趙亞妮 江文婷 高昕 楊俊杰 李慧 喬芳芳

尿道下裂是一種臨床常見的先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形疾病，主要由胚胎發(fā)育時尿道及陰莖腹側(cè)組織未發(fā)育完全，致使尿道溝兩側(cè)無法完全封閉引起，流行病學顯示，此疾病在新生兒時期的發(fā)病率在0.3%左右，且均為男性，臨床表現(xiàn)為患兒排尿及生殖功能受限，對患兒的身心健康造成了嚴重的影響[1-2]。目前，臨床上對尿道下裂的治療以外科手術矯正治療為主，且隨著醫(yī)學科學技術的不斷發(fā)展，手術效果也愈發(fā)顯著，但術后并發(fā)癥、恢復速度慢、患兒情緒異常等問題，依然困擾著醫(yī)護人員[3]。目前，常規(guī)護理模式的效果不夠理想[4]，因此，優(yōu)化護理模式，有利于提升治療效果，改善患兒生活質(zhì)量。質(zhì)量反饋是在管理模式的運行過程中對出現(xiàn)的問題進行及時的反饋、總結(jié)，然后對現(xiàn)行管理模式進行補充和改善，進而使該管理模式的運行更為有效[5]。一體化管理作為一種新型管理方法，以患者為中心，患者的需求為起點，患者的滿意為終點，醫(yī)護協(xié)作，并調(diào)動患者及其家屬的積極性，共同完成整個治療過程[6]。已有研究表明，質(zhì)量反饋模式或一體化管理模式均能提高管理效果[7-8]。但將以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理應用在尿道下裂患兒圍術期護理工作中的效果尚不明確，有待進一步研究討論。鑒于此，本研究探討以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理模式在尿道下裂患兒圍術期護理中的應用效果，旨在為臨床護理選擇更為有效的方法，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2021年7—12月收治的82例尿道下裂患兒作為研究對象。納入條件：年齡1～12歲；經(jīng)檢查確診為尿道下裂[9]；身體狀況能夠支持手術治療。排除條件：除尿道下裂外合并有其他尿道疾??；泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)感染；合并意識障礙、精神異常等無法配合完成研究；合并心、肝、肺、腎等臟器原發(fā)??；合并兩性畸形、生殖畸形；合并先天性骨折；對本研究所用藥物及器械過敏；存在凝血功能障礙。按照組間基線特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各41例。對照組年齡2～12歲，平均5.32±0.84歲；疾病類型：陰莖頭型21例，陰莖體型10例，陰莖陰囊型6例，會陰型4例；術式選擇：尿道成形術9例，尿道口成形術6例，陰莖矯直術22例，其他術式4例。觀察組年齡1～11歲，平均5.05±0.76歲；疾病類型：陰莖頭型22例，陰莖體型11例，陰莖陰囊型4例，會陰型4例；術式選擇：尿道成形術9例，尿道口成形術5例，陰莖矯直術24例，其他術式3例。兩組患兒上述基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過；患兒家屬均知曉此次研究并簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)管理護理模式：①輔助患兒術前檢查，并告知其監(jiān)護人具體的手術時間，幫助患兒做好術前準備；②術后及時對患兒尿道口及周圍區(qū)域進行清潔，定期管理導尿管并做好記錄；③患兒出院時向其監(jiān)護人叮囑注意事項，并告知復查時間。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理護理模式，具體方法如下。

1.2.2.1 前期準備

（1）人員培訓：對參與本研究的醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括質(zhì)量反饋和一體化管理模式的相關理論知識及具體案例分析、溝通技巧、兒童心理學相關知識等，培訓結(jié)束后進行知識考核，對不合格者繼續(xù)進行培訓，直至全部通過。

（2）成立一體化管理小組：管理小組由2名主治醫(yī)師、2名主管護師、6名護師組成，主治醫(yī)師負責患兒的病情評估及治療，向患兒家長詢問其治療史、用藥史，并詳細介紹患兒的病因、可能出現(xiàn)的癥狀、診斷依據(jù)、后續(xù)所采用的治療措施及治療中的注意事項等；主管護師負責制訂患兒圍術期的管理流程，督查各護師的執(zhí)行情況，及時指導患兒的飲食及心理問題；護師負責落實主治醫(yī)師和主管護師所提出的各項措施，并在患兒的整個圍術期內(nèi)給予患兒家長相應指導。

（3）設計質(zhì)量反饋表：內(nèi)容包括日期、患兒姓名、評價人員姓名、雙向質(zhì)量反饋內(nèi)容（管理過程中存在的問題、出現(xiàn)問題的原因、整改措施、整改效果）等。

（4）建立相關管理制度：建立和完善管理流程 、管理小組定期培訓制度、醫(yī)護患交流平臺等。

1.2.2.2 護理措施

（1）術前：主管護師將管理流程通過小組會議通知給護師和醫(yī)師，護師和醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗將其中存在的質(zhì)量問題反饋給主管護師，主管護師根據(jù)反饋內(nèi)容修改管理流程并將修改過的管理流程發(fā)放給護師、醫(yī)師及患兒監(jiān)護人。護師根據(jù)修改過的管理流程向患兒監(jiān)護人提供入院指導，介紹病房環(huán)境、陪護要求、醫(yī)院各區(qū)域位置劃分等，并向患兒監(jiān)護人指導患兒飲食及心理相關事項；醫(yī)師依據(jù)管理流程在檢查前告知患兒監(jiān)護人檢查的方法、目的、如何配合等，在患兒監(jiān)護人的配合下完成患兒的術前檢查；主管護師根據(jù)護師和醫(yī)師對患兒的評價修改管理流程，并與患兒監(jiān)護人充分溝通交流，進一步完善該管理流程；患兒及其監(jiān)護人依據(jù)管理流程行術前準備，患兒在護師及監(jiān)護人的幫助下，通過做游戲、看動畫片、講故事等方式緩解緊張情緒，降低對手術的恐懼感，患兒監(jiān)護人由護師進行健康指導，幫助患兒做術前準備，并開始熟悉術后對患兒的照顧內(nèi)容。管理流程實行后，執(zhí)行護師、醫(yī)師及患兒監(jiān)護人反饋實施過程中遇到的問題和遺漏，主管護師就反饋內(nèi)容再次修改管理流程。

（2）術后：醫(yī)師依據(jù)管理流程詢問監(jiān)護人患兒的不適情況并及時做好記錄；護師依據(jù)管理流程及時檢查患兒的導尿管是否堵塞、調(diào)整患兒體位、監(jiān)測患兒的意識狀態(tài)和生命體征等并做好管理記錄，指導患兒監(jiān)護人在患兒麻醉清醒后給予15 ml左右的飲水，若狀態(tài)良好可給予流食，并于1 d后過度到半流食或正常軟食，逐漸增加食物中蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素的含量，預防便秘情況；醫(yī)師和護師在執(zhí)行管理流程時，需指導患兒如何描述不適感，使患兒能在其監(jiān)護人的幫助下簡單的向醫(yī)護人員表達在管理過程中自身出現(xiàn)的不適感（注意：醫(yī)護人員在進行指導時，充分考慮患兒的年齡因素，對年齡過小的患兒，應以患兒監(jiān)護人為重點，指導其怎樣通過患兒的肢體動作、面部表情來簡單判斷患兒是否存在不適；對年齡稍大的患兒可采用幼兒動畫、將知識融入到具體的游戲和故事中來簡化教授內(nèi)容，患兒監(jiān)護人需從旁輔助）；監(jiān)護人要積極主動參與患兒的術后管理，在護師對患兒行管理干預時，監(jiān)護人應主動學習，培養(yǎng)自身對患兒的照顧能力，并最終能獨立完成患兒的照顧工作。整個術后恢復期，主管護師做好監(jiān)督工作，及時發(fā)放和回收患兒監(jiān)護人、執(zhí)行護師和主治醫(yī)師填寫的質(zhì)量反饋表，就反饋問題積極組織三方會議，由護師、醫(yī)師及患兒監(jiān)護人共同商討出解決措施，并由主管護師及患兒監(jiān)護人監(jiān)督措施的落實情況，若改善措施有效則按照新措施繼續(xù)實施，若無效則進一步分析問題，更改措施。

（3）出院后：建立網(wǎng)上交流平臺，通過視頻和文字直接參與患兒的康復管理和病情監(jiān)控，要求監(jiān)護人做好患兒的日常清潔、避免患兒劇烈的身體活動、做好排尿記錄等。

1.3 觀察指標

（1）術后康復情況：包括患兒的術后首次排便時間、平均哭鬧時間、導尿管拔除時間、住院天數(shù)。

（2）術后疼痛程度：采用Wong-Baker Face疼痛量表（FPS）[10]行自我評估，疼痛程度從無痛到極度疼痛，評分范圍0～10分；采用特殊病人疼痛評估量表（FLACC）[11]對兩組患兒進行行為學評估，管理人員對患兒術后的面部表情、下肢、活動度、是否哭泣、能否安慰這5項內(nèi)容進行評估，每項0～2分，滿分10分，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈。

（3）術后排尿情況：包括患兒術后導尿管拔除后的自由尿流率和壓力流率。自由尿流率：患兒向有特別傳感器的便池自然排尿，傳感器將感知到的信號和波形傳入電腦由醫(yī)師做進一步判斷；壓力流率：經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)、直腸內(nèi)置測壓管，向膀胱測壓管內(nèi)注入生理鹽水，觀察膀胱壓力變化，然后讓患兒咳嗽，觀察患兒儲尿時膀胱的內(nèi)壓變化，接著囑咐患兒自然排尿，測壓管記錄排尿數(shù)值變化。

（4）術后并發(fā)癥的發(fā)生率：包括患兒切口感染、切口出血、尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，組間不同時間點均數(shù)比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的首次排便時間、平均哭鬧時間、導尿管拔除時間、住院天數(shù)比較

實施以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理護理模式后，觀察組患兒的術后首次排便時間、平均哭鬧時間、導尿管拔除時間、住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的首次排便時間、平均哭鬧時間、導尿管拔除時間、住院天數(shù)比較

2.2 兩組患兒術后不同時間點疼痛程度比較

兩組患兒術后第6、10、14、38、62小時的Wong-Baker Face疼痛量表（FPS）評分及特殊病人疼痛評估（FLACC）評分結(jié)果顯示，兩項指標5個時點均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；術后第10、14、38、62小時各指標均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患兒術后不同時間點FPS評分比較（分）

表3 兩組患兒術后不同時間點FLACC評分比較（分）

2.3 兩組患兒術后排尿情況比較

實施以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理護理模式后，觀察組術后導尿管拔除后的自由尿流率高于對照組，壓力流率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒術后排尿情況比較（ml/s）

2.4 兩組患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

實施以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理護理模式后，觀察組患兒的總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

3 討論

尿道下裂為男性外生殖器及下尿路常見的先天畸形疾病，近年來，患有該疾病的兒童數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢[12]。當前，對該疾病的治療以外科手術為主，但因患兒存在配合度低、易受驚嚇、溝通困難等情況，可對手術的順利開展及效果產(chǎn)生影響，因此，實施科學的圍術期護理管理很有必要[13]。目前，圍術期常規(guī)護理管理模式能夠在一定程度上滿足患兒圍術期管理需求，為手術的成功提供支持，但存在護理管理不到位等情況，護理管理效果尚有提升空間，還需探索新的護理管理模式來進一步優(yōu)化對尿道下裂患兒的護理工作。

本研究中，觀察組的術后首次排便時間、平均哭鬧時間、導尿管拔除時間、住院天數(shù)均短于對照組，且觀察組術后的自由尿流率高于對照組，壓力流率低于對照組，提示對圍術期尿道下裂患兒采用以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理護理模式能有效改善其術后康復情況。多項研究表明[14-16]，將一體化管理模式應用到醫(yī)務工作中，能有效改善患者術后的康復情況，與本研究結(jié)果相符。運用以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理，護理人員在患兒圍術期內(nèi)，詳細地向患兒監(jiān)護人介紹了術前所需檢查、術后注意事項、手術效果等內(nèi)容，使患兒監(jiān)護人對尿道下裂的整個治療過程有了進一步的了解，能夠支撐其參與患兒整個圍術期的照顧工作，有助于提高患兒的治療效果。此外，以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理使醫(yī)護患關系鏈接的更加緊密，患兒監(jiān)護人在遇到困難和疑惑時，能通過質(zhì)量反饋表將問題反饋給護理組人員，護理組人員通過患兒監(jiān)護人、執(zhí)行護師及主治醫(yī)師填寫的質(zhì)量反饋表及時解決問題并進一步優(yōu)化出更加符合患兒及其監(jiān)護人需求的護理方案，減少了雙方因信息、角色差異等原因造成的交流困難，使雙方將更多的時間和精力投入到患兒的手術治療及術后恢復中，進而縮短了患兒術后恢復所需要的時間，改善了患兒術后的康復情況。

本研究中，觀察組的FPS、FLACC評分在術后第10、14、38、62小時低于對照組，提示對圍術期尿道下裂患兒采用以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理護理模式能有效降低其術后的疼痛程度。相關研究表明[17]，對患者術后的醫(yī)務工作行一體化管理，能有效降低患者術后的疼痛和焦慮程度，與本研究結(jié)果一致。實施以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理，醫(yī)師通過觀察患兒的術后狀態(tài)，及時判斷出患兒的不適并依據(jù)具體情況采取鎮(zhèn)痛措施；執(zhí)行護師通過播放動畫片、講故事、播放兒童音樂等方式來轉(zhuǎn)移患兒的注意力，分散患兒疼痛的感覺；患兒監(jiān)護人通過向醫(yī)護人員學習如何判斷患兒的疼痛是否劇烈、患兒出現(xiàn)異常的具體表現(xiàn)等，及時發(fā)現(xiàn)患兒的異常狀況和劇烈疼痛并向醫(yī)護人員反饋，以便醫(yī)護人員能及時采取止痛措施，縮短患兒的疼痛時間，降低患兒的疼痛程度；此外，醫(yī)護人員及患兒監(jiān)護人在對患兒行疼痛護理時，注意做好記錄并及時填寫質(zhì)量反饋表，以便護理組人員進一步優(yōu)化管理措施，進而更為及時注意到患兒的不適，盡快實施鎮(zhèn)痛措施。

本研究結(jié)果表明，觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示對圍術期尿道下裂患兒采用以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理護理模式能減少其并發(fā)癥的發(fā)生率。相關研究表明[18-19]，在醫(yī)務人員工作中加入一體化的管理模式，能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，與本研究結(jié)果相符。以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理模式中，醫(yī)師在執(zhí)行管理流程時密切觀察患兒狀態(tài)，及時作好記錄，對年齡較小、身體狀況較差、患病程度較重的患兒給予重點關注，對有并發(fā)癥先兆的患兒及時采取相應措施，防止疾病的進一步發(fā)展；護師觀察及維護患兒輔助恢復工具的運行情況，幫助醫(yī)師做好患兒的狀態(tài)監(jiān)測，并指導患兒監(jiān)護人管理患兒的術后飲食，以促進患兒的恢復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率；患兒監(jiān)護人需學習如何照顧術后的患兒，幫助護師更全面地照顧恢復中的患兒并擔任起患兒出院后的獨立照顧工作，以便患兒能一直處于有人看護的狀態(tài)，有利于減少患兒因照顧不充分而發(fā)生的并發(fā)癥情況；此外，醫(yī)護人員及患

兒監(jiān)護人在對患兒行術后護理時，需及時對患兒的恢復及照顧情況通過質(zhì)量反饋表進行反饋，以便護理人員能更準確分析出可能會使患兒出現(xiàn)并發(fā)癥的護理不足之處，進一步完善護理措施并應用到具體的管理中來，以降低患兒并發(fā)癥的發(fā)生率。綜上所述，以質(zhì)量反饋為導向的一體化管理護理模式能有效改善尿道下裂患兒的術后康復情況，降低術后疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，實現(xiàn)了對常規(guī)護理的優(yōu)化。本研究尚存在樣本量較小、觀察時間較短等不足，以后需擴大樣本量、延長觀察時間，驗證本研究結(jié)論的可靠性。