鄒 莉 張 潤 肖 容 劉曉楚 周小紅 鞠 梅 劉 靜

(瀘州市人民醫(yī)院護理部，四川省瀘州市 646000)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，在2030年全國人均預期壽命達到79.0歲，居民健康素養(yǎng)水平不低于30%[1]。我國是目前世界上老年人口最多的國家，但老年人整體健康狀況不容樂觀，近1.8 億老年人患有慢性病[2]。建立“老年友善醫(yī)院”是世界衛(wèi)生組織提出的一個目標，提倡以老年患者為中心，改善老年患者的就醫(yī)流程，促進醫(yī)院成為提升老年人健康、尊嚴和參與感的健康機構(gòu)[3]。2020年，國家衛(wèi)生健康委頒發(fā)《關(guān)于開展建設(shè)老年友善醫(yī)療機構(gòu)工作的通知》[4]，鼓勵全國各級醫(yī)療機構(gòu)開展建設(shè)老年友善醫(yī)療機構(gòu)。護理服務質(zhì)量作為醫(yī)院服務中的重要一環(huán)，不僅直接關(guān)系到老年友善醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，而且關(guān)系到人民群眾的健康和安全。老年住院患者的機體免疫能力降低，多病共患現(xiàn)象突出，加之受到生活環(huán)境變化、家庭社會支持不足等多方面的影響，不僅要承受身體疾病的困擾，而且容易產(chǎn)生如自卑、焦慮、抑郁等負性情緒。研究表明，老年人的社會隔離問題已經(jīng)成為嚴重的公共健康問題，社會隔離是導致老年人精神心理疾病、功能健康狀況變差及過早死亡的重要因素[5-8]。因此，關(guān)注老年住院患者的社會隔離狀態(tài)，并以需求為導向，為不同社會隔離狀態(tài)的老年住院患者提供針對性的護理關(guān)懷服務，將有利于提升老年住院患者的醫(yī)療體驗感和滿意度。

Kano模型被廣泛應用于公共衛(wèi)生服務領(lǐng)域[9-10]，通過Kano模型進行老年群體的需求偏好識別，可以幫助醫(yī)療服務機構(gòu)了解老年人群復雜的服務需求，改進并創(chuàng)新現(xiàn)有的醫(yī)療護理服務，從而針對性提高老年人群的服務滿意度。但有學者發(fā)現(xiàn)此方法仍然存在不足，如對適中性指標數(shù)據(jù)的劃分標準較為模糊，難以準確區(qū)分同一屬性服務的需求優(yōu)先順序[11]。為了解決這一問題，本研究擬對四川省3家三級甲等綜合醫(yī)院的老年住院患者進行社會隔離狀態(tài)分類，在探究其護理關(guān)懷服務需求Kano模型屬性的基礎(chǔ)上，利用TOPSIS法對其服務需求進行優(yōu)先滿足排序，以期為醫(yī)療機構(gòu)準確識別不同社會隔離狀態(tài)的老年住院患者的服務需求，促進護理關(guān)懷服務提質(zhì)增效，提供一定的指導作用。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2020年3月至6月期間，采用目的抽樣法選取四川省瀘州市3家三級甲等綜合醫(yī)院的老年住院患者進行問卷調(diào)查。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)認知功能良好且具有讀寫或聽說能力；(3)知情同意并自愿參加本次調(diào)查研究。排除標準：(1)調(diào)查過程中不配合或中途退出；(2)合并嚴重軀體疾病無法完成調(diào)查。共發(fā)放問卷900份，收回有效問卷871份，有效回收率為96.78%。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具：(1)一般資料調(diào)查表。調(diào)查項目包括年齡、性別、存活子女數(shù)、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療付費方式、家庭人均月收入、居住方式、宗教信仰、自評健康狀況、慢性病(納入中國醫(yī)療保險報銷范疇的35種慢性疾病)患病情況。 (2) Lubben社會網(wǎng)絡(luò)量表(Lubben Social Network Scale,LSNS)[12]。該量表包含2個維度，共6個條目，其中3個條目評估家庭隔離情況，3個條目評估朋友網(wǎng)絡(luò)情況。LSNS總分為0～30分，總分越低表示社會隔離程度越嚴重，總分<6分表明存在家庭隔離或朋友隔離。該量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.830，條目水平的內(nèi)容效度為0.681～0.783。(3) 自我感受負擔量表(Self-Perceived Burden Scale，SPBS)[13]。該量表包括3個維度，共10個條目，總分10～50分。量表總分<20分為無明顯自我感受負擔，20～28分為輕度自我感受負擔，29～39分為中度自我感受負擔，≥40分為重度自我感受負擔。該量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.814，條目水平的內(nèi)容效度為0.803～0.859。(4)護理關(guān)懷行為需求Kano模型屬性問卷。以達朝錦等[14]漢化的護理關(guān)懷行為問卷(Caring Behaviour Inventory,CBI)為基礎(chǔ)，結(jié)合Kano模型需求屬性分類評估表，制訂護理關(guān)懷行為需求Kano模型屬性問卷。護理CBI有4個維度，共24個項目，本研究所制訂的問卷將護理CBI中的尊重患者維度和聯(lián)系患者維度合并為尊重和聯(lián)系患者維度，最終包含3個維度，其中項目1～10屬于支持和保障維度，項目11～19屬于尊重和聯(lián)系患者維度，項目20～24屬于知識和技能維度。根據(jù)Kano模型需求屬性分類評估表，每個項目均有正反向問題，例如“如果為您提供/不提供該項護理關(guān)懷服務，您感覺如何？”，正反問題都有“滿意”“理應如此”“無所謂”“可以接受”“不滿意”5個回答，然后根據(jù)正反向問題的回答結(jié)果，將服務需求劃分為必備型需求(must-be,M)、期望型需求(one-dimensional,O)、魅力型需求(attractive,A)、無差異型需求(indifferent,I)、反向型需求(reverse,R)、錯誤回答(questionable，Q)，見表1。統(tǒng)計所有調(diào)查對象對于每一項服務的需求屬性，將例數(shù)最多的屬性作為該項服務的需求屬性。

表1 Kano模型需求屬性分類評估表

1.2.2 質(zhì)量控制：采用現(xiàn)場調(diào)查及自填問卷的形式，調(diào)查前按照知情同意的原則，征求調(diào)查對象的同意，簽署知情同意書。由經(jīng)過專業(yè)培訓的本科及以上學歷醫(yī)學生作為調(diào)查人員，進行一對一問卷調(diào)查。調(diào)查前由調(diào)查人員使用統(tǒng)一指導語向調(diào)查對象介紹問卷調(diào)查的目的、意義及填寫方式，然后發(fā)放問卷。如無法自行填寫問卷，經(jīng)調(diào)查對象口述，由調(diào)查人員嚴格遵其意思代為填寫。問卷當場發(fā)放，當場收回，并嚴格檢查有無漏填，及時更正。

1.3 計算Better-Worse系數(shù) 通過計算服務項目的滿意度指數(shù)(Satisfaction Index，SI)獲得Better系數(shù)，取值在0～1之間。通過計算服務項目的不滿意度指數(shù)(Dissatisfaction Index，DSI)獲得Worse系數(shù)，取值在-1～0之間[15]。具體計算公式如下：

式中，F(xiàn)()指所有調(diào)查對象對于某一項服務項目的需求屬性總例數(shù)，如F(A)代表所有調(diào)查對象對于某一項服務項目的魅力型需求的總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示；計量資料以(x±s)表示；采用TOPSIS法對不同社會隔離狀態(tài)老年人的護理關(guān)懷行為需求進行優(yōu)先滿足排序。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般情況、自我感受負擔及社會隔離狀態(tài) 納入的871名老年住院患者中，男性416名(47.8%)、女性455名(52.2%)，患者年齡60～97 (78.35±8.43)歲，存活子女數(shù)以2個為主(33.0%)，有配偶者占63.6%，居住方式以僅與配偶同住為主(45.2%)，自評健康狀況不好者比例相對較高(39.4%)，慢性病患病種數(shù)≥3種者占40.2%，大部分(90.2%)老年患者有不同程度的自我感受負擔，且大部分(93.3%)老年患者存在一定程度的社會隔離狀態(tài)。見表2。

表2 老年住院患者的一般資料、自我感受負擔及社會隔離狀態(tài)(n=871)

2.2 不同社會隔離狀態(tài)老年住院患者的護理關(guān)懷服務需求情況 根據(jù)Kano模型需求屬性分類，無社會隔離狀態(tài)老年住院患者對19項護理關(guān)懷服務有一定的需求，包括6項必備型需求、4項期望型需求、9項魅力型需求；存在家庭隔離狀態(tài)的老年患者對21項護理關(guān)懷服務有一定的需求，包括5項必備型需求、11項期望型需求、5項魅力型需求；存在朋友隔離狀態(tài)的老年患者對17項護理關(guān)懷服務有一定的需求，包括5項必備型需求、6項期望型需求、6項魅力型需求；存在家庭和朋友隔離狀態(tài)的老年患者對23項護理關(guān)懷服務有一定的需求，包括9項必備型需求、11項期望型需求、3項魅力型需求。見表3。

表3 不同社會隔離狀態(tài)老年住院患者的護理關(guān)懷服務需求及其Better-Worse系數(shù)(n=871)

2.3 不同社會隔離狀態(tài)老年住院患者的護理關(guān)懷服務需求優(yōu)先滿足排序 不同社會隔離狀態(tài)老年住院患者的護理關(guān)懷服務需求Ci值見表4。服務項目優(yōu)先滿足排序結(jié)果顯示，N3為患者實施個性化護理、N12主動巡視患者、N14減輕患者癥狀是不同社會隔離狀態(tài)老年住院患者必需的護理關(guān)懷服務需求。見表5。

表4 不同社會隔離狀況老年患者的護理關(guān)懷服務需求決策矩陣

續(xù)表4

表5 不同社會隔離狀態(tài)老年患者的護理關(guān)懷行為需求優(yōu)先供給排序

3 討 論

3.1 老年住院患者對護理關(guān)懷服務需求呈現(xiàn)依賴性特征 本研究結(jié)果顯示，從服務需求屬性的整體劃分來看，不同社會隔離狀態(tài)的老年住院患者的護理關(guān)懷服務需求均超過15項，必備型需求達5項及以上，說明老年住院患者對于護理關(guān)懷服務的需求具有普遍性及依賴性，該結(jié)果可能與本研究中大部分患者(52.3%)的健康狀況欠佳等因素有關(guān)，與單欣剛等[17]對老年患者的研究結(jié)果相似，提示隨著年齡的增加和身體的衰弱，老年住院患者的社會經(jīng)濟和家庭支持體系更加薄弱，從而導致其在就醫(yī)時有更加強烈的關(guān)懷需求[17]。因此，醫(yī)療機構(gòu)護理人員在提供護理服務時，應該注重對老年住院患者進行心理支持和關(guān)懷。

3.2 不同社會隔離狀態(tài)老年住院患者的護理關(guān)懷服務需求存在較大差異 本研究Better-Worse系數(shù)分析結(jié)果顯示，24項護士關(guān)懷服務中，無社會隔離狀態(tài)和存在朋友隔離狀態(tài)的老年住院患者均有16項服務呈現(xiàn)SI>|DSI|，整體表現(xiàn)為對護理關(guān)懷服務需求的期待性高于依賴性；存在家庭隔離狀態(tài)的老年患者有12項服務呈現(xiàn)|DSI|>SI，存在家庭和朋友隔離狀態(tài)的老年患者有14項服務呈現(xiàn)|DSI|>SI，表現(xiàn)為對護理關(guān)懷服務需求的依賴性高于期望性。由此可見，家庭支持對于老年住院患者的生存質(zhì)量和疾病結(jié)局的影響是非常重要的，與王華軍等[18]的研究結(jié)果相似，提示在提供護理服務過程中，醫(yī)療機構(gòu)應該重點關(guān)注家庭支持薄弱的老年住院患者，并針對性提供個體化的關(guān)懷服務。

3.3 不同社會隔離狀態(tài)老年住院患者的必備需求項目應得到優(yōu)先滿足

3.3.1 無社會隔離狀態(tài)老年患者的護理關(guān)懷服務需求呈現(xiàn)普遍性：本研究中，無社會隔離狀態(tài)老年住院患者必備項目的分布較為平均，包括3項支持和保障類服務、3項尊重和聯(lián)系類服務、2項知識和技能類服務，其中“N3 為患者實施個性化護理”“N14 減輕患者癥狀”“N13 幫助患者減輕疼痛”處于必備需求的前三項，應優(yōu)先得到滿足。從本研究結(jié)果可以看出，家庭與社會支持系統(tǒng)較完善的老年住院患者，依舊對護理關(guān)懷服務有著普遍的需求，在其高層次需求得到滿足的情況下，其必備需求更加集中于個體化的生理、安全需求，更加迫切地需要解決其目前所面臨的疾病所帶來的困境。護理工作作為實施健康中國戰(zhàn)略、積極應對人口老齡化的重要內(nèi)容，優(yōu)質(zhì)護理工作更應該體現(xiàn)“以人為中心”的護理理念，護理人員在工作中應該著力于滿足患者個性化的服務需求，為老年住院患者提供專業(yè)化的護理服務，以減輕患者疾病所帶來的不適。

3.3.2 家庭隔離、家庭和朋友隔離狀態(tài)老年住院患者對尊重和聯(lián)系類護理關(guān)懷服務具有較高需求：存在家庭隔離狀態(tài)的老年住院患者的必備型服務需求包括1項支持和保障類服務、7項尊重和聯(lián)系類服務，其中“N15 對患者表示關(guān)心”“N3 為患者實施個性化護理”“N14 減輕患者癥狀”處于其必備需求的前三項，應優(yōu)先得到滿足。存在家庭和朋友隔離狀態(tài)的老年住院患者的必備型服務需求包括2項支持和保障類服務、5項尊重和聯(lián)系類服務、1項知識和技能類服務，其中“N11 鼓勵患者有問題時呼叫”“N2 能設(shè)身處地體會患者的處境，并能理解和認同”“N3 為患者實施個性化護理”處于其必備需求的前三項，應優(yōu)先得到滿足。從本研究結(jié)果可以看出，存在家庭隔離、家庭和朋友隔離狀態(tài)的老年住院患者對于尊重和聯(lián)系類服務有著迫切的需求，對于護士的關(guān)心、溝通有著強烈的期望，其服務需求需要得到高效、高質(zhì)量的滿足。建議護理人員為此類老年住院患者提供盡可能多的陪伴和疏導，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并為其制訂個性化的護理措施。

3.3.3 存在朋友隔離狀態(tài)老年住院患者對尊重和聯(lián)系類護理關(guān)懷服務需求具有較高需求：存在朋友隔離狀態(tài)的老年住院患者的必備型服務需求包括1項支持和保障類服務、6項尊重和聯(lián)系類服務、1項知識和技能類服務，其中“N15 對患者表示關(guān)心”“N20 熟練操作設(shè)備”“N14 減輕患者癥狀”處于其必備需求的前三項，應優(yōu)先得到滿足。從本研究結(jié)果可以看出，存在朋友隔離狀態(tài)的老年住院患者對于護士的尊重與聯(lián)系服務有較高的需求，分析原因為：此類患者由于缺少朋友之間的支持與溝通，在住院期間更希望能在醫(yī)務人員像朋友一般給予尊重和關(guān)懷。對于此類患者，護士應該盡可能多與患者進行互動，在工作中應該提升對患者的應答速度，增加與其的溝通機會和時間，以此來提高患者滿意度。

3.4 小結(jié) 老年住院患者的護理關(guān)懷服務需求整體表現(xiàn)為普遍性高需求，不同社會隔離狀態(tài)老年住院患者的護理關(guān)懷服務需求存在較大的差異性。因此，建議醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)老年住院患者的社會隔離狀態(tài)，為其提供個體化的護理關(guān)懷服務，在識別高需求群體基礎(chǔ)上，將不同社會隔離狀態(tài)老年患者護理關(guān)懷服務需求的共性與個性相結(jié)合，制訂“基礎(chǔ)保障+個性選擇”的護理服務計劃。