王 彥，張立友

白內(nèi)障致盲率居全球首位，成為全球性公共衛(wèi)生課題[1]。白內(nèi)障包括皮質(zhì)性、后囊下性和核性三種類型，我國皮質(zhì)性白內(nèi)障占全部白內(nèi)障的65%～70%[2]。與后囊下性和核性白內(nèi)障相比，皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)病早期對遠視力影響較小，但患者有不同程度的主觀感覺，加之近年我國對防盲工作的重視，皮質(zhì)性白內(nèi)障早期識別和治療顯得尤為重要[3-4]。目前國內(nèi)外白內(nèi)障預(yù)測模型的研究主要集中于視力恢復(fù)方面，有關(guān)發(fā)病風(fēng)險預(yù)測的研究較缺乏。本研究旨在了解初期皮質(zhì)性白內(nèi)障流行病學(xué)特征，嘗試篩選危險因素，構(gòu)建預(yù)測模型，以期為白內(nèi)障防盲治盲工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2019年6月—2021年12月我院收治的初期皮質(zhì)性白內(nèi)障500例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照我國白內(nèi)障流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，在暗室內(nèi)經(jīng)裂隙燈活體顯微鏡檢查自然瞳孔下晶狀體皮質(zhì)混濁，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，最佳矯正視力≥0.8；晶狀體內(nèi)可見水裂、空泡或板層分離。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙眼或單眼明確診斷初期皮質(zhì)性白內(nèi)障；年齡≥18歲；既往無眼部手術(shù)或眼外傷史；以上有一項“否”，則不納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并角膜病、高度屈光不正、眼底病變、視神經(jīng)病變等其他眼??；直接檢眼鏡檢查及裂隙燈活體顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)除晶狀體混濁外有其他異常；其他病因所致視力下降；以上有一項“是”，則不納入研究。健康體檢者篩選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；自愿接受且可認真配合檢查；柱鏡度數(shù)-1.50～1.50 D，屈光狀態(tài)為球鏡度數(shù)-3.00～3.00 D；國際標(biāo)準(zhǔn)視力表單眼最佳遠視力≥0.8；直接檢眼鏡和裂隙燈活體顯微鏡檢查均未見異常；既往無眼部手術(shù)和眼外傷史；以上有一項“否”，則不納入研究。

1.2方法 將500例初期皮質(zhì)性白內(nèi)障患者納入研究組，將500例健康體檢者納入健康組，整理2組臨床資料，并對其視覺質(zhì)量進行評估：①對比敏感度及眩光敏感度檢查：采用德國OCULUS Binptometer4雙目視力儀通過不同對比度設(shè)置(80%、40%、20%、2.5%)，讓患者識別視標(biāo)獲取對比度視力，以檢測對比敏感度和炫光敏感度。②散射指數(shù)：使用OQASTMⅡ(歐卡斯)客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(西班牙VISIOMETRICS公司)，經(jīng)綜合驗光儀驗光矯正后戴鏡進行檢查。分別記錄客觀驗光、客觀散射指數(shù)(OSI)、MTF cut off、SR、對比度視力檢查VA、偽調(diào)節(jié)和真實調(diào)節(jié)力、淚膜功能。

1.3質(zhì)量控制 ①數(shù)據(jù)錄入前嚴(yán)格核對，采用雙人雙錄方式，發(fā)現(xiàn)差異根據(jù)記錄號按原始調(diào)查表進行改正，控制數(shù)據(jù)偏倚。②課題組研究人員培訓(xùn)，統(tǒng)一觀察指標(biāo)的評定標(biāo)準(zhǔn)，落實“責(zé)任包干制”，確保準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1初期皮質(zhì)性白內(nèi)障流行病學(xué)特征 500例初期皮質(zhì)性白內(nèi)障患者中，左眼79例，右眼85例，雙眼336例；其中女289例，男211例，初期皮質(zhì)性白內(nèi)障女性患者占比明顯高于男性(P<0.05)。隨年齡增加，初期皮質(zhì)性白內(nèi)障占比逐漸增加，<50歲者18例，其中男11例，女7例；50～59歲者100例，其中男37例，女63例；60～69歲者171例，其中男78例，女93例；≥70歲者211例，其中男85例，女126例。

2.2臨床資料 研究組女性多于健康組，隨著年齡增加研究組占比逐漸提高，研究組有家族遺傳史、飲酒史、吸煙史、糖尿病史、冠心病史的患者比例高于健康組，體育鍛煉頻率低于健康組，2.5%、20%、40%對比敏感度及眩光敏感度低于健康組，散射指數(shù)高于健康組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

2.3初期皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測因子的篩選 將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)病預(yù)測模型的潛在預(yù)測因子，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險回歸模型進行分析，將P<0.05的變量作為初期皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)病預(yù)測模型的潛在預(yù)測因子。經(jīng)Cox回歸分析，初期皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)病預(yù)測模型潛在預(yù)測因子為飲酒史、吸煙史、糖尿病史、冠心病史、對比敏感度、眩光敏感度、散射指數(shù)、體育鍛煉頻率。見表2。

表2 初期皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)病預(yù)測模型潛在預(yù)測因子篩選結(jié)果

2.5模型預(yù)測能力評價 ROC曲線分析顯示，Cox比例風(fēng)險回歸預(yù)測模型預(yù)測初期皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)病的AUC為0.899，95%CI為0.897，0.917(P<0.001)，敏感度為0.776，特異度為0.858，顯示了良好的預(yù)測效果。見圖1。

3 討論

據(jù)報道，我國白內(nèi)障患者達670萬，且每年以130萬的速度迅猛增加，防治任務(wù)任重而道遠[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，女性患者明顯多于男性，且隨年齡增加，發(fā)生率逐漸增高，與以往研究基本一致[6]。女性老年人群是初期皮質(zhì)性白內(nèi)障的高危人群，根據(jù)這一流行病學(xué)特征，需重點篩查，對于陽性人員及時采取手術(shù)治療，陰性人員給予預(yù)防措施，以降低白內(nèi)障發(fā)生率、提升老年人視覺質(zhì)量。

遺傳因素作用下，晶狀體上皮細胞內(nèi)的致病基因成為誘發(fā)皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)生的重要因素，但在初期篩查中，臨床基因檢測并不現(xiàn)實，且無法為非遺傳性皮質(zhì)性白內(nèi)障預(yù)警提供參考[7]。本研究顯示飲酒史、吸煙史、糖尿病史、散射指數(shù)是其獨立危險因素，而對比敏感度、眩光敏感度及體育鍛煉是其保護性因素。關(guān)于飲酒史，有關(guān)報道并不完全一致[8-9]。同時研究證實，吸煙會增高晶狀體混濁的風(fēng)險[10]。本研究結(jié)果顯示，吸煙是初期皮質(zhì)性白內(nèi)障的危險因素，這可能是由于煙草內(nèi)含有對抗氧化物防御系統(tǒng)產(chǎn)生損害的物質(zhì)。以往研究認為，隨血糖水平的升高，白內(nèi)障發(fā)病率也呈增高趨勢[11]。近年來，隨著分子生物化學(xué)發(fā)展，更加明確了糖尿病對白內(nèi)障發(fā)生、發(fā)展的促進作用。本研究結(jié)果顯示，糖尿病史為初期皮質(zhì)性白內(nèi)障的危險因素。糖尿病是一種獨立危險因素，在醛糖還原酶的作用下，高含量的半乳糖或葡萄糖生成大量糖醇，使晶狀體長期呈高滲狀態(tài)，進而導(dǎo)致晶狀體纖維混濁和腫脹。而從保護因素來看，體育鍛煉有重要作用。同時，調(diào)查顯示，堅持騎自行車、跑步等運動，患白內(nèi)障風(fēng)險會降低10%[12]。有學(xué)者認為，體育活動能通過抑制造成細胞損傷的脂質(zhì)降解而減輕眼部氧化壓力[13]。由此可見，體育鍛煉是皮質(zhì)性白內(nèi)障的保護因素。

圖1 初期皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)病的模型預(yù)測能力的ROC曲線

表3 初期皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)病Cox比例風(fēng)險回歸分析

視力表是白內(nèi)障患者視覺功能評價的傳統(tǒng)檢查方法，但對于初期皮質(zhì)性白內(nèi)障患者而言，其晶體混濁主要分布于周邊或局部，視軸區(qū)晶體尚處于透明狀態(tài)，故雖然晶狀體混濁所致視覺質(zhì)量下降，但遠視力暫未發(fā)生明顯變化，此時視力檢查難以為疾病的早期篩查提供可靠參考[14]。為彌補視力表視力檢查的弊端，國內(nèi)有學(xué)者提出可應(yīng)用眩光敏感度、對比敏感度、散射指數(shù)等指標(biāo)客觀了解視覺質(zhì)量變化[15]。一項針對初期皮質(zhì)性白內(nèi)障的臨床研究發(fā)現(xiàn)，與健康體檢者比較，初期皮質(zhì)性白內(nèi)障患者低中高頻狀態(tài)下對比敏感度均有所下降[16]。本研究結(jié)果顯示，2組80%對比敏感度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而2.5%、20%、40%對比敏感度研究組低于健康組，提示充足光照下初期皮質(zhì)性白內(nèi)障患者對比敏感度無明顯異常，但由于周邊皮質(zhì)不均勻楔形混濁，在暗光源下，影響光源正常入眼，造成對比敏感度下降。同時，本研究中研究組眩光敏感度低于健康組，由此可見，對于初發(fā)皮質(zhì)性白內(nèi)障患者而言，視覺質(zhì)量明顯下降，造成視物模糊不清；而散射指數(shù)較健康組明顯升高，提示此類患者夜間駕駛存在一定危險性，且與皮質(zhì)不均勻混濁造成的散射增加具有明顯的相關(guān)性。

本結(jié)果顯示，Cox比例風(fēng)險回歸預(yù)測模型對初期皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)病預(yù)測的AUC為0.899，敏感度為0.776，特異度為0.858，提示該模型具有良好的預(yù)測效果，在白內(nèi)障防控工作中，可運用預(yù)測模型進行批量化、大規(guī)模的初期皮質(zhì)性白內(nèi)障危險性評估和高危人群篩查，以做到有病盡早治，無病早期防。

綜上所述，基于一般臨床資料與視覺質(zhì)量評估結(jié)果的Cox比例風(fēng)險回歸預(yù)測模型能有效預(yù)測初期皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)病風(fēng)險。