楊 沛，王艷梅，張文慧

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 750004；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院；3.上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

隨著人口老齡化與生活方式的改變，糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病例數(shù)日益增加。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計，我國糖尿病患病率高達(dá)11.6%，其中2型糖尿病占比約90%[1]，位居世界第1位[2]。糖尿病已成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大慢性非傳染性疾病[3]，且疾病管理知曉率(36.5%)、治療率(32.2%)、控制率(49.2%)均較低[4]，有較高的延續(xù)護(hù)理需求。醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)分層分級延續(xù)護(hù)理是指醫(yī)院及其聯(lián)動管理社區(qū)通過相互合作，將出院病人按照不同的病情進(jìn)行危險層級劃分，然后根據(jù)每一層級的需要提供相應(yīng)級別的無縫隙護(hù)理管理。目前，該模式主要應(yīng)用于腹膜透析[5]和高血壓[6]病人中，且取得了良好的效果。近年來，國內(nèi)已有學(xué)者將其應(yīng)用于糖尿病病人，但開展的研究多為分層分級護(hù)理對2型糖尿病病人出院后疾病管理效果評價的定量研究[3,7-8]，對醫(yī)護(hù)人員的管理體驗(yàn)及實(shí)踐現(xiàn)狀的深度剖析尚缺乏研究，分層分級延續(xù)護(hù)理管理是否契合現(xiàn)有臨床環(huán)境仍待探討。因此，本研究采用質(zhì)性研究的方法以深入了解醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施2型糖尿病分層分級延續(xù)護(hù)理管理過程中的體驗(yàn)、實(shí)踐現(xiàn)狀及存在問題，旨在為進(jìn)一步推進(jìn)和完善分層分級延續(xù)護(hù)理管理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年12月—2021年1月，采用目的抽樣法，選取上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院內(nèi)分泌科以及與該院聯(lián)動管理的2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的在職醫(yī)護(hù)人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作經(jīng)驗(yàn)≥5年，本科及以上學(xué)歷或工作經(jīng)驗(yàn)≥10年，?？萍耙陨蠈W(xué)歷；②熟悉2型糖尿病病人延續(xù)護(hù)理實(shí)際情況，能清晰表述；③知情同意，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間因病假、出國等不在崗人員；②該單位進(jìn)修/實(shí)習(xí)人員。目的抽樣時顧及樣本的突出性，根據(jù)最大差異法選擇不同人口學(xué)資料有代表性的研究對象；樣本量遵循信息飽和原則，當(dāng)受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)時終止納入，最終納入16人，隨機(jī)編號為A～P，受訪者一般資料見表1。本研究已通過上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院倫理委員會審批，審批號：GLYYls2021-010。

表1 受訪者的一般資料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的擬定

本研究依據(jù)研究目的組建由4人組成的研究小組，包括慢性病管理專家1人、糖尿病護(hù)理專家1人、科研干事及在讀碩士各1人。通過文獻(xiàn)回顧，研究小組成員討論擬定訪談提綱。選擇醫(yī)生、護(hù)士各1人進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果對訪談提綱進(jìn)行修訂，確定最終訪談提綱：①您是如何對院后2型糖尿病病人開展分層分級護(hù)理的？該模式的效果如何？②是否有相應(yīng)的分層分級管理標(biāo)準(zhǔn)？如有，依據(jù)是什么？③出院病人的分層評估由哪些人進(jìn)行？④如何對病人分層評估，包含哪些要素？⑤不同等級護(hù)理內(nèi)容主要包括哪些？⑥您認(rèn)為不同等級護(hù)理實(shí)踐應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？為什么？⑦病人出院后分層分級護(hù)理實(shí)踐過程中存在什么問題，您有什么好的建議？

1.2.2 資料收集方法

采取描述性現(xiàn)象學(xué)研究法，由2名研究者與受訪者進(jìn)行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談地點(diǎn)選擇私密性較好且安靜不受打擾的科室會議室或護(hù)士長辦公室，訪談時間以受訪者方便為原則，由研究者和受訪者提前約定，每次訪談20～30 min。訪談前介紹訪談的目的和意義，征得受訪者同意后對訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音。訪談由開放性問題引入，適時采用追問、重復(fù)、補(bǔ)充、提問等技巧挖掘內(nèi)容，避免誘導(dǎo)性問答并注意收集訪談過程中受訪者的表情、行為動作等非語言信息。在訪談結(jié)束前，對該次訪談所提及的重點(diǎn)內(nèi)容與受訪者核實(shí)，以確保信息無誤。本研究無中途退出者。

1.2.3 資料整理與分析

訪談結(jié)束后由研究者反復(fù)聆聽錄音，于24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字并導(dǎo)入Nvivo 12.0軟件進(jìn)行資料整理與分析。為保護(hù)受訪者隱私，分析時將受訪者分別編號為A～P。采用合眾法，由2名研究者按照Colaizzi 7步分析法[9]獨(dú)立分析資料，并將結(jié)果進(jìn)行比較，最終歸納主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：分層分級延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性

2.1.1 分層評估以經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏客觀性

受訪者表示病人出院后分層評估尚無明確評估標(biāo)準(zhǔn)，主要由社區(qū)糖尿病醫(yī)生或社區(qū)護(hù)士根據(jù)病人病情評估，帶有經(jīng)驗(yàn)性及主觀性。J：“病人入院時護(hù)理級別由醫(yī)生判斷，出院病情都比較穩(wěn)定，一般由社區(qū)接管，我們不再涉及院后的評估?！監(jiān)：“沒有明確層級評估的標(biāo)準(zhǔn)，一般病人社區(qū)就診時醫(yī)生按照病人血糖控制情況和并發(fā)癥情況就直接分層了，有時忘記的話，一般整理病人檔案的時候我們(社區(qū)護(hù)士)就直接評估了，感覺不是很客觀，大多是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)(評估)?！盡：“有高、中、低3個層級，主要根據(jù)病人的生理狀況評估，有時候也會涉及心理，比如病人有明顯的焦慮、煩躁或者長時間的失眠，但其實(shí)這方面我們不是很專業(yè)，只能從他(病人)的敘述中做一個大致判斷”。

2.1.2 分級護(hù)理內(nèi)容以健康教育為主且未體現(xiàn)各級護(hù)理差異，護(hù)理形式傳統(tǒng)固化

部分受訪者表示分級護(hù)理內(nèi)容主要涉及糖尿病的飲食、運(yùn)動、藥物、教育、監(jiān)測5個方面，但以用藥護(hù)理為主，隨訪方式包括電話隨訪、家庭訪視、門診隨訪、集體講堂和病友沙龍，高危層病人較輕危層病人隨訪頻次更多，但護(hù)理內(nèi)容差異性不大。N：“不同層級護(hù)理內(nèi)容區(qū)別不是很大，就是糖尿病健康教育的5個方面，高危和中危層的病人主要是來社區(qū)開藥，所以我們更多的是教病人怎么注射胰島素、怎么吃藥，要是再嚴(yán)重了，就建議到醫(yī)院門診了，低危層的病人主要是一些生活上的指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動這些方面，其實(shí)我覺得有時候病人的心理狀況蠻重要的，但是這些我們都沒有提到。”G：“目前主要是通過電話和上門隨訪的形式對病人進(jìn)行健康教育，高危層的病人每季度上門訪視1次，每個月都要電話隨訪；中危和低危層的病人主要就是電話隨訪了，中危層3個月1次，低危層6個月1次；除此之外，我們每年還有2～4次集體小講堂和沙龍，這個不分層級，要求所有(轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病病人)都要來的”。

2.2 主題2：分層分級延續(xù)護(hù)理管理不佳

2.2.1 分級護(hù)理措施落實(shí)不到位

由于病人依從性差、護(hù)患溝通障礙以及社區(qū)工作繁忙導(dǎo)致分級護(hù)理措施實(shí)施不到位、實(shí)施效果不佳。B:“重癥病人按要求應(yīng)該是每個月1次電話隨訪的，但頻率太多了有的病人會煩，就和中危層的病人一起了(每3個月1次)，而且有的老人連自己吃的藥名都記不住，也沒人照顧，電話實(shí)在無法交流，這類病人我們后面也就不打電話了，沒效果?！盙：“小講座有是有，但次數(shù)……(搖頭)，因?yàn)槲覀冡t(yī)生也挺忙的，而且召集病人、聯(lián)系居委會都挺不容易，要求每年2～4次，其實(shí)去年就年底開展了1次?！盚：“規(guī)定是這樣規(guī)定的，但是在實(shí)施上有些差異，社區(qū)工作太細(xì)、太雜，要說護(hù)理也做不到面面俱到，得看病人有哪些問題，我們來給他解答，而且有時候不會完全按照規(guī)定的次數(shù)打電話，況且現(xiàn)在因?yàn)橐咔榈年P(guān)系，家庭訪視也不是很方便，一般是做不到的”。

2.2.2 缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的分層分級延續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理評價體系

通過訪談了解到醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)尚缺乏規(guī)范的、統(tǒng)一的分層分級延續(xù)護(hù)理質(zhì)量控制評價體系，其中醫(yī)院以質(zhì)控小組抽樣電話督察為主，社區(qū)以護(hù)理管理者定期檔案查看為主。H：“目前還沒有一個明確的質(zhì)量評價細(xì)則，大家都是盡力而做，按理說這是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的工作，但實(shí)際由社區(qū)在做，所以也不能說我們做不到就怎樣?！盇：“在質(zhì)量評價方面，我們會考慮病人的非計劃返院次數(shù)，而且醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控組也會給病人打電話抽查，但其實(shí)只能了解到護(hù)士做沒做，至于做得怎么樣還是沒法評價的。” I：“延續(xù)護(hù)理做了后就直接記錄到病人檔案里了，(社區(qū)護(hù)理管理者)都是定期查檔案看記錄來進(jìn)行監(jiān)督管理的，不過我覺得只是查看次數(shù)，單以這一結(jié)果來進(jìn)行質(zhì)量評價的話不是很全面，畢竟隨訪的過程、隨訪是否到位才是最重要的”。

2.3 主題3：分層分級延續(xù)護(hù)理實(shí)踐存在的困難

2.3.1 缺乏有效的“醫(yī)院-社區(qū)”信息管理平臺

多數(shù)受訪者表示社區(qū)與二級、三級醫(yī)院呈“脫節(jié)”狀態(tài)，缺乏有效的信息聯(lián)動管理平臺。E：“現(xiàn)在的現(xiàn)狀就是醫(yī)院和社區(qū)其實(shí)大部分還是脫節(jié)的，社區(qū)不知道這個病人在醫(yī)院里面是什么情況?！盋：“整個浦東有很多病人，涉及的社區(qū)不是一兩個社區(qū)能解決的，最好的辦法就是通過電腦對接了，現(xiàn)在信息系統(tǒng)有是有，但因?yàn)獒t(yī)院和社區(qū)的交流比較少，使用率不怎么高?！盙：“是有一個信息系統(tǒng)，理論上二級、三級醫(yī)院下面的社區(qū)都可以看到，但是當(dāng)所有端口都打開的話電腦就跑不動了，理想狀態(tài)是可以看到，其實(shí)不能看到，而且雖然包含了病人住院的一些情況，但都是一些檢查資料，護(hù)理方面好像少”。

2.3.2 社區(qū)護(hù)士專業(yè)能力不足

部分受訪者表示社區(qū)糖尿病專科護(hù)士少，且社區(qū)護(hù)士由于文化水平較低、學(xué)習(xí)培訓(xùn)途徑匱乏、培訓(xùn)效果不佳致使糖尿病專科知識不足，不能勝任糖尿病病人延續(xù)護(hù)理管理工作。H：“我們社區(qū)就1個糖尿病?？谱o(hù)士，其他護(hù)士對糖尿病都不是特別了解，我之前也參加過培訓(xùn)，但感覺效果不是很好，一下子記不住那么多東西，不會的地方還是不會?！盢：“我們(社區(qū))護(hù)士大多是?？茖W(xué)歷，業(yè)務(wù)能力相對弱一些，現(xiàn)在是缺糖尿病護(hù)士，而且培訓(xùn)挺少的，我們也不知道要去哪兒培訓(xùn)?！監(jiān)：“糖尿病的延續(xù)護(hù)理肯定是要?？谱o(hù)士來做的，我們都沒有培訓(xùn)過肯定是不能做的，萬一給人家說錯了我們是要擔(dān)責(zé)任的” 。

2.3.3 護(hù)理人力資源不足，缺乏激勵制度

因社區(qū)和臨床科室護(hù)理工作量大、社區(qū)管轄范圍廣及疫情防控人員調(diào)動大等原因?qū)е伦o(hù)理人力資源不足，受訪者表示精準(zhǔn)化的分層分級延續(xù)護(hù)理需要更多的護(hù)理人力，且適當(dāng)?shù)募钪贫瓤烧{(diào)動護(hù)士工作積極性。H：“社區(qū)管轄內(nèi)病人那么多，就靠我們這點(diǎn)人管不過來的?！盜：“疫情防控期間，我們的護(hù)士都在各個地方測體溫，忙疫情……沒有時間搞這些的。”P：“科室這么忙(唉)，每天工作已經(jīng)很累了，實(shí)在騰不出精力來做這些?！盡：“真要到家里護(hù)理了，免費(fèi)的話護(hù)士不愿意做的，跑路費(fèi)也得貼，比較難推動,有一些獎勵制度可能會更好一點(diǎn)”。

3 討論

2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[10]提出，建立以慢性病管理為突破口的分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推動建立合理有序分級診療模式的重要內(nèi)容[11]。目前，我國雖普遍開展了醫(yī)聯(lián)體下的慢性病延續(xù)護(hù)理，但總體處于起步階段，缺乏成熟的運(yùn)作模式和管理機(jī)制，且不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、運(yùn)作模式、評價監(jiān)測方面存在差異[12]。政府應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體體系建設(shè)，進(jìn)一步完善服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)作機(jī)制及監(jiān)管體系制度，保障醫(yī)院及基層社區(qū)能在一個科學(xué)、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)下開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

3.1 構(gòu)建科學(xué)的分層分級延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

分層分級延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是用于規(guī)范醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)護(hù)理工作者為病人提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)行為的準(zhǔn)則，能夠保障病人享受到更專業(yè)、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)分層分級延續(xù)護(hù)理制定標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)、模糊，分層評估以經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏準(zhǔn)確性，分級護(hù)理措施不全面，且未體現(xiàn)出各等級護(hù)理側(cè)重點(diǎn)。近年來，國內(nèi)已有學(xué)者[3,13]通過文獻(xiàn)回顧、小組討論及專家咨詢法確定了2型糖尿病病人分層評估的主要指標(biāo)，包括糖化血紅蛋白、空腹血糖、葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖、年齡、自我管理能力、心理狀況、糖尿病相關(guān)危險因素、合并癥及并發(fā)癥等，并以指南及專家共識為指導(dǎo)意見劃分危險層級，但指標(biāo)完整性尚待考量。如今已進(jìn)入云時代，筆者認(rèn)為在此基礎(chǔ)上，研究者們可利用大數(shù)據(jù)分析、人工智能等技術(shù)總結(jié)2型糖尿病病人臨床表現(xiàn)、發(fā)展規(guī)律以及與病情嚴(yán)重程度的相互關(guān)系[14-15]，利用臨床海量醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，以病人結(jié)局指標(biāo)(死亡或致殘、生命質(zhì)量調(diào)整年等)為導(dǎo)向篩選預(yù)測因素，并以此為依據(jù)確定病人病情危險層級。除此之外，不同等級護(hù)理措施應(yīng)根據(jù)每一層級的需要提供不同強(qiáng)度的護(hù)理干預(yù)，在體現(xiàn)各層級護(hù)理差異性的同時也應(yīng)兼顧病人的生理、心理、社會等方面的需求，為病人提供全方位整體化的高質(zhì)量護(hù)理，開展內(nèi)容也不單單局限于健康教育、健康講座等，還應(yīng)對居家環(huán)境進(jìn)行評估及建議、對照護(hù)者的照護(hù)能力提供相應(yīng)的培訓(xùn)[16]。護(hù)理形式可在傳統(tǒng)電話隨訪、門診隨訪等的基礎(chǔ)上根據(jù)現(xiàn)代化發(fā)展要求進(jìn)行調(diào)整、優(yōu)化，可采取網(wǎng)絡(luò)直播、微信群、病友互助小組等方式為病人提供幫助。研究者們也可借鑒國外“Triangle慢性病分層管理模型”[17]及我國院內(nèi)分級護(hù)理制度探索出一種適用于我國的分層分級延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 制定規(guī)范統(tǒng)一的質(zhì)量管理評價體系

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量評價是衡量護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。規(guī)范、統(tǒng)一的分層分級延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價體系不僅能對護(hù)理質(zhì)量做出科學(xué)的評價，還有助于促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的順利開展和有效落實(shí)。以結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個方面為理論基礎(chǔ)的評價體系是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的重要手段。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)層級延續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理以電話督察、檔案查看隨訪次數(shù)及病人非計劃返院率為主，過多關(guān)注結(jié)果質(zhì)量，缺乏結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量的把控。劉敏杰等[18]認(rèn)為，護(hù)理質(zhì)量評價如果僅重視結(jié)果質(zhì)量，缺少對結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量的關(guān)注容易使護(hù)理工作在管理環(huán)節(jié)上出現(xiàn)問題，從而影響延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量。建議今后構(gòu)建分層分級延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價體系時，兼顧結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標(biāo)，合理設(shè)置比重且進(jìn)一步明確具體指標(biāo)的評價方法、時間節(jié)點(diǎn)、評價內(nèi)容等。其次，護(hù)理管理者應(yīng)明確分層分級管理流程，理順和優(yōu)化組織架構(gòu)，從而提升護(hù)理人員工作效率，牽引層級延續(xù)護(hù)理發(fā)展；具體流程應(yīng)包括院內(nèi)準(zhǔn)備、院內(nèi)外銜接和院外延伸，其中院內(nèi)準(zhǔn)備應(yīng)涉及病人檔案建立與管理、病人分層評估、出院指導(dǎo)、短期管理目標(biāo)及個體化延續(xù)護(hù)理計劃等，院內(nèi)外銜接應(yīng)涉及院內(nèi)外信息傳遞、院內(nèi)外護(hù)理人員合作、院內(nèi)外護(hù)理人員溝通及院內(nèi)外協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診等，院外延伸應(yīng)涉及隨訪內(nèi)容、隨訪方式、隨訪時間及隨訪頻率等[19]。

3.3 建立有效的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動信息管理平臺

2017年國家衛(wèi)生計生委明確指出[11]，應(yīng)加強(qiáng)區(qū)域信息化建設(shè)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立一體化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通。然而，本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)牽頭單位有效性不足，醫(yī)院和社區(qū)之間缺乏溝通，基層社區(qū)計算機(jī)等信息設(shè)備老化，醫(yī)護(hù)人員無法借助醫(yī)聯(lián)體平臺開展診療工作，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體單位的醫(yī)療數(shù)據(jù)沒有辦法實(shí)現(xiàn)交換與共享，這與朱曉露[20]的研究結(jié)果一致。對此，政府應(yīng)加大基層社區(qū)信息化建設(shè)的資金投入，增加基層社區(qū)信息設(shè)備配比，優(yōu)化基層社區(qū)信息管理系統(tǒng)。其次，醫(yī)聯(lián)體單位應(yīng)建立單獨(dú)的信息管理部門，加強(qiáng)信息化專業(yè)人才引進(jìn)，對信息平臺運(yùn)轉(zhuǎn)出現(xiàn)的問題及時調(diào)整和改進(jìn)，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員平臺操作技能，實(shí)現(xiàn)平臺的有效管理與維護(hù)。最后，醫(yī)聯(lián)體信息平臺功能設(shè)計有待完善，目前信息平臺功能僅局限于病人院內(nèi)診斷、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像檔案等診療經(jīng)過，認(rèn)為應(yīng)增設(shè)護(hù)理板塊，包括出院后護(hù)理目標(biāo)，出院帶藥及健康指導(dǎo)等內(nèi)容，以指導(dǎo)基層社區(qū)護(hù)理人員開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

3.4 加強(qiáng)?？谱o(hù)理人才隊伍建設(shè)

糖尿病?？谱o(hù)士在糖尿病預(yù)防、治療、研究、管理等方面發(fā)揮著重要作用，加強(qiáng)糖尿病?？谱o(hù)士人才隊伍建設(shè)，提高專科護(hù)理能力是社會健康發(fā)展的必然趨勢，更是解決護(hù)理人才短缺和提高護(hù)理質(zhì)量的有效途徑。本研究中，受訪者表明社區(qū)糖尿病專科護(hù)士匱乏，社區(qū)護(hù)士專科知識不足，原因是學(xué)習(xí)培訓(xùn)效果不佳且培訓(xùn)機(jī)會少。目前，我國糖尿病專科護(hù)士培訓(xùn)主要由地方護(hù)理學(xué)會及各級醫(yī)院自行開展[21]，缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)大綱，學(xué)員和師資水平、課程設(shè)置和考核標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，導(dǎo)致糖尿病?？谱o(hù)士能力差異較大，對此，國家有關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)規(guī)范，明確糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)內(nèi)容，更大程度地契合?？谱o(hù)士培養(yǎng)總目標(biāo)和?？谱o(hù)士職業(yè)化進(jìn)程的推進(jìn)[22]。其次，我國糖尿病?？谱o(hù)士的培訓(xùn)對象主要為二級、三級醫(yī)院各科室臨床護(hù)理人員，這可能與社區(qū)管理者對基層社區(qū)護(hù)士?？颇芰ε囵B(yǎng)重視不足有關(guān)，今后，社區(qū)管理者應(yīng)加大人才培養(yǎng)力度，積極與?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地建立合作關(guān)系，可以通過名額分配大幅度增加基層糖尿病?？谱o(hù)士的培養(yǎng)。同時，加強(qiáng)與上級醫(yī)院的醫(yī)療協(xié)作，由上級醫(yī)院向基層社區(qū)輸送?？谱o(hù)理人才，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，為社區(qū)護(hù)士提供一定的專科技術(shù)示范及必要的協(xié)助與指導(dǎo)，以此提高社區(qū)護(hù)士的專業(yè)水平及護(hù)理能力[23]。

3.5 合理配置護(hù)理人力資源，完善績效獎勵制度

合理的護(hù)理人力資源配置是護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障。全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)指出，截至2015年底，全國醫(yī)護(hù)比為1∶1.07，醫(yī)院醫(yī)護(hù)比為1∶1.42。王賽男等[24]研究顯示，我國多數(shù)地區(qū)社區(qū)醫(yī)護(hù)比仍存在倒置現(xiàn)象(1∶0.5)，這與國際標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)比(1∶2)～(1∶4)比較，具有較大差距。而我國護(hù)士數(shù)量不足與護(hù)士勞動強(qiáng)度大、薪資待遇低及護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感低導(dǎo)致的人員流失有密切關(guān)系，通過訪談還了解到，新冠疫情期間疫情防控人員工作調(diào)動大也是導(dǎo)致人力不足的一大原因。對此，護(hù)理管理者應(yīng)高效配置護(hù)理人力資源，深入基層，改變傳統(tǒng)排班制度，調(diào)整工作時間，優(yōu)化工作流程，明確崗位職責(zé)，科學(xué)配置人員結(jié)構(gòu)及工作內(nèi)容[25]。同時，充分評估疫情發(fā)展動態(tài)和疫情防控工作負(fù)荷，設(shè)立應(yīng)急護(hù)理機(jī)動小隊，快速調(diào)配與動態(tài)調(diào)整相結(jié)合，發(fā)揮護(hù)士最大效能[26]，以減輕護(hù)士工作壓力，緩解護(hù)士的職業(yè)疲憊感和倦怠感。其次，政府應(yīng)加大對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)扶持，增加政府投入，落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，減輕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善社區(qū)護(hù)理人員福利。再次，應(yīng)建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員的績效獎勵機(jī)制，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)工作與醫(yī)護(hù)人員職稱評定、待遇問題掛鉤[27]，堅持薪酬與績效并重，提高護(hù)士的專業(yè)認(rèn)同感和職業(yè)期待，激發(fā)護(hù)士工作積極性。最后，國家應(yīng)進(jìn)一步完善護(hù)理教育體系，根據(jù)護(hù)理發(fā)展趨勢，增加高等院校護(hù)理專業(yè)招生比例，改革護(hù)理專業(yè)教育課程結(jié)構(gòu),以保障護(hù)理人力資源穩(wěn)步增長。

4 小結(jié)

本研究通過對16名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深度訪談，剖析了醫(yī)護(hù)人員實(shí)施2型糖尿病分層分級延續(xù)護(hù)理聯(lián)動管理體驗(yàn)及現(xiàn)況，挖掘了醫(yī)護(hù)人員護(hù)理實(shí)踐過程中存在的問題，同時提出了相應(yīng)對策，可作為構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)2型糖尿病病人分層分級延續(xù)護(hù)理模式的參考依據(jù)。本研究的局限性：一是因研究者人力資源有限，被訪者均來自上海某三級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位，受經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療環(huán)境等影響，尚不能代表全國醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)糖尿病層級管理現(xiàn)狀；二是僅從醫(yī)護(hù)人員的視角探討了2型糖尿病病人分層分級延續(xù)護(hù)理現(xiàn)況，缺乏多維性。今后，研究者們可進(jìn)行多中心調(diào)研，將研究從單個醫(yī)聯(lián)體擴(kuò)大至更廣范圍，以全面了解我國2型糖尿病病人層級延續(xù)護(hù)理開展現(xiàn)狀。同時，可增加病人出院后層級護(hù)理需求的研究，為醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人需求實(shí)施更有效的健康衛(wèi)生服務(wù)提供依據(jù)。