劉 穎，單春劍，張愛霞

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)，江蘇 210000

產(chǎn)科病房主要收治孕產(chǎn)婦、新生兒特殊群體，具備急診多、風(fēng)險大、責(zé)任重、醫(yī)療糾紛高等特點?；诋a(chǎn)科工作量分布特點發(fā)現(xiàn)，病房08:00～12：00是入院高峰時段,也是剖宮產(chǎn)集中時段，16:00～20:00是陰道分娩集中時段，且夜班分娩量占總分娩量53.7%，圍生期合并癥產(chǎn)婦占54.9%，產(chǎn)后出血率為10.5%～15.3%[1]?？傮w而言,產(chǎn)科群體住院時間短、床位周轉(zhuǎn)快、加之母嬰同室,導(dǎo)致護士護理中斷事件發(fā)生頻率為每小時7.45人次，護理每次中斷持續(xù)時間為(4.23±0.91)min，嚴(yán)重影響護理質(zhì)量[2]。產(chǎn)科護士護理水平對保障母嬰健康有重要作用。有研究表明，上海市產(chǎn)科護士有一部分是護理專業(yè)畢業(yè)生上崗后再接受助產(chǎn)?？婆嘤?xùn)，有助產(chǎn)專業(yè)背景的護士僅占26.21%，且產(chǎn)房和產(chǎn)后休養(yǎng)室規(guī)范化培訓(xùn)護士數(shù)量相對更多[3]。研究表明，規(guī)范化培訓(xùn)護士屬于畢業(yè)后教育，年齡(21.57±1.52)歲、學(xué)歷低、培訓(xùn)年限為1～5年的護士主要表現(xiàn)為專業(yè)思想不牢固、專業(yè)知識與技能停留在理論層面、人文素養(yǎng)不高、溝通能力一般[4]。產(chǎn)科病房護士需面對各種急危重癥，十分考驗護士專業(yè)水平，而產(chǎn)房執(zhí)行難度大的內(nèi)容為修補3度/4度會陰裂傷、實施球囊引產(chǎn)、修補宮頸裂傷、臀先露/面先露接生、雙胎接生、人工破膜、引產(chǎn)指征、徒手剝離胎盤、宮頸成熟度評分、藥物引產(chǎn)[5]。德爾菲法(Delphi method)也稱專家咨詢法，是通過背對背通信方式征詢專家小組成員預(yù)測意見，充分發(fā)揮專家作用，集思廣益，通過幾輪征詢后取各家之長，統(tǒng)一專家真實意見并形成結(jié)論，已成熟應(yīng)用在護理領(lǐng)域中[6]。因此，本研究針對產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)護士，基于德爾菲法擬制定產(chǎn)科病房護理培訓(xùn)內(nèi)容，為實行規(guī)范、延續(xù)護理提供理論依據(jù)，保障母嬰安全，提升自然分娩率，降低孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。

1 研究方法

1.1 成立課題小組

課題小組成員共4人，包括1名課題負(fù)責(zé)人，為主任護師，具有豐富的產(chǎn)科護理經(jīng)驗，主要負(fù)責(zé)課程頂層設(shè)計；1名副主任護師，制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并進行修訂、補充，持續(xù)監(jiān)督；2名護師，負(fù)責(zé)課題內(nèi)容各項臨床操作及資料收集。小組成員均熟悉統(tǒng)計學(xué)方法、德爾菲法、層次分析法，擬定研究主體，編制專家咨詢表，遴選專家后，收集、整理資料并進行統(tǒng)計分析。

1.2 半結(jié)構(gòu)訪談

運用目的抽樣法進行半結(jié)構(gòu)訪談，對我院產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)護士的10名培訓(xùn)管理者、護理教育專家進行訪談，訪談時間為每人20 min。訪談結(jié)束后采用Colaizzi分析法歸類整理。課題小組討論后制定訪談提綱為：“您認(rèn)為規(guī)范化培訓(xùn)期護士應(yīng)該具備哪些能力？”“您認(rèn)為規(guī)范化培訓(xùn)期護士工作職責(zé)是什么？”“您對培訓(xùn)期培訓(xùn)內(nèi)容有什么意見和建議？”訪談結(jié)果顯示，規(guī)范化培訓(xùn)期護士對孕前教育與保健、圍產(chǎn)期基礎(chǔ)護理、急危重癥搶救、產(chǎn)后護理、考核方式和資格認(rèn)證比較重視。

1.3 制定專家咨詢問卷

結(jié)合國內(nèi)外文獻和專家訪談結(jié)果，采用主題詞與自由詞結(jié)合，中文檢索詞包括：規(guī)范化培訓(xùn)期護士培訓(xùn)需求、產(chǎn)科新護士培訓(xùn)需求、產(chǎn)科護士規(guī)范化培訓(xùn)，檢索萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)；英文關(guān)鍵詞包括：requirements for training nurses in the regular training period、needs for training new obstetric nurses、standardized training for obstetric nurses，在PubMed、EMbase、CINAHL等數(shù)據(jù)庫進行檢索。參照2018年《婦產(chǎn)科護理指南》[7]，結(jié)合《昆士蘭臨床指南：產(chǎn)科護理》[8]、《產(chǎn)科急救快速反應(yīng)團隊演練及技術(shù)操作示范》[9]設(shè)計“產(chǎn)科病房規(guī)范化培訓(xùn)護士培訓(xùn)課程內(nèi)容”專家函詢表。初步確定第1輪專家咨詢內(nèi)容，包括3個一級指標(biāo)(專業(yè)態(tài)度、專業(yè)知識、專業(yè)技能)、9個二級指標(biāo)和32個三級指標(biāo)。

1.4 確定咨詢專家

按照德爾菲遴選專家，為保證研究結(jié)果可靠性與科學(xué)性，小組確定咨詢上海市從事婦產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)管理、產(chǎn)科護理教育、產(chǎn)科護理管理的20名專家進行函詢，考慮到失訪情況，最終確定26名專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①副高級及以上職稱；②在產(chǎn)科領(lǐng)域有20年以上工作經(jīng)驗；③積極配合完成課題。

1.5 實施專家咨詢

問卷內(nèi)容包括說明書、專家基本信息、問卷正文及專家意見建議表。①說明書：向?qū)＜医忉屟芯磕康?、意義、內(nèi)容，讓專家有初步認(rèn)識。②專家基本信息：姓名、性別、年齡、單位、電子郵件、最終學(xué)歷、技術(shù)職稱、從事研究領(lǐng)域及年限、對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度(采用Likert 5級計分法，很不熟悉到很熟悉計1～5分)。判斷依據(jù)包括理論分析、護理管理實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外相關(guān)文獻、直覺選擇、對國內(nèi)外同行的了解。影響程度分為大、中、小3個等級。③產(chǎn)科病房護士規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容評價指標(biāo)專家咨詢表，專家意見集中程度按照Likert 5級評價法，很不重要到很重要計1～5分，并有專欄備注讓專家提供修改意見。向26位專家發(fā)送第1輪專家咨詢問卷，按照問卷結(jié)果整理、歸納，形成第2輪專家咨詢問卷，修改問卷后再對專家進行第2輪咨詢，篩選出重要條目，指標(biāo)變異系數(shù)要求<0.25，肯德爾和諧系數(shù)為0.30～0.50，刪除重要性均數(shù)<3.5分或變異系數(shù)>0.25的條目。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析及處理。專家基本信息用頻數(shù)、百分比(%)描述；專家意見集中程度采用指標(biāo)重要性賦值表示；專家積極性采用回收率(%)描述。專家權(quán)威程度采用判斷依據(jù)、熟悉程度表示。專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)與肯德爾和諧系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家基本信息

2輪問卷咨詢專家人員一致，均為上海市婦產(chǎn)科醫(yī)生、護理管理、護理教育相關(guān)領(lǐng)域的26名專家。第1輪發(fā)放26份問卷，有效回收24份。24名專家基本信息見表1。

表1 專家基本信息

2.2 專家積極程度

第1輪發(fā)放26份問卷，回收24份問卷，有效回收率為92.3%，9位(37.5%)專家提出意見；第2輪發(fā)放24份，回收24份，有效回收率100.0%，其中6位(25.0%)專家提出意見,說明專家參與程度及積極程度較高。

2.3 專家權(quán)威程度

采用專家熟悉程度、判斷依據(jù)評價專家權(quán)威程度，第1輪專家判斷依據(jù)為0.91，專家熟悉程度為0.81，專家權(quán)威系數(shù)為0.86；第2輪專家判斷依據(jù)為0.94，專家熟悉程度為0.84，專家權(quán)威系數(shù)為0.89。

2.4 專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度

2輪肯德爾和諧系數(shù)分別為0.307，0.414，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.5 產(chǎn)科病房護士規(guī)范化培訓(xùn)課程

參照2輪德爾菲法專家咨詢意見修改后，最后形成3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)、40個三級指標(biāo)的培訓(xùn)體系，詳見表2。

表2 產(chǎn)科病房護士規(guī)范化培訓(xùn)課程指標(biāo)及權(quán)重

(續(xù)表)

3 討論

3.1 產(chǎn)科病房護士規(guī)范化培訓(xùn)課程指標(biāo)的科學(xué)性與可靠性

德爾菲法是使用專家組成員的集體意見進行預(yù)測的系統(tǒng)過程，評估德爾菲法的系統(tǒng)質(zhì)量工具包括：研究問題領(lǐng)域的識別、小組的選擇、小組成員的匿名性、受控反饋、迭代的德爾菲輪次、共識標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果的穩(wěn)定性[10]。本研究選取的專家以護理部主任、產(chǎn)科主任、護士長及綜合三級甲等醫(yī)院的護理專家為主，具有豐富的產(chǎn)科護理經(jīng)驗(>20年)且專家研究領(lǐng)域以婦產(chǎn)科疾病為主，充分保障了專家權(quán)威性。2輪專家權(quán)威系數(shù)分別0.86，0.89，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.307，0.414(P<0.001)，變異系數(shù)均<25%，表明專家可信度高、意見協(xié)調(diào)度好，指標(biāo)意見趨于一致。因此，本研究專家函詢結(jié)果是科學(xué)、可靠的。

3.2 產(chǎn)科病房護士規(guī)范化培訓(xùn)課程指標(biāo)貼近臨床護理，具有可行性

本研究通過文獻歸納提煉、課題小組討論分析、半結(jié)構(gòu)訪談、德爾菲法及層次分析法構(gòu)建了一套完整的產(chǎn)科病房護士規(guī)范化培訓(xùn)體系，包括3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)及40個三級指標(biāo)。

3.2.1 專業(yè)知識

專業(yè)知識權(quán)重為0.252 6，排在一級指標(biāo)中的第1位，專家對其認(rèn)可度、重要性評價最高。在專業(yè)知識中的產(chǎn)后護理、產(chǎn)科急危重癥搶救是二級指標(biāo)中權(quán)重最高的。研究表明，規(guī)范化培訓(xùn)護士存在溝通壓力、自我防護意識不足、角色現(xiàn)實與理想存在差距、教學(xué)活動單調(diào)、對護理知識和操作技術(shù)掌握不夠等體驗[11]?？梢?，規(guī)范化培訓(xùn)護士對本專業(yè)知識和技能培訓(xùn)需求較高。產(chǎn)后是改善孕產(chǎn)婦短期和長期生育能力的關(guān)鍵時間，包括優(yōu)化產(chǎn)后恢復(fù)、提供有效避孕、照顧情緒障礙、管理體重、支持哺乳、啟動預(yù)防保健和促進心臟代謝健康。然而，產(chǎn)后護理不足，尤其是產(chǎn)婦面臨社交障礙，健康結(jié)果不佳，易導(dǎo)致產(chǎn)婦存在持久的嚴(yán)重后果[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，僅13.0%產(chǎn)科護士在急救產(chǎn)科知識方面得分高，41.0%的產(chǎn)科護士缺乏知識，且54.4%產(chǎn)科護士緊急產(chǎn)科護理技能掌握率較低，表明產(chǎn)科危重癥搶救護理培訓(xùn)迫在眉睫[13]。徐楊等[14]研究發(fā)現(xiàn)，31.91%兼職護士對崗位認(rèn)知差，培訓(xùn)需求居前3位的是“產(chǎn)科病人突發(fā)病情變化的應(yīng)急護理”“產(chǎn)科常用藥物作用”“產(chǎn)科?？评碚撝R”。規(guī)范化培訓(xùn)護士通過產(chǎn)科分診工具的培訓(xùn)與應(yīng)用，能迅速對緊急產(chǎn)科疾病(難產(chǎn)、產(chǎn)時出血和產(chǎn)時高血壓)進行評估、分級，更好地實施危重癥搶救，與Awad等[15]的研究結(jié)果相似。

3.2.2 專業(yè)技能與專業(yè)態(tài)度

專業(yè)技能權(quán)重為0.250 5，排在一級指標(biāo)中的第2位。良好的人際關(guān)系、整合資源能力、職業(yè)防護直接關(guān)系著產(chǎn)科護士的流動性。有研究顯示，規(guī)范化培訓(xùn)護士常無歸屬感，初期留職意愿得分為(23.30±3.28)分，專業(yè)選擇方式、意向職業(yè)方向、職業(yè)自我反思、規(guī)范化培訓(xùn)科室與意向科室是否一致、職業(yè)社交技能評價是主要影響因素[16]。規(guī)范化培訓(xùn)護士對職業(yè)期望而言，更在意技術(shù)能力(掌握本專業(yè)基礎(chǔ)知識和操作、盡快適應(yīng)臨床、掌握專科護理知識)、自身發(fā)展(自身能力發(fā)展、與管理者有良好的溝通渠道、能有進修或?qū)W習(xí)交流的機會)及聲望地位(安全職業(yè)環(huán)境、人性排班、工作能力得到認(rèn)可)[17]。此外，規(guī)范化培訓(xùn)護士“被淹沒”感強烈，過度對正在發(fā)生的事情感到震驚，以至于無法專注于最重要的事情，包括同事因素、工作環(huán)境、個人看法、照顧者支持、團隊合作、管理、資源可用性等原因，需要通過團隊互相觀察，協(xié)調(diào)好科室人際關(guān)系，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，最大限度整合資源，面對重大逆境時互相支持，以提升獨立性個人化的內(nèi)部成長、變化和力量[18-19]。排在第3位的是專業(yè)態(tài)度，權(quán)重為0.244 3，與Da Silva等[20]的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

本研究通過檢索多個數(shù)據(jù)庫的國內(nèi)外相關(guān)文獻和對護理專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜易稍兊贸隽水a(chǎn)科病房護士規(guī)范化培訓(xùn)體系的具體課程內(nèi)容，但受到時間、空間、人力資源等因素影響，是否能真正落地執(zhí)行培訓(xùn)課程還待進一步研究。因此，本研究下一步工作內(nèi)容包括核算產(chǎn)科病房護士規(guī)范化培訓(xùn)所需時間、成本、人力資源等，兼顧兼職護士培訓(xùn)，以期充分實現(xiàn)人性化護理實踐，為孕產(chǎn)婦、新生兒提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。