袁建坤,肖煌怡,王 峻

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,云南 650500；2.云南大學(xué)附屬醫(yī)院

髖部骨折是一種常見的骨科疾病，多發(fā)生于老年人。調(diào)查研究顯示，全球30%的髖部骨折發(fā)生在我國(guó)，65歲以上的女性和70歲以上的男性是高發(fā)人群，發(fā)生髖部骨折的老年人1年內(nèi)的死亡率可能會(huì)超過(guò)20%，最高甚至能達(dá)到50%[1]。研究顯示，髖部骨折術(shù)后缺乏積極康復(fù)，40%～60%的病人存在關(guān)節(jié)功能異常、生活質(zhì)量下降的情況[2]。家庭康復(fù)護(hù)理也稱作遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，能夠彌補(bǔ)在我國(guó)康復(fù)設(shè)施不足的條件下加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[3]。為了完善國(guó)內(nèi)外對(duì)于家庭康復(fù)護(hù)理的循證證據(jù)，評(píng)價(jià)家庭康復(fù)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折術(shù)后康復(fù)的干預(yù)效果，同時(shí)，為構(gòu)建老年髖部骨折術(shù)后綜合干預(yù)方案提供最佳證據(jù),本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)研究，基于循證尋找最佳證據(jù)，為臨床老年髖部骨折術(shù)后家庭康復(fù)護(hù)理提供指導(dǎo)依據(jù)和建議。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)[the Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID Technologies、美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館(The National Library of Medicine,NLM)和中文數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、百度學(xué)術(shù))，檢索詞為主題詞和自由詞相結(jié)合，中文檢索詞包括：家庭康復(fù)護(hù)理、髖部骨折(髖部骨折/高齡髖部骨折/髖關(guān)節(jié)骨折/股骨頸骨折/轉(zhuǎn)子間骨折/股骨粗隆間骨折)，英文檢索詞包括：family rehabilitation care、hip fracture (elderly hip fracture/elderly hip fracture/hip joint fracture/femoral neck fracture/intertrochanteric fracture/femoral intertrochanteric fracture)。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年11月19日。

1.1.1 英文檢索式

以PubMed為例，英文檢索策略如下：

#1 home-based rehabilitation nursing[MeSH Terms]

#2 the aged hip fracture[MeSH Terms]

#3 hip fracture[Title/Abstract]

#4 hip joint fracture[Title/Abstract]

#5 femoral neck fracture[Title/Abstract]

#6 Intertrochanteric fracture[Title/Abstract]

#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

#8 family rehabilitation[MeSH Terms]

#9 #7 AND #8

1.1.2 中文檢索式

以中國(guó)知網(wǎng)為例，中文檢索策略如下：

#1 家庭康復(fù)護(hù)理

#2 家庭康復(fù)

#3 #1 OR #2

#4 老年髖部骨折

#5 髖關(guān)節(jié)骨折

#6 股骨頸骨折

#7 轉(zhuǎn)子間骨折

#8 股骨粗隆間骨折

#9 高齡髖部骨折

#10 #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 #3 AND #10

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象:年齡≥60歲的單純髖部骨折，不伴其他部位骨折，無(wú)惡性疾病。②研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及臨床試驗(yàn)。③干預(yù)措施：兩組住院期間治療與護(hù)理方法相同，出院時(shí)對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，試驗(yàn)組實(shí)施家庭康復(fù)指導(dǎo)，由高年資護(hù)士、骨科專業(yè)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生共同制定家庭康復(fù)指導(dǎo)方案，由1名高年資護(hù)士和1名普通護(hù)士組成專業(yè)指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)執(zhí)行出院后家庭康復(fù)指導(dǎo)，指導(dǎo)方式包括電話隨訪、入戶訪視、微信溝通、組織講座等。家庭康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容包括出院前指導(dǎo)、家庭環(huán)境改進(jìn)指導(dǎo)、飲食及生活習(xí)慣指導(dǎo)、家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及心理康復(fù)指導(dǎo)。④主要結(jié)局指標(biāo)：髖關(guān)節(jié)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量的社會(huì)功能評(píng)分。⑤語(yǔ)種：中文和英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①多處骨折；②重復(fù)發(fā)表及通過(guò)聯(lián)系作者也不能獲得相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn),以確定文獻(xiàn)是否符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn),并按事先制訂的資料提取表提取如下信息:①基本信息;②研究對(duì)象基線資料;③文獻(xiàn)類型；④納入研究的方法學(xué)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。有爭(zhēng)議的結(jié)果由第三者裁決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立完成。采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0提供的偏倚分析評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的研究質(zhì)量。 該評(píng)價(jià)包括隨機(jī)序列產(chǎn)生(選擇性偏倚)、分配隱瞞(選擇性偏倚)、對(duì)實(shí)施者與參與者實(shí)施盲法(實(shí)施偏倚)、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法(觀察偏倚)、數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性(隨訪偏倚)、選擇性報(bào)告研究結(jié)果(報(bào)告偏倚)和其他偏倚來(lái)源7個(gè)方面。對(duì)每篇納入研究采用上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條評(píng)價(jià),若原始研究完全符合上述標(biāo)準(zhǔn),其質(zhì)量為A級(jí),提示總體低偏倚風(fēng)險(xiǎn),研究質(zhì)量較高;原始研究部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),其質(zhì)量為B級(jí),提示發(fā)生偏倚的可能性為中度;原始研究完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),其質(zhì)量為C級(jí),表明存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn),提示研究質(zhì)量較低[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，連續(xù)性變量采用均方差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)，并計(jì)算95%置信區(qū)間(CI)，通過(guò)χ2檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1且I2<50%，則研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且I2≥50%，則研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)171篇，其中，中文文獻(xiàn)71篇，英文文獻(xiàn)100篇，通過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目、摘要，進(jìn)一步閱讀全文后排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)157篇，最終納入14篇文獻(xiàn)[5-18]，其中，13篇中文文獻(xiàn)，1篇英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的14篇文獻(xiàn)[5-18]中，13篇文獻(xiàn)[5-17]均為B級(jí)，1篇文獻(xiàn)[18]為A級(jí)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

12項(xiàng)研究[5-10,12-16,18]報(bào)道了Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。Harris髖關(guān)節(jié)功能量表得分越高，說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=99%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，家庭康復(fù)護(hù)理能有效改善老年髖部骨折病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=12.96,95%CI(8.45,17.47)，P<0.000 01]，詳見圖2。

圖2 家庭康復(fù)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折病人術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能影響的Meta分析森林圖

2.4.2 Barthel指數(shù)評(píng)分

4項(xiàng)研究[6，12-14]報(bào)道了Barthel指數(shù)評(píng)分。Barthel指數(shù)得分越高，表示術(shù)后日常生活能力恢復(fù)越好。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=98%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，家庭康復(fù)護(hù)理能提高老年髖部骨折病人術(shù)后日常生活能力,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=12.11,95%CI(5.10,19.11)，P=0.000 7],詳見圖3。

圖3 家庭康復(fù)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折病人術(shù)后Barthel指數(shù)評(píng)分影響的Meta分析森林圖

2.4.3 生活質(zhì)量的社會(huì)功能評(píng)分

4項(xiàng)研究[11，15，17-18]報(bào)道了ADL量表評(píng)分。ADL量表得分越高，表示術(shù)后生活質(zhì)量越好。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.48，I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，家庭康復(fù)護(hù)理可提高老年髖部骨折病人術(shù)后生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=5.62,95%CI(4.70,6.55)，P<0.000 01]，詳見圖4。

圖4 家庭康復(fù)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折病人術(shù)后ADL評(píng)分影響的Meta分析

3 討論

3.1 家庭康復(fù)護(hù)理可提高老年髖部骨折病人髖關(guān)節(jié)功能

本次Meta分析結(jié)果顯示，家庭康復(fù)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)具有明顯的效果。髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況是評(píng)價(jià)病人術(shù)后恢復(fù)最有效的指標(biāo)之一。在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中采用家庭康復(fù)護(hù)理的病人效果均優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理的病人。目前，老年髖部骨折術(shù)后病人的各領(lǐng)域生存質(zhì)量較社區(qū)老年人低[19]，且由于病人及其家屬專業(yè)知識(shí)缺乏，傳統(tǒng)的家庭護(hù)理不能確保病人進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練[20]。家庭康復(fù)護(hù)理中，在康復(fù)師和骨科醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下能夠提出科學(xué)、合理的功能鍛煉方式，避免病人盲目訓(xùn)練。同時(shí)，也能改變病人出院即醫(yī)療干預(yù)終結(jié)的現(xiàn)狀。

3.2 家庭康復(fù)護(hù)理可提高老年髖部骨折病人日常生活活動(dòng)能力

Barthel量表可用來(lái)評(píng)估老年髖部骨折病人日常生活活動(dòng)能力，量表得分越高，說(shuō)明生活活動(dòng)能力越好。在納入的文獻(xiàn)中有4項(xiàng)研究采用Barthel指數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，Meta分析結(jié)果表明，采用家庭康復(fù)護(hù)理的試驗(yàn)組術(shù)后日常生活活動(dòng)能力優(yōu)于對(duì)照組。家庭康復(fù)訓(xùn)練包括多種形式的康復(fù)措施，如家庭平衡式訓(xùn)練不僅不會(huì)受外界環(huán)境影響，還能促使機(jī)體各部位保持肌肉緊張狀態(tài)，從而提高機(jī)體平衡與協(xié)調(diào)能力[21]。且在家屬的保護(hù)下進(jìn)行訓(xùn)練能夠有效保證病人康復(fù)的安全性和有效性。

3.3 家庭康復(fù)護(hù)理能夠改善老年髖部骨折病人的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，家庭康復(fù)護(hù)理能夠有效提高老年髖部骨折病人術(shù)后的生活質(zhì)量。ADL量表評(píng)分為0～100分，得分越高，提示生活質(zhì)量越好[22]。本研究?jī)H有4篇文獻(xiàn)報(bào)道ADL評(píng)分，通過(guò)分析得出，試驗(yàn)組ADL評(píng)分高于對(duì)照組。隨著老齡化的逐漸加重，老年髖部骨折的發(fā)生率逐漸上升，目前髖部骨折的治療方法也逐漸升級(jí)優(yōu)化[23]。家庭康復(fù)護(hù)理能夠使病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)加快的同時(shí)減輕關(guān)節(jié)疼痛，病人能盡早恢復(fù)日?；顒?dòng)。除此以外，家庭康復(fù)護(hù)理也為病人提供心理干預(yù)，積極發(fā)現(xiàn)問題的同時(shí)減少病人的不良情緒，保持病人心態(tài)健康，從而提升康復(fù)信心[24]。

3.4 研究的局限性及對(duì)未來(lái)的啟示

本研究所納入的文獻(xiàn)僅1篇[18]為A級(jí)，其余13篇文獻(xiàn)[5-17]為B級(jí)。并且在各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)中雖然都采取了同樣的措施，但由于干預(yù)時(shí)間不同，導(dǎo)致研究具有一定的臨床異質(zhì)性。此外，在隨機(jī)分配中，部分文獻(xiàn)并沒有明確指出研究所采用的隨機(jī)方法，分配隱藏、盲法的實(shí)施情況可能降低了最終研究結(jié)果的可靠性，建議未來(lái)研究進(jìn)一步提升方法學(xué)質(zhì)量,完善文獻(xiàn)方法學(xué)資料。本研究?jī)H納入了中、英文文獻(xiàn)，未對(duì)其他語(yǔ)言的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，可能存在一定的語(yǔ)言偏倚[25]。在今后的臨床研究中，期望開展更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步探討家庭康復(fù)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折術(shù)后恢復(fù)效果的影響，以期為老年髖部骨折護(hù)理提供更充分的循證依據(jù)。

4 小結(jié)

老年髖部骨折為骨科常見疾病，發(fā)生率較高，且呈明顯增多趨勢(shì)[26]。雖目前治療效果較好，但多數(shù)病人由于術(shù)后康復(fù)護(hù)理不到位，從而導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥。因此，早期強(qiáng)化家庭康復(fù)護(hù)理能夠有效提高老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)效果[27]。目前，各項(xiàng)研究均表明家庭康復(fù)護(hù)理在老年髖部骨折術(shù)后家庭康復(fù)中有明顯效果，但本研究仍然存在一定的局限性，部分研究樣本量少，文獻(xiàn)質(zhì)量中等，Meta分析結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。今后應(yīng)開展更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探討家庭康復(fù)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折病人生活質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，以期為家庭康復(fù)護(hù)理研究提供更充分的循證依據(jù)。