劉景雁，郭永華，于洋洋

我國是個人口基數(shù)大、出生人口數(shù)量多的國家，近年一些人口出生問題也隨之而來，為臨床產(chǎn)前篩查工作帶來了新的挑戰(zhàn)。孕早期超聲篩查是整個孕期篩查很重要的一部分，逐漸引起孕婦及臨床醫(yī)師越來越多的關(guān)注。頸項透明層(NT)是正常妊娠11～13+6周胎兒頸背部出現(xiàn)的一條一過性窄細無回聲帶，由于其測量方法簡便，可重復(fù)性高，一直是臨床孕早期染色體篩查的一個重要超聲指標。NT正常臨界值的界定在不同地區(qū)及不同學(xué)者間存在爭議[1]，目前國際通用的標準為NT厚度超過第95百分位數(shù)為NT增厚，在頭臀長度為45 mm時，NT的中位數(shù)及第95百分位數(shù)分別為1.2及2.1 mm；在頭臀長度為84 mm時，NT的中位數(shù)及第95百分位數(shù)則分別為1.9及2.7 mm。還有學(xué)者認為，NT厚度應(yīng)選用一恒定標準，以2.5 mm為界可以減少一定的假陰性率[2]。本研究對北京大興地區(qū)NT測值及其妊娠結(jié)局進行回顧性分析，并得出了本地區(qū)NT增厚的臨界值。近年研究還發(fā)現(xiàn)，NT增厚除與染色體異常有關(guān)外，還與胎兒結(jié)構(gòu)畸形、遺傳綜合征、流產(chǎn)高風(fēng)險等有關(guān)[3]。本研究對孕早期NT增厚胎兒隨訪其孕中晚期超聲篩查結(jié)果及妊娠結(jié)局，并對NT增厚胎兒各類結(jié)構(gòu)異常的妊娠結(jié)局做出分析。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年1月—2021年12月在我院常規(guī)建檔并產(chǎn)檢可獲得孕中晚期超聲篩查結(jié)果，且在我院分娩的單胎孕婦共29 413例，孕婦年齡18～43(25.9±4.7)歲，既往孕次0～6次；既往產(chǎn)次0～3次。

1.2方法 使用GE Voluson E8、E9及Philips iU 22彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率2～5 MHz，于妊娠11～13+6周或頭臀長度在45～84 mm時測量NT厚度。NT厚度按照超聲標準化測量法，使用英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會規(guī)定的方法測量，具體要求：①應(yīng)于妊娠11～13+6周、胎兒頭臀長度為45～84 mm時測量NT厚度(測量頭臀長度時應(yīng)將圖像放大至胎兒軀體占屏幕的2/3或3/4)；②圖像放至最大，使圖像只顯示胎兒頭部及上胸部。③超聲儀器具有高分辨率及影像回放功能，最小測距為0.1 mm。④探頭聲束與胎兒頸背部垂直。⑤應(yīng)取得胎兒正中矢狀切面圖并在胎兒自然姿勢時測量NT。

1.3觀察指標 NT測值為0～2.4 mm組共29 246例，測值為2.5～2.9 mm組共44例，統(tǒng)計以上2組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率有無差異。進一步確定NT增厚胎兒的篩查標準并對NT增厚胎兒進行分組討論，共分為2.5～2.9 mm組44例、3.0～3.9 mm組59例、4.0～4.9 mm組21例及≥5.0 mm組43例，記錄每一位胎兒孕中晚期超聲篩查結(jié)果及妊娠結(jié)局，妊娠結(jié)局分為健康新生兒、結(jié)構(gòu)異常新生兒(輕度、重度)、死胎及因染色體異?；蛟袐D自身原因行人工終止妊娠。健康新生兒及輕度結(jié)構(gòu)異常新生兒定義為良好妊娠結(jié)局，重度結(jié)構(gòu)異常新生兒、死胎及人工終止妊娠定義為不良妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1NT測值為0～2.4 mm組與2.5～2.9 mm組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 NT測值為0～2.4 mm組發(fā)生不良妊娠結(jié)局622例，發(fā)生率為2.1%；2.5～2.9 mm組發(fā)生不良妊娠結(jié)局7例，發(fā)生率15.9%。NT測值為2.5～2.9 mm組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于0～2.4 mm組(P<0.01)，進一步確定本地區(qū)NT增厚的異常篩查標準為NT≥2.5 mm。

2.2NT增厚各組間不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 對NT增厚胎兒進行分組討論，NT測值為2.5～2.9 mm組發(fā)生不良妊娠結(jié)局7例，發(fā)生率15.9%；3.0～3.9 mm組發(fā)生不良妊娠結(jié)局19例，發(fā)生率32.2%；4.0～4.9 mm組發(fā)生不良妊娠結(jié)局11例，發(fā)生率52.4%；≥5.0 mm組發(fā)生不良妊娠結(jié)局37例，發(fā)生率86.0%。4組間不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，且發(fā)生率隨NT厚度增加而增加(P<0.01)。

2.3NT增厚各組結(jié)構(gòu)異常累及部位 討論NT增厚胎兒超聲篩查結(jié)果及妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，胎兒各系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常種類涉及心臟系統(tǒng)9例、神經(jīng)系統(tǒng)3例、骨骼系統(tǒng)5例、泌尿系統(tǒng)3例、胎兒附屬物(血管、淋巴管、羊水)7例、多系統(tǒng)異常7例、死胎7例、臍膨出1例；以上各系統(tǒng)出現(xiàn)嚴重不良妊娠結(jié)局分別為7例、1例、5例、2例、1例、7例、7例、1例。見表1。NT增厚胎兒重度結(jié)構(gòu)異常種類分別為：①心臟：完全性大動脈轉(zhuǎn)位，心內(nèi)膜墊缺損(圖1a)，部分型肺靜脈異位引流合并主動脈發(fā)育不良(圖1b)，法洛四聯(lián)征，主動脈弓縮窄；②神經(jīng)系統(tǒng)：全前腦(圖1c)；③腹壁：臍膨出(圖1d)；④泌尿系統(tǒng)：雙腎囊性發(fā)育不良；⑤胎兒附屬物：靜脈導(dǎo)管a波反向；⑥骨骼系統(tǒng)：多發(fā)骨骼異常，四肢形態(tài)異常(圖1e)，四肢長骨短，脊柱多發(fā)半錐體；⑦多系統(tǒng)異常：食道閉鎖(圖1f)+單臍動脈+右腎缺如+左腎囊性發(fā)育不良(圖1g)，心臟膜部室間隔缺損(圖1h)+右腎盂擴張，單臍動脈+雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫(圖1i)，鼻骨缺如+雙側(cè)胸腔積液，單臍動脈+心臟完全性大動脈轉(zhuǎn)位+右位心，肺動脈瓣狹窄+Blake's囊腫，主動脈弓縮窄+胎兒貧血+胎兒缺血缺氧性腦病。NT增厚胎兒輕度結(jié)構(gòu)異常種類分別為：①心臟：胎兒三尖瓣反流；②神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)腦室增寬，脈絡(luò)叢囊腫；③泌尿系統(tǒng)：左腎異位腎，雙腎回聲強；④胎兒附屬物：持續(xù)性右臍靜脈，單臍動脈，胎兒腹水，臍靜脈腹內(nèi)段增寬，羊水多(羊水指數(shù)28.3 cm)。

3 討論

胎兒淋巴系統(tǒng)于妊娠10周起逐漸發(fā)育，到妊娠14周發(fā)育完善，期間少部分淋巴液積聚在頸淋巴囊內(nèi)形成NT，妊娠14周后頸淋巴囊內(nèi)的淋巴液將迅速被引流至頸內(nèi)靜脈，NT也隨之消失。正常胎兒NT厚度呈正態(tài)分布[4]，有報道證實不同種族，甚至不同性別胎兒間NT厚度存在著較小但卻很重要的區(qū)別[5]。本研究通過回顧性分析本地區(qū)NT厚度在0～2.4 mm組及2.5～2.9 mm組孕中晚期超聲篩查結(jié)果及不良妊娠結(jié)局，得出本地區(qū)孕早期超聲篩查NT增厚的臨界值。

表1 NT增厚胎兒各組結(jié)構(gòu)異常累及部位(例)

圖1 NT增厚胎兒孕中晚期超聲篩查圖像

本研究還比較了NT增厚胎兒，即厚度在2.5～2.9 mm、3.0～3.9 mm、4.0～4.9 mm及≥5.0 mm各組間不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，分別為15.9%、32.2%、52.4%及86.0%，統(tǒng)計得出各組間的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率存在顯著差異，隨NT厚度增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率顯著增加。這與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果一致[6]。

NT增厚與胎兒結(jié)構(gòu)異常的關(guān)系國外學(xué)者研究頗多，報道較多的為先天性心臟缺陷[7-8]，也有報道NT增厚與顏面裂亦有很大聯(lián)系[9]。國外學(xué)者在對NT增厚合并結(jié)構(gòu)異常胎兒的研究中發(fā)現(xiàn)，胎兒結(jié)構(gòu)異常主要包括心臟、胎兒水腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌肉系統(tǒng)等，但沒有對各系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常妊娠結(jié)局的嚴重程度做進一步分析[10]。本研究29 413例中胎兒NT增厚者(≥2.5 mm)共167例，占比0.57%，排除健康新生兒77例、死胎7例及人工終止妊娠41例，孕中晚期超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常共42例，占所有NT增厚胎兒的25.1%。另外，本研究中胎兒結(jié)構(gòu)異常主要累及部位包括心臟系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、胎兒附屬物、多系統(tǒng)異常，而神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及臍膨出相對少見，本研究所有NT增厚胎兒均未發(fā)現(xiàn)合并顏面部異常，而在29 246例NT厚度正常(<2.5 mm)胎兒中發(fā)現(xiàn)5例唇裂，故本研究結(jié)論暫不認為胎兒顏面裂與NT增厚有關(guān)，這與既往學(xué)者的研究不一致[9]。除此之外，本研究還對胎兒超聲篩查出結(jié)構(gòu)異常的嚴重程度進行分析，對于嚴重影響新生兒生活質(zhì)量及出生后手術(shù)較難進行的歸為重度結(jié)構(gòu)異常，對生活質(zhì)量影響較少或出生后手術(shù)較易進行的歸為輕度結(jié)構(gòu)異常，進行歸類后本研究發(fā)現(xiàn)心臟系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)及多系統(tǒng)異常多為重度結(jié)構(gòu)異常，而胎兒附屬物等異常多數(shù)為輕度異常。

綜上所述，胎兒NT厚度測量是孕早期快速、簡便而非常重要的篩查項目之一。本研究經(jīng)過對既往29 413例大樣本胎兒NT厚度的研究得出北京大興地區(qū)胎兒NT增厚的臨界值應(yīng)為2.5 mm，可將NT≥2.5 mm作為本地區(qū)異常的標準。孕早期超聲檢查發(fā)現(xiàn)NT增厚應(yīng)在后期篩查中重點排查是否合并心臟系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、多系統(tǒng)異常、胎兒附屬物、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的異常，正確指導(dǎo)孕婦進行臨床咨詢及進一步篩查。