duì)減輕乳腺癌病人疼痛影響不明顯。這可能與PPBCS自身特點(diǎn)有關(guān)，PPBCS是一個(gè)長期過程，無法通過1次非藥物治療就達(dá)到顯著改善疼痛的目的，后續(xù)開展相關(guān)研究時(shí)應(yīng)考慮以上問題。

2.3 改善乳腺癌病人的睡眠質(zhì)量 雖然約90%的乳腺癌病人存活率超過5年，但卻有超過60%以上的乳腺癌病人至少患有一種類型的睡眠障礙，如失眠、夜間醒來等[35]。Mosher等[36]對(duì)美國47例有睡眠障礙的轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)6周后顯示，ACT能顯著改善乳腺癌病人睡眠障礙情況。但該研究有1/3病人不愿意參與本試驗(yàn)，未來可考慮在更大范圍進(jìn)行相關(guān)研究，以期獲得更大的樣本量。2022年Robertson等[37]基于ACT治療原則開發(fā)了ACTive。ACTive是嚴(yán)格圍繞接納與承諾療法的關(guān)鍵過程以提高病人體育鍛煉積極性為目的的一種治療方法。該干預(yù)通過電子郵件的形式進(jìn)行，共包含9個(gè)模塊。除此之外還為乳腺癌病人提供了體育鍛煉的教學(xué)視頻。干預(yù)8周后，ACTive增加了乳腺癌病人進(jìn)行體育鍛煉的積極性，減輕了病人的睡眠障礙情況。這與Roveda等[38]研究結(jié)果相一致，該研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)可以有效改善癌癥病人的睡眠情況。但該研究的脫落率(26%)相對(duì)較高，可能與體育鍛煉的堅(jiān)持效果差有關(guān)，未來可考慮制訂普遍人群易接受的運(yùn)動(dòng)方案。

3 小結(jié)和展望

鑒于乳腺癌病人面臨的多種身心困擾，早期心理支持對(duì)其心理和生理的調(diào)整至關(guān)重要。ACT作為新一代的認(rèn)知行為療法，對(duì)緩解乳腺癌病人身心困擾具有重要意義。目前，ACT在乳腺癌相關(guān)的研究主要集中在心理方面，特別是焦慮和抑郁。在身體功能方面的研究起步較晚，原始研究較少，且基本多數(shù)是單中心研究。

當(dāng)然，ACT在乳腺癌的應(yīng)用中也存在一些值得思考的問題：①ACT是否對(duì)乳腺癌病人發(fā)生的性困擾、更年期困擾等也同樣有效？②是單獨(dú)使用ACT還是ACT與其他CBT相結(jié)合的形式治療乳腺癌病人身心困擾的效果更佳？③乳腺癌病人經(jīng)ACT干預(yù)后的即時(shí)效果和長期效果哪一個(gè)更明顯？④目前ACT主要治療經(jīng)手術(shù)或化療后的乳腺癌病人身心困擾，其對(duì)使用內(nèi)分泌治療的乳腺癌病人是否也有效？⑤目前ACT的實(shí)施者多數(shù)為心理咨詢師，而護(hù)士是病人的最密切接觸者，若護(hù)士具備心理咨詢師資格是否可以獨(dú)立實(shí)施ACT？⑥隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法(internet-based cognitive behavioral therapy,iCBT)可以改善乳腺癌病人的更年期癥狀、睡眠質(zhì)量等[39]。那么，ACT與互聯(lián)網(wǎng)有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建一套網(wǎng)絡(luò)化的ACT治療方案是否可行？因此，借鑒國外的研究成果，結(jié)合我國乳腺癌治療現(xiàn)狀，制定適合我國的ACT治療方案，或?qū)⒊蔀橄乱徊降闹攸c(diǎn)。