石 娜，崔彥明，梁 盾

手指軟組織缺損在臨床比較常見(jiàn)，特別是末節(jié)，多由外傷或局部腫物等病變切除后導(dǎo)致,且多伴有肌腱或骨質(zhì)外露[1]，對(duì)患手功能及外觀帶來(lái)嚴(yán)重影響。臨床常采用皮瓣修復(fù)的方式對(duì)手指軟組織缺損進(jìn)行治療，主要包括游離微型皮瓣、鄰指皮瓣、島狀皮瓣等。游離微型皮瓣修復(fù)操作難度較大，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)后兩指重疊固定，且蒂部容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，對(duì)皮瓣血運(yùn)造成影響，而島狀皮瓣操作較為簡(jiǎn)單，且成活率高[2]。指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)切口一般不在手指掌側(cè)功能區(qū)域，而在手指?jìng)?cè)方，因此切口形成的瘢痕對(duì)手指軟組織缺損患者手指的觸摸功能影響較小，但該方法普遍需要植皮，且需第二個(gè)切口，皮瓣蒂部及植皮區(qū)之間易發(fā)生瘢痕增生，對(duì)患者手指屈伸功能恢復(fù)的影響可能較大[3]。而指固有動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)在切口范圍及創(chuàng)傷程度方面均有優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)單安全有效，且順應(yīng)人體生理動(dòng)靜脈血流方向，術(shù)后發(fā)生靜脈危象的風(fēng)險(xiǎn)較小[4]。但目前關(guān)于指固有動(dòng)脈順行與逆行島狀皮瓣修復(fù)對(duì)手指軟組織缺損患者手部功能及感覺(jué)功能的影響仍需進(jìn)一步探討?；诖?，本研究選取我院收治的手指軟組織缺損350例進(jìn)行回顧性研究，旨在為臨床治療手指軟組織缺損提供參考及指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2021年3月于我院接受治療的手指軟組織缺損350例，按治療方法分為逆行組和順行組，各175例。逆行組男94例，女81例；年齡18～49(33.45±7.34)歲；軟組織缺損范圍0.48～1.80(1.12±0.32)cm2；致傷原因：砸傷51例，電鋸傷40例，切割傷41例，擠壓傷43例。順行組男90例，女85例；年齡18～48(33.38±7.30)歲；軟組織缺損范圍0.46～1.90(1.15±0.34)cm2；致傷原因：砸傷53例，電鋸傷39例，切割傷41例，擠壓傷42例。2組性別、年齡等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所選患者均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：手指軟組織缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科學(xué)》[5]；手指軟組織缺損范圍未超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指橫紋者；無(wú)手指骨折者；Ishikawa分區(qū)[6]為Ⅰ～Ⅲ區(qū)者；依從性較好，能夠積極配合治療者等。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有手術(shù)禁忌證者；軟組織缺損手指既往有神經(jīng)或血管損傷者；合并肝癌、胃癌、肺癌等惡性腫瘤疾病者；自身免疫系統(tǒng)異常，或伴有血液系統(tǒng)疾病者；合并精神系統(tǒng)疾病，不具備正常溝通交流能力者等。

1.3方法

1.3.1逆行組:逆行組給予指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)治療。手術(shù)方法：采用臂叢神經(jīng)麻醉，在上臂上部1/3位置處用氣壓止血帶，麻醉完成后進(jìn)行清創(chuàng)。術(shù)中見(jiàn)傷指末節(jié)部分皮膚軟組織缺損，骨外露，缺損面積約1.0×1.2 cm2～2.0×1.5 cm2，創(chuàng)緣不整，對(duì)污染失活的組織進(jìn)行清創(chuàng)切除，并完成皮緣修剪后，用生理鹽水沖洗2遍，并用稀碘溶液浸泡10 min。在顯微鏡下，于患指指根部側(cè)方設(shè)計(jì)皮瓣，以指固有動(dòng)脈神經(jīng)為軸線，皮瓣面積比創(chuàng)面大2 mm，但不超過(guò)指背、腹中線，側(cè)方皮膚“Z”字形切開(kāi)，游離指固有動(dòng)脈神經(jīng)，并分離結(jié)扎動(dòng)脈近端，保護(hù)神經(jīng)。以指腹遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近2 mm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，完整切取皮瓣，將止血帶松開(kāi)，見(jiàn)皮瓣血運(yùn)良好，止血沖洗，逆向?qū)⑵ぐ贽D(zhuǎn)移修復(fù)于患指末端創(chuàng)面，采用5-0美容線間斷精細(xì)縫合見(jiàn)張力適中，皮瓣紅潤(rùn)。在同側(cè)上臂取同等大小的中厚皮片覆蓋于患指供區(qū)，打荷包加壓固定，對(duì)上臂供區(qū)采用1號(hào)絲線進(jìn)行間斷縫合修復(fù)，用凡士林覆蓋后采用無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎，石膏托外固定，術(shù)畢安返病房。術(shù)后處理：給予烤燈保暖，抗感染、擴(kuò)血管、解痙、抗凝等治療。術(shù)后14 d拆線，皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后可進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2順行組:順行組給予指固有動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)治療。手術(shù)方法：采用1%利多卡因于患指指根部作神經(jīng)阻滯麻醉?；贾改┕?jié)皮膚軟組織缺損面積約1.0×1.2 cm2～1.5×2.0 cm2，顯微鏡下于患指指腹偏尺或橈側(cè)設(shè)計(jì)帶指固有神經(jīng)血管皮瓣，做“V”形切口至中節(jié)近端，一側(cè)為縱行切口設(shè)計(jì)皮瓣略大于創(chuàng)面，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露此側(cè)指固有神經(jīng)血管，保留指腹靜脈保護(hù)并帶入皮瓣中，徹底游離皮瓣，將皮瓣向遠(yuǎn)端推移覆蓋指端創(chuàng)面間斷縫合固定，使其切口成“Y”形，5-0美容線間斷精細(xì)縫合，注意張力適中避免過(guò)緊影響皮瓣血運(yùn)，無(wú)菌敷料包扎，石膏托固定患手于屈曲位，皮瓣血運(yùn)良好。術(shù)后處理：給予抗感染、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療，烤燈保暖，皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定可行功能康復(fù)訓(xùn)練。2組術(shù)后均隨訪1年。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效：隨訪1年后，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估2組手部運(yùn)動(dòng)功能及感覺(jué)功能，滿分均為100分，優(yōu)為80～100分，良為60～79分，可為40～59分，差為0～39分，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%；另對(duì)兩點(diǎn)辨別覺(jué)進(jìn)行檢測(cè)，方法如下：用手保持患者手指穩(wěn)定后，讓患者將頭轉(zhuǎn)到一側(cè)或閉目，沿指腹一側(cè)用注射器針頭尖部從距離大到小的順序進(jìn)行縱向測(cè)試，直至患者不能將兩點(diǎn)區(qū)分為止，取能區(qū)分為兩點(diǎn)的最小數(shù)值為檢測(cè)值。

1.4.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄2組手術(shù)、住院時(shí)間及術(shù)中出血量；并比較隨訪期間2組感染發(fā)生情況。

1.4.3指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度：于術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月，利用角度尺(上海鑫量?jī)x器科技有限公司，360°)測(cè)量2組傷側(cè)近指間關(guān)節(jié)(PIP)及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)(DIP)的活動(dòng)度。

1.4.4密歇根手部功能量表(MHQ)[8]評(píng)分：隨訪1年后，采用MHQ評(píng)分評(píng)估2組患者手部功能，包括日?；顒?dòng)能力、全手總體功能、工作能力、疼痛、外觀及手部功能滿意度，各項(xiàng)滿分均為100分，分值與手部功能呈正比。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 隨訪1年，2組運(yùn)動(dòng)功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);順行組感覺(jué)功能優(yōu)良率高于逆行組(P<0.01)。見(jiàn)表1。隨訪1年，兩點(diǎn)辨別覺(jué)順行組為(3.21±0.23)mm，逆行組為(8.12±2.21)mm,順行組兩點(diǎn)辨別覺(jué)低于逆行組(P<0.01)。

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 順行組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于逆行組，術(shù)中出血量少于逆行組(P<0.05)；2組感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度 出院時(shí)和術(shù)后6個(gè)月，2組傷側(cè)PIP活動(dòng)度及DIP活動(dòng)度均大于術(shù)前，且術(shù)后6個(gè)月大于出院時(shí)(P<0.05)；出院時(shí)，順行組傷側(cè)PIP活動(dòng)度及DIP活動(dòng)度大于逆行組，但術(shù)后6個(gè)月小于逆行組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.4MHQ評(píng)分 隨訪1年后，2組日常活動(dòng)能力、全手總體功能、工作能力、疼痛、外觀及手部功能滿意度評(píng)分均較術(shù)前升高(P<0.05)，但2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表1 2組手指軟組織缺損臨床療效比較[例(%)]

表2 2組手指軟組織缺損手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組手指軟組織缺損手術(shù)前后指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表4 2組手指軟組織缺損手術(shù)前后MHQ評(píng)分比較分)

3 討論

手指軟組織缺損是手部常見(jiàn)的一種損傷，在受到損傷后，由于肢體末端血供較差易發(fā)生皮膚壞死、骨外露，使手指軟組織缺損患者的感覺(jué)功能及活動(dòng)動(dòng)能受到不同程度的影響[9]。手指軟組織缺損部位修復(fù)的重點(diǎn)在于手運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛感，促進(jìn)創(chuàng)面愈合及傷指外觀的恢復(fù)等[10]。因此，亟須探討一種安全有效的治療措施以改善手指軟組織缺損的治療效果。

修復(fù)手指軟組織缺損的方式較多，其中指固有動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手術(shù)操作較簡(jiǎn)便，成為臨床常用的治療手指軟組織缺損的方法[11]。指固有動(dòng)脈皮瓣修復(fù)可分為指固有動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)及指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)兩種。指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)在手指軟組織缺損的治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但需要進(jìn)行術(shù)前手指Allen試驗(yàn)，估計(jì)指動(dòng)脈的相互吻合是否充分。同時(shí)要注意帶指神經(jīng)背側(cè)支或指背神經(jīng)轉(zhuǎn)移后與指固有神經(jīng)終末支作吻合，無(wú)錯(cuò)位感覺(jué)。此外，由于該方式在操作過(guò)程中將指固有動(dòng)脈近端切斷，需依靠對(duì)側(cè)與遠(yuǎn)端交通支逆行供血，其動(dòng)脈血由遠(yuǎn)端流向近端，與機(jī)體正常的供血模式不符，可能會(huì)導(dǎo)致手指對(duì)寒冷耐受度低；且指固有動(dòng)脈無(wú)明顯的伴行靜脈，只有很細(xì)的靜脈血管叢圍繞，為了維持皮瓣的靜脈回流，在動(dòng)脈血管周圍需要保留適量的疏松“脂肪組織鞘”[12-13]。而指固有動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)時(shí)完成皮瓣切取后可以對(duì)皮瓣供血區(qū)直接進(jìn)行縫合,不需要進(jìn)行皮片移植，且不需要分離指固有動(dòng)脈及固有神經(jīng)，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間；且該方式手術(shù)切口較小，可明顯減輕手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量[14]。此外，指固有動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)的方式順應(yīng)人體血流方向，可為指尖提供良好的感覺(jué)；掌側(cè)血管神經(jīng)蒂皮瓣可推進(jìn)1.0～1.5 cm，采用近側(cè)基底部的“Z”字成形術(shù)、屈曲指間關(guān)節(jié)等方法可以加大推進(jìn)幅度。單蒂島狀皮瓣法適用于任何手指，尤其血管神經(jīng)島狀皮瓣，推進(jìn)幅度大，可達(dá)2.2 cm，對(duì)指腹優(yōu)勢(shì)側(cè)的楔形缺損尤為適用，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且手指軟組織缺損患者可不絕對(duì)臥床，在無(wú)痛的情況下可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間[15]。本研究結(jié)果顯示，順行組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于逆行組，術(shù)中出血量少于逆行組，2組感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示指固有動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)可有效縮短手指軟組織缺損患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間，安全性良好。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年后，順行組感覺(jué)功能優(yōu)良率高于逆行組，順行組兩點(diǎn)辨別覺(jué)短于逆行組，術(shù)后6個(gè)月順行組傷側(cè)PIP活動(dòng)度及DIP活動(dòng)度均小于逆行組，提示手指軟組織缺損患者經(jīng)指固有動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)有利于促進(jìn)感覺(jué)的恢復(fù)，但其在促進(jìn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)方面效果較差。分析原因：手指軟組織缺損患者進(jìn)行逆行皮瓣修復(fù)的過(guò)程中，需要周圍神經(jīng)長(zhǎng)入皮瓣內(nèi)，此過(guò)程需要較長(zhǎng)的時(shí)間，且難以恢復(fù)，嚴(yán)重影響術(shù)后感覺(jué)的恢復(fù)，而在指固有動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)時(shí)，確保皮瓣含有指固有神經(jīng)，不需要重新建立感覺(jué)，且順行皮瓣指固有神經(jīng)具有延續(xù)性，屬于神經(jīng)支配區(qū)域，進(jìn)而可促進(jìn)手指軟組織缺損患者感覺(jué)功能的恢復(fù)[16]。此外，指固有動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)在皮瓣切取的過(guò)程中保留了掌側(cè)分支及一側(cè)指神經(jīng)，對(duì)患者皮瓣神經(jīng)造成的影響較小，有利于術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而可縮短兩點(diǎn)辨別覺(jué)[17-18]。但指固有動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后為了降低皮瓣蒂部的張力，傷指需屈指位制動(dòng)，會(huì)對(duì)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度造成一定的影響[19]。

綜上，相比于指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)，指固有動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)在縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及減少術(shù)中出血量方面具有較大優(yōu)勢(shì)，且可有效促進(jìn)手指軟組織缺損患者手指感覺(jué)的恢復(fù)，但對(duì)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)具有一定影響，安全性良好，臨床上在手指軟組織缺損的治療中可據(jù)此選擇合適的手術(shù)方式。