蘇予潔 馬 麗 謝 琪 南銳伶 王興蕾,3 豆欣蔓,3

(1 蘭州大學(xué)護理學(xué)院，甘肅省蘭州市 730011； 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2 重癥醫(yī)學(xué)科，3 護理部，甘肅省蘭州市 730030)

隨著全球人口老齡化的加劇，癡呆癥已成為當前老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點問題。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球65歲以上人群癡呆癥患病率約為7%，發(fā)達國家中該患病率略高，為8%～10%[1]。我國不同地區(qū)的老年癡呆患病率為0.8%～7.5%，呈現(xiàn)隨年齡增長而升高的趨勢[2]。老年癡呆患者進食功能下降可導(dǎo)致不良飲食行為，如拒絕吞咽食物、吐出食物、持續(xù)張嘴等，老年癡呆患者的不良飲食行為越嚴重，其面臨的營養(yǎng)不良風(fēng)險就越高[3-5]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與正常同齡人相比，患有癡呆癥的老年人更容易發(fā)生營養(yǎng)不良[6-7]。研究表明，長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)的老年人，尤其是老年癡呆患者可出現(xiàn)不良臨床結(jié)局，如再住院次數(shù)增多、住院時間延長、體重嚴重消耗，甚至死亡[8-9]。口服營養(yǎng)補充劑(oral nutritional supplement,ONS)是含有宏量營養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪)和微量營養(yǎng)素(維生素、礦物質(zhì))的多營養(yǎng)素產(chǎn)品，可為患者提供均衡的、有針對性的營養(yǎng)物質(zhì)攝入[10-11]。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會發(fā)布的癡呆癥營養(yǎng)學(xué)指南和老年腸內(nèi)營養(yǎng)指南均強烈推薦將ONS作為改善老年人及老年癡呆患者營養(yǎng)不良的營養(yǎng)支持治療[10，12]。然而，我國有關(guān)使用ONS的研究多在惡性腫瘤治療、圍術(shù)期營養(yǎng)補充等方面，有關(guān)老年癡呆患者應(yīng)用ONS營養(yǎng)支持治療的研究較少，且針對ONS在老年癡呆患者中的應(yīng)用和管理，目前尚缺乏統(tǒng)一的標準。本研究通過總結(jié)老年癡呆患者使用ONS的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員在老年癡呆患者中使用ONS提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以循證“6S”證據(jù)模型為基礎(chǔ)，依據(jù)證據(jù)等級進行檢索，英文檢索詞包括“oral nutritional supplementation/oral nutrition/oral supplement/nutritional supplement/ ONS” “ Alzheimer disease/cognitive disorder/mild cognitive impairment/dementia”；中文檢索詞包括“口服營養(yǎng)/口服營養(yǎng)補充/口服腸內(nèi)營養(yǎng)/營養(yǎng)補充/口服補充營養(yǎng)劑/口服補充營養(yǎng)/口服營養(yǎng)劑補充”“老年癡呆/認知障礙/阿爾茲海默癥”。檢索數(shù)據(jù)庫包括UpToDate數(shù)據(jù)庫、BMJ Best Practice數(shù)據(jù)庫、國際實踐指南注冊平臺、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)網(wǎng)、國際指南網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)網(wǎng)、 蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)網(wǎng)、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)網(wǎng)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫 、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2021年12月14日。

1.2 文獻納入及排除標準 納入標準：涉及老年癡呆患者使用ONS的研究；結(jié)局指標包括實施ONS營養(yǎng)支持后的認知功能結(jié)局、營養(yǎng)狀況，以及總攝入量和自愿食物攝入量；研究類型為臨床指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識和意見、推薦實踐、隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；文獻語種限定為中文或英文。排除標準：信息不全或無法獲得全文的文獻；質(zhì)量評價未通過的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

1.3.1 評價工具：(1)采用2017版臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ)[13]對臨床指南進行評估。 該系統(tǒng)包含6個領(lǐng)域工作共23個條目，每個條目按“很不同意”至“很同意”順次計1～7分。推薦等級分為3級，A 級(強烈推薦)為每個領(lǐng)域得分均≥60%；B級(修改后可推薦)為至少有3個領(lǐng)域得分≥30%，且至少有1個領(lǐng)域的得分<60%；C級(不推薦)為至少有3個領(lǐng)域得分<30%。(2)采用系統(tǒng)綜述的方法學(xué)質(zhì)量評價工具 (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews，AMSTAR)[14]對系統(tǒng)評價進行評估。該評價工具共11個條目，每個條目的選項有“是”“否”“不清楚”“未提及”。 (3)采用澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心RCT文獻質(zhì)量評價工具(2016版)[15]對RCT進行質(zhì)量評價。該評價工具共包含13個條目，每個條目的選項有“是”“否”“不清楚”“未采用”。 (4)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的意見和共識類的評價標準(2016版)[16]對專家共識和意見進行評價。該評價標準共6個條目，每個條目的選項有“是”“否”“不清楚”“未提及”。(5)證據(jù)總結(jié)、推薦實踐及臨床決策等需追溯納入證據(jù)的原始文獻，根據(jù)原始文獻的類型選擇相應(yīng)的評價標準進行質(zhì)量評價。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價過程：本循證護理小組由6名成員組成，其中主任護師1名、副主任護師2名、護理碩士研究生3名。選擇組內(nèi)2名經(jīng)過系統(tǒng)循證護理培訓(xùn)的碩士研究生擔任評價員，根據(jù)上述標準對納入文獻獨立進行質(zhì)量評價，將證據(jù)綜合匯總后由循證護理小組統(tǒng)一歸類。當2名評價員評價結(jié)果不一致時，先由2名評價員共同商議，仍不能達成一致意見時，交由循證護理小組進行討論，決定是否納入文獻。若有來自不同文獻的證據(jù)結(jié)論相互沖突，本研究依從循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)布權(quán)威文獻的優(yōu)先原則。

1.4 證據(jù)分級及推薦級別的確定標準 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[17]對納入證據(jù)進行分級，共分為5級(Level 1～Level 5)，Level 1為最高等級，Level 5為最低等級，研究設(shè)計越嚴謹，證據(jù)等級越高；同時，根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的FAME結(jié)構(gòu)量表判斷證據(jù)的可行性(feasibility)、 適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfullness)、有效性(effectiveness)，從而確定證據(jù)的推薦級別，分為 A 級(強推薦)或 B 級(弱推薦)[17]。A級(強推薦)的標準：明確現(xiàn)實關(guān)于措施利大于弊；高質(zhì)量證據(jù)支持應(yīng)用；對資源分配有利或無影響；考慮了患者的價值觀、意愿和體驗。B級(弱推薦)的標準：干預(yù)措施利大于弊或弊大于利，盡管證據(jù)尚不夠明確；有證據(jù)支持應(yīng)用，盡管證據(jù)質(zhì)量不夠高；對資源分配有利或無影響或有較小影響；部分考慮或并未考慮患者的價值觀、意愿和體驗[17]。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻的結(jié)果 經(jīng)過初步檢索后，共獲得284篇文獻。經(jīng)查重、排除不符合納入標準的文獻后，最終納入文獻12篇，其中證據(jù)總結(jié)1篇[18]、指南2篇[10,12]、系統(tǒng)評價7篇[11,19-24](包括1篇臨床決策[20]，其原始文獻中的系統(tǒng)評價整體質(zhì)量相對較高，故予以納入)、RCT 2篇[25-26]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床指南：共納入2篇臨床指南[10,12]，均來源于ESPEN網(wǎng)。其中，文獻[10]被評定為A級推薦，文獻[12]被評定為B級推薦。見表2。

表2 2篇臨床指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價：共納入7篇系統(tǒng)評價[11,19-24]，其中5篇來源于PubMed數(shù)據(jù)庫、1篇來源于SinoMed數(shù)據(jù)庫、1篇來源于UpToDate數(shù)據(jù)庫，其質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 7篇系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 RCT的質(zhì)量評價：共納入2篇RCT[25-26]，其中1篇來源于SinoMed 數(shù)據(jù)庫、1篇來源于PubMed數(shù)據(jù)庫。Lauque等[25]的研究除未能清楚描述條目6(是否對結(jié)果測評者實施盲法)外，其余條目評價結(jié)果均為“是”，其研究方案、方法及結(jié)果可信度較高，該研究的整體質(zhì)量較高；李鵬等[26]的研究中沒有清楚描述條目2(是否做到分配隱藏)、條目4(是否對研究對象實施盲法)、條目5(是否對干預(yù)者實施盲法)和條目6(是否對結(jié)果評測者實施盲法)，其余條目評價結(jié)果均為“是”，該研究的整體質(zhì)量相對較高。見表4。

表4 2篇RCT的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.4 證據(jù)總結(jié)：納入證據(jù)總結(jié)1篇[18]，追溯其原始文獻共納入5篇系統(tǒng)評價，通過對系統(tǒng)評價進行證據(jù)提取并進行質(zhì)量評價，所有證據(jù)質(zhì)量均為Level 1，最終形成A級推薦證據(jù)1條，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總 經(jīng)對納入證據(jù)進行歸納和匯總，在老年癡呆患者使用ONS的營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估、ONS的使用原則、ONS的使用方法、ONS制劑的選擇、使用ONS的依從性、ONS的應(yīng)用效果評估方法、ONS的療效及評價7個方面共形成19條最佳證據(jù)，其中A級推薦證據(jù)11條(57.9%)。見表5。

3 討 論

3.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估 本研究的第1條證據(jù)總結(jié)了老年癡呆患者應(yīng)在營養(yǎng)支持之前應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估，為B級推薦。營養(yǎng)篩查是診斷和管理營養(yǎng)不良的關(guān)鍵步驟，而營養(yǎng)評估是輔助診斷營養(yǎng)不良或鑒別營養(yǎng)不良高危人群的重要方法，營養(yǎng)篩查后必須進行個體營養(yǎng)狀況評估。因此，對已確診的老年癡呆患者應(yīng)定期進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估，以便盡早了解患者的營養(yǎng)狀況，及時發(fā)現(xiàn)存在的營養(yǎng)風(fēng)險，并給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持措施[10,31-32]。目前，臨床上推薦使用的營養(yǎng)篩查評估工具為簡易營養(yǎng)評價精法[27]，該工具包括6個簡易問題，適于老年人作答，但老年癡呆患者必須由家庭照護者或者專業(yè)照護者幫助進行評估，以便獲得可靠的信息以減少誤判[33]。經(jīng)過營養(yǎng)篩查后，則需要針對有營養(yǎng)風(fēng)險的老年癡呆患者進行營養(yǎng)評估。厭膩性進食評估量表[28]、愛丁堡癡呆進食評估問卷[29]和飲食行為量表[30]是為了識別中度、重度癡呆癥患者的特定飲食問題和行為癥狀而開發(fā)的評估工具，應(yīng)用這些評估工具對老年癡呆患者進行綜合評估，可及早發(fā)現(xiàn)患者存在的飲食及行為問題，找到影響患者營養(yǎng)狀態(tài)的原因并給予營養(yǎng)支持。因此，對老年癡呆患者進行全面的營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估，可有效識別患者的營養(yǎng)狀態(tài)及存在的營養(yǎng)問題，為進一步對患者開展有針對性的營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

3.2 ONS的使用原則 本研究的第2～4條證據(jù)總結(jié)了老年癡呆患者使用ONS的原則，雖然證據(jù)等級不一致，但均為A級推薦。研究表明，對口服營養(yǎng)攝入不足的老年癡呆患者給予ONS干預(yù)，可以減輕喂養(yǎng)困難并減少由營養(yǎng)問題所致的不良后果[10,18]。然而，ONS作為特殊醫(yī)療用途食品，是用于治療與疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良的方法，可幫助患者達到所需要的營養(yǎng)目標[23，34]。因此，不建議老年癡呆患者使用ONS或其他特殊醫(yī)療食品，以及任何其他營養(yǎng)產(chǎn)品來糾正認知障礙或者防止認知能力的下降[10]。此外，雖然使用ONS可改善老年癡呆患者的營養(yǎng)狀態(tài)，如體重減輕、營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)口攝入不足等，但是ONS不能完全替代患者的正常飲食，只能作為日常營養(yǎng)物質(zhì)補充支持的方式之一[26]。

3.3 ONS的使用方法 本研究的第5～10條證據(jù)總結(jié)了老年癡呆患者ONS的使用方法，其中第5條、第7條、第8條為A級推薦，其余為B級推薦。相比采取正常飲食改善老年癡呆患者的營養(yǎng)狀態(tài)，在服用抗癡呆藥物的基礎(chǔ)上實施ONS治療的效果更佳[19,24,26]。ONS為特殊醫(yī)療用途食品，可將其納入藥物管理，采取醫(yī)囑的方式執(zhí)行，規(guī)定服用時間、劑量、頻率等[25-26]。此外，在老年癡呆患者仍能自主經(jīng)口進食時，可考慮聯(lián)用ONS以補充所缺的營養(yǎng)物質(zhì)；但若患者病情加重，不能自主進食，可考慮結(jié)合管飼的營養(yǎng)支持方式，以確保老年癡呆患者的營養(yǎng)物質(zhì)供給，防止出現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入不足而導(dǎo)致的各種不良結(jié)果[12]。有研究表明，在就餐區(qū)或就餐時提供ONS，同時播放一些輕柔的背景音樂，營造舒適的就餐環(huán)境，可幫助老年癡呆患者提高ONS的攝入量[21,23]。若老年癡呆患者由家庭照護者照護其日常飲食攝入，則可建議或者指導(dǎo)患者家屬在準備正餐時，將高熱量的補充劑與口味或質(zhì)地改良的輔助喂養(yǎng)食物及少量食欲刺激劑聯(lián)用，以此提高老年癡呆患者的口服營養(yǎng)攝入量，改善患者營養(yǎng)不良狀況[20]。

3.4 ONS制劑的選擇 本研究的第11～13條證據(jù)總結(jié)了老年癡呆患者ONS制劑的選擇，這3條證據(jù)均來自臨床指南，為B級推薦。Omega-3 脂肪酸 是一種不飽和脂肪酸，具有抗炎作用，可以提高大腦的認知功能水平。有研究表明，飲食中攝入 Omega-3 脂肪酸及魚類有助于提高認知功能[35-36]。然而，亦有研究顯示，Omega-3 脂肪酸并不能改善癡呆患者的認知能力，但可能對患者早期階段的認知障礙有改善作用[10]。因此，目前暫不清楚含Omega-3脂肪酸的營養(yǎng)補充劑對老年癡呆患者認知能力的改善作用及機制，不推薦使用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，含有維生素B6、維生素B12和葉酸成分的營養(yǎng)補充劑與改善老年癡呆患者的認知能力下降相關(guān)性較低[37-38]。雖然也有研究顯示，應(yīng)用維生素B6、維生素B12和葉酸成分的營養(yǎng)補充劑可能會延緩老年人的認知能力下降[39-40]，但仍需更多研究證實這一結(jié)論。因此，不建議老年癡呆患者使用維生素B1、維生素B6、維生素B12和/或葉酸補充劑，以及含有硒、銅、維生素E和維生素D的補充劑來預(yù)防或糾正認知能力下降。

3.5 使用ONS的依從性 本研究的第14～15條證據(jù)總結(jié)了老年癡呆患者使用ONS的依從性，證據(jù)等級均為Level 4級，B級推薦。老年癡呆患者使用ONS的依從性較差，可通過增加人員的輔助及定時服用來提高患者使用ONS的依從性[11,26]，且正餐前不安排使用ONS也可有助于提高患者使用ONS的依從性[23]。

3.6 ONS的應(yīng)用效果評估方法 本研究的第16～17條證據(jù)總結(jié)了老年癡呆患者使用ONS的效果評估方法，雖然證據(jù)等級不一，但均為A級推薦。老年癡呆患者使用ONS的效果可影響后續(xù)的治療方案，因此建議采用簡易精神狀態(tài)檢查量表評估老年癡呆患者使用ONS后的認知功能[11,26]；應(yīng)至少每隔3個月采用體重和體質(zhì)指數(shù)評估ONS對老年癡呆患者營養(yǎng)狀況的干預(yù)效果[10-11]，若患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體重減輕等問題時，建議至少每個月進行1次體重和體質(zhì)指數(shù)評估[10]。

3.7 ONS的療效及評價 本研究的第18～19條證據(jù)總結(jié)了老年癡呆患者使用ONS的療效及評價，均為A級推薦。大量研究表明，ONS可改善老年癡呆患者的體重，提高其能量及熱量的攝入量，改善其營養(yǎng)狀態(tài)，減少由營養(yǎng)問題導(dǎo)致的不良結(jié)局[10-11,19-20,22-23,26]。雖然推薦證據(jù)表明，老年癡呆患者使用ONS對改善自身認知功能無影響[19-21,26]，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，老年癡呆患者的營養(yǎng)不良與認知能力下降存在一定關(guān)系，通過補充特定的營養(yǎng)物質(zhì)可以延緩認知障礙的發(fā)展過程[41-43]。因此，即使目前已有不少研究表明老年癡呆患者使用ONS與其認知能力的改善無關(guān)，但仍需要更多的后續(xù)研究去證實二者之間的關(guān)系。此外，還有研究表明，老年癡呆患者使用ONS與其病死率和并發(fā)癥發(fā)生率亦無關(guān)聯(lián)[22,26]。

3.8 小結(jié) 本研究總結(jié)老年癡呆患者使用ONS的最佳證據(jù)，從營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估、ONS的使用原則、ONS的使用方法、ONS制劑的選擇、使用ONS的依從性、ONS的應(yīng)用效果評估方法、ONS的療效及評價7個方面，為臨床醫(yī)護人員對存在營養(yǎng)問題或營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年癡呆患者進行營養(yǎng)支持提供了可靠的證據(jù)推薦。由于本研究納入的證據(jù)大多來源于國外文獻，尚缺乏針對我國老年癡呆患者的研究證據(jù)，因此建議臨床醫(yī)護人員在參考及應(yīng)用本研究證據(jù)時，應(yīng)綜合考慮并結(jié)合我國當前的醫(yī)療背景、文化環(huán)境及患者自身情況等因素，選擇可行性高、適宜性強的證據(jù)進行本土化改良和臨床應(yīng)用，促進最佳證據(jù)在臨床上的有效轉(zhuǎn)化。