吳絲絲，魏大瓊，龍春花

重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院，重慶 404020

近年來，急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)一直呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[2]指出,再灌注治療后應(yīng)重視控制危險(xiǎn)因素，積極進(jìn)行康復(fù)及合理的藥物治療等二級(jí)預(yù)防措施。因此，越來越多的研究者開始關(guān)注急性心肌梗死病人的心臟康復(fù)。心臟康復(fù)是涉及病情及身體狀況的評(píng)估、運(yùn)動(dòng)鍛煉處方、危險(xiǎn)因素控制、健康生活方式指導(dǎo)、心理咨詢輔導(dǎo)和行為干預(yù)等的長(zhǎng)期綜合程序[3]。研究證實(shí),心臟康復(fù)不僅可以減輕心肌梗死對(duì)病人病理、生理以及心理的損害，改善心血管疾病的臨床癥狀，降低再梗死或猝死風(fēng)險(xiǎn)，還可以更好地控制危險(xiǎn)因素，提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化的程度，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。Ⅰ期心臟康復(fù)是指病人在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的早期心臟康復(fù)。Ⅰ期心臟康復(fù)對(duì)急性心肌梗死病人的預(yù)后至關(guān)重要，內(nèi)容包括病情評(píng)估、病人健康教育、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、日常生活指導(dǎo)及出院計(jì)劃[5]。目前,關(guān)于急性心肌梗死病人Ⅰ期心臟康復(fù)研究日益增多。本研究應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法分析我國(guó)急性心肌梗死病人Ⅰ期心臟康復(fù)研究現(xiàn)狀，探究急性心肌梗死病人Ⅰ期心臟康復(fù)干預(yù)措施，為我國(guó)急性心肌梗死病人Ⅰ期心臟康復(fù)的相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢索，檢索時(shí)限為建庫至2019年10月。以關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，檢索策略以中國(guó)知網(wǎng)為例：SU=(“急性心肌梗死”O(jiān)R“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)”O(jiān)R“PCI”) AND SU=(“心臟康復(fù)”O(jiān)R“運(yùn)動(dòng)康復(fù)”O(jiān)R“康復(fù)”)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死病人Ⅰ期心臟康復(fù)相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)；②研究類型包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例系列和病例報(bào)告。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)及無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

將檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入到NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件中，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，首先閱讀題目和摘要排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，最后通過閱讀全文確定最終納入的文獻(xiàn)。資料的提取內(nèi)容主要包括：題目、發(fā)表年份、期刊類型和基金支持、研究類型、樣本量、年齡、分組方法、基線可比性、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。由2名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，并交叉核對(duì)。如遇分歧，則通過討論或征求第3方意見解決。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

在3個(gè)數(shù)據(jù)庫中共檢索出1 409篇相關(guān)文獻(xiàn)，查重后剩余1 387篇。通過閱讀題目、摘要和全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1 189篇，最終納入文獻(xiàn)198篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)特征

共納入期刊論文197篇，學(xué)位論文1篇。14種護(hù)理學(xué)專業(yè)期刊上刊載論文31篇(15.66%)，22種核心期刊刊載42篇(21.21%)。僅10項(xiàng)研究有基金支持。近10年來我國(guó)急性心肌梗死病人Ⅰ期心臟康復(fù)研究論文呈逐年上升趨勢(shì)，2008年—2019年我國(guó)急性心肌梗死Ⅰ期心臟康復(fù)文獻(xiàn)發(fā)文量見圖2。

圖2 2008年—2019年我國(guó)急性心肌梗死Ⅰ期心臟康復(fù)研究發(fā)文量

2.3 研究設(shè)計(jì)

納入文獻(xiàn)中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)149篇(75.25%)、準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)8篇(4.04%)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)30篇(15.15%)、病例系列11篇(5.56%)。

181篇報(bào)告了研究樣本量，樣本量為20～400例。<60例24篇，60～100例109篇，>100例48篇。但納入文獻(xiàn)均未進(jìn)行樣本量估算。158篇(79.80%)文獻(xiàn)報(bào)告了研究對(duì)象的年齡。在對(duì)照試驗(yàn)中，132篇(66.67%)文獻(xiàn)分別報(bào)告了試驗(yàn)組和對(duì)照組的年齡,研究對(duì)象的年齡為32～80歲，主要為50～70歲的中老年病人。177篇(89.39%)文獻(xiàn)報(bào)告了病人的性別、年齡和病情等基線資料有可比性。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中142篇(71.71%)文獻(xiàn)基線可比，7篇未報(bào)告。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果見圖3。

圖3 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 文獻(xiàn)內(nèi)容分析

2.4.1 干預(yù)措施

早期康復(fù)干預(yù)措施內(nèi)容主要包括早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理護(hù)理、健康教育、用藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)及出院指導(dǎo)。在運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施方面，8篇文獻(xiàn)明確了康復(fù)開始時(shí)機(jī)，7篇文獻(xiàn)在開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)前進(jìn)行了病情評(píng)估，10篇文獻(xiàn)在康復(fù)過程中采取了心電監(jiān)護(hù)，52篇文獻(xiàn)明確了康復(fù)終止的時(shí)機(jī)。138篇文獻(xiàn)報(bào)告了康復(fù)時(shí)間，為3～28 d,41篇研究干預(yù)時(shí)間為14 d。納入文獻(xiàn)干預(yù)措施詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)干預(yù)措施(n=198)

2.4.2 結(jié)局指標(biāo)

納入文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)包括住院時(shí)間、生活質(zhì)量、生活自理能力、6 min步行試驗(yàn)、心功能分級(jí)、心功能指標(biāo)、心理狀態(tài)等。其中，常用的結(jié)局指標(biāo)包括并發(fā)癥、住院時(shí)間、心功能指標(biāo)、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、生活自理能力。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)

3 討論

3.1 我國(guó)Ⅰ期心臟康復(fù)發(fā)展態(tài)勢(shì)良好，研究水平尚需提升

本研究結(jié)果顯示，近10年來我國(guó)急性心肌梗死病人Ⅰ期心臟康復(fù)臨床研究數(shù)量逐年上升，研究者對(duì)心臟康復(fù)的重視程度增加。文獻(xiàn)發(fā)表期刊較分散，以醫(yī)學(xué)類期刊為主。核心期刊論文占比較少，且有基金支持的研究較少，說明我國(guó)相關(guān)科研質(zhì)量仍需提升。

在研究設(shè)計(jì)方面，納入文獻(xiàn)以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)占比最大。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)被公認(rèn)為評(píng)價(jià)干預(yù)措施療效的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。說明研究者越來越認(rèn)識(shí)到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)在干預(yù)性研究中的重要性。但本研究對(duì)納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)大部分研究的方法學(xué)質(zhì)量不高。大部分研究報(bào)告采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，部分研究隨機(jī)方法不清楚；隨機(jī)序列的隱藏鮮有研究報(bào)告。在盲法實(shí)施方面，較少有研究對(duì)干預(yù)者和研究對(duì)象設(shè)盲，部分研究對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法。實(shí)施盲法可減少測(cè)量偏倚。在結(jié)局報(bào)告方面，小部分研究未報(bào)告失訪情況，未按研究計(jì)劃報(bào)告所有結(jié)局指標(biāo)，可能存在報(bào)告偏倚。7篇文獻(xiàn)未報(bào)告兩組基線是否可比，可能存在選擇偏倚。如果不能有效控制研究中的各種偏倚，會(huì)使研究結(jié)果偏離真實(shí)情況?？赡芘c研究者科研能力不足或缺乏相關(guān)科研知識(shí)相關(guān)，提示研究者需加強(qiáng)科研設(shè)計(jì)方面的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，提升科研能力，完善科研設(shè)計(jì)，規(guī)范論文報(bào)告，產(chǎn)出高質(zhì)量論文。

3.2 Ⅰ期心臟康復(fù)干預(yù)措施有待優(yōu)化

在研究?jī)?nèi)容方面，早期心臟康復(fù)干預(yù)措施主要以運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)為主，心理護(hù)理、健康教育、用藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等方面涉及較少。心臟康復(fù)是涉及病情及身體狀況的評(píng)估、運(yùn)動(dòng)鍛煉處方、危險(xiǎn)因素控制、健康生活方式指導(dǎo)、心理咨詢輔導(dǎo)和行為干預(yù)等的長(zhǎng)期綜合程序[3]。大部分研究者主要關(guān)注運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)急性心肌梗死病人康復(fù)的影響，忽略了其他方面的影響，對(duì)心臟康復(fù)內(nèi)涵理解有待提升，提示今后的研究可深化心臟康復(fù)干預(yù)，制定綜合心臟康復(fù)干預(yù)措施，促進(jìn)病人康復(fù)。在運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施中，較少有研究明確康復(fù)開始時(shí)機(jī)及終止時(shí)機(jī)，大部分未對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估和康復(fù)過程中的監(jiān)護(hù)。相關(guān)專家共識(shí)指出，在開始運(yùn)動(dòng)治療時(shí)，首先必須對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且提出了明確的運(yùn)動(dòng)治療開始和停止運(yùn)動(dòng)的指征，指出院內(nèi)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)和日常生活指導(dǎo)必須在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行[7]。提示研究者在探索早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果時(shí)，應(yīng)關(guān)注運(yùn)動(dòng)康復(fù)注意事項(xiàng)，保障病人安全。在結(jié)局指標(biāo)報(bào)告方面，病人并發(fā)癥、住院時(shí)間、心功能指標(biāo)、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量占比較大，其中并發(fā)癥占比最大，說明研究者除了心臟康復(fù)療效外，更關(guān)注心臟康復(fù)可能引起的并發(fā)癥，對(duì)心臟康復(fù)的安全性關(guān)注較大。這可能與我國(guó)心臟康復(fù)開展較晚，早期心臟康復(fù)護(hù)理體系不成熟，仍處于發(fā)展階段有關(guān)，提示應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)研究，深化心臟康復(fù)干預(yù)措施，完善早期心臟康復(fù)程序。

4 小結(jié)

本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量分析法對(duì)國(guó)內(nèi)急性心肌梗死Ⅰ期心臟康復(fù)研究進(jìn)行分析，結(jié)果表明,我國(guó)急性心肌梗死Ⅰ期心臟康復(fù)研究態(tài)勢(shì)處于上升階段，但在研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性和方法學(xué)質(zhì)量等方面仍需進(jìn)一步提高，需全面深化心臟康復(fù)干預(yù)措施，不斷提高研究水平和論文質(zhì)量，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的心臟康復(fù)程序，從而促進(jìn)急性心肌梗死病人康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。