李 東，漆 建，劉洪軍，陳春寶

感染性心內(nèi)膜炎(IE)是由病原微生物入侵血液，然后經(jīng)血行途徑感染，引起包括心內(nèi)膜、心臟瓣膜、鄰近大動脈內(nèi)膜等在內(nèi)的一系列感染，同時伴有贅生物形成[1-2]，臨床較少見。關(guān)于IE所致腦出血臨床更為少見，目前以個案報道為主，缺少對該病系統(tǒng)的整理與分析。本文回顧性分析我院2019年7月—2022年7月收治的IE 68例，其中5例(7.35%)繼發(fā)腦出血，本組入院初期均誤診。本文旨在分析該病的臨床特點，提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識，避免誤診誤治。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組5例中男4例，女1例；年齡40～65(53.4±8.26)歲；發(fā)病至就診時間3 d～4個月。2例(例1和例2)有瓣膜置換術(shù)史并長期口服華法林，5例均無高血壓病、糖尿病史，2例(例2、例4)發(fā)病前有上呼吸道感染史。

1.2臨床表現(xiàn) 例1因“間斷發(fā)熱3月余、突發(fā)頭痛1 h余”入院。有遺傳性Marfan綜合征病史，6年前行主動脈+主動脈瓣置換術(shù)，術(shù)后口服華法林抗凝，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在1.5～2.0。查體：嗜睡，心律不齊，心音強弱不等，心尖部可聞及雜音。查凝血功能正常，頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)額葉腦內(nèi)血腫(圖1a)。入院后意識障礙逐漸加重，行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后仍反復(fù)發(fā)熱，腰椎穿刺查腦脊液未見異常，血培養(yǎng)見金黃色葡萄球菌生長，經(jīng)胸心臟彩超未見異常，經(jīng)食管超聲心動圖示二尖瓣環(huán)、升主動脈人造血管后壁見多個團絮狀高回聲附著，隨血流擺動。例2因“反復(fù)心累、氣促4年余，加重伴發(fā)熱7 d”入院。4年前因風(fēng)濕性心臟病行人工心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)后口服華法林，控制INR在1.5～2.0。查體：體溫39.8 ℃，呼吸127/min。意識清楚，雙側(cè)手臂、胸壁、腹部及后背皮膚散在皮疹，雙下肢水腫。心尖部第一心音減弱，舒張期奔馬律。查血白細胞21.7×109/L，血小板114×109/L，凝血功能正常。心電圖示心房顫動，四肢血管及經(jīng)胸心臟超聲未見異常。入院后3 d突發(fā)劇烈頭痛，行頭顱CT檢查示右側(cè)頂枕葉腦出血(圖1b、1c)，血培養(yǎng)見金黃色葡萄球菌生長，經(jīng)食管超聲心動圖示二尖瓣環(huán)見多個團絮狀高回聲附著。例3因“發(fā)熱伴左下肢無力3 d”入院。既往無特殊病史。查體：意識清楚，心尖部可聞及隆隆樣雜音，腹部可見斑點狀皮疹，左下肢肌力Ⅲ級。頭顱MRI示右側(cè)額葉及雙側(cè)頂葉多發(fā)性腦梗死，復(fù)查頭顱CT示右側(cè)額葉、雙側(cè)頂葉腦出血(圖1d)。心臟彩超未見贅生物，心臟發(fā)泡試驗示卵圓孔未閉，血培養(yǎng)見革蘭陽性球菌生長。上肢血管彩超示右側(cè)頭靜脈前臂近腕關(guān)節(jié)處血栓形成。例4因“雙下肢水腫、血尿1月余，發(fā)熱10 d”入院。1個月前患者受涼后出現(xiàn)雙下肢水腫、血尿，伴雙下肢關(guān)節(jié)疼痛，10 d前出現(xiàn)發(fā)熱，伴雙下肢紫癜，見Osler結(jié)節(jié)。心律不齊，心音強弱不等，心尖部可聞及雜音。四肢血管彩超示右側(cè)脛前動脈不全閉塞，心臟彩超未見異常，心電圖示快速心房顫動。查血降鈣素原2.1 ng/ml，B型腦鈉肽20 748 pg/ml,肌酐929 μmol/L，尿蛋白(+++)，尿隱血(+++)，類風(fēng)濕因子(+)。半個月后患者突發(fā)意識障礙，頭顱CT示右側(cè)枕葉腦梗死伴出血，右側(cè)顳頂枕部硬膜下血腫形成(圖1e)。頭顱CT血管造影(CTA)示右側(cè)大腦中M1段管腔重度狹窄，腦疝形成。例5因“反復(fù)發(fā)熱4月余，雙下肢水腫伴淤點10 d余”入院。4個月前患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，10 d前患者出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，伴有皮膚淤點，有壓痛，體質(zhì)量減輕7.5 kg。查體：意識清楚，二尖瓣區(qū)可聞及吹風(fēng)樣雜音，脾增大。骨髓形態(tài)學(xué)檢查示巨核細胞成熟障礙，尿隱血(+++)，心臟彩超示二尖瓣見贅生物?？紤]IE合并免疫性損害，繼發(fā)脾功能亢進，給予抗炎、抗感染等綜合治療措施，患者突發(fā)頭痛，頭顱CT檢查示左側(cè)基底核區(qū)腦出血(圖1f)。

1.3誤診情況 例1腦出血前反復(fù)發(fā)熱，院外誤診為肺部感染，間斷口服止咳、抗感染藥，延遲診斷3個月；例2因有受涼史誤診為上呼吸道感染，院外未予特殊處理，延遲診斷7 d；例3因發(fā)熱、左下肢乏力就診，院外完善血培養(yǎng)后誤診為膿毒癥，延遲診斷3 d；例4、例5因發(fā)熱、雙下肢水腫、血尿、紫癜，反復(fù)就診于風(fēng)濕免疫科、血液科、腎內(nèi)科，考慮免疫性損害，分別誤診為過敏性紫癜(誤診時間1個月)、免疫性血小板減少癥(誤診時間4個月)。

圖1 感染性心內(nèi)膜炎繼發(fā)腦出血患者頭顱CT表現(xiàn)

1.4確診及治療 例1、例2行血培養(yǎng)和經(jīng)食管超聲心動圖確診IE，例1術(shù)后抗感染治療及時，治療有效；例2考慮IE、膿毒癥、心力衰竭繼發(fā)腦出血，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房治療，效果欠佳，并發(fā)全身多器官功能衰竭自行出院；例3行超聲心動圖、血培養(yǎng)、上肢超聲檢查提示新發(fā)栓塞事件確診，結(jié)合藥物敏感試驗經(jīng)規(guī)范抗感染治療病情好轉(zhuǎn)出院；例4有新發(fā)栓塞事件，結(jié)合查體和血培養(yǎng)陽性確診，因診斷較晚，考慮急性IE合并過敏性紫癜，嚴(yán)重免疫損害致急性腎衰竭，行血液透析和抗感染治療，因治療不及時預(yù)后差；例5經(jīng)心臟超聲發(fā)現(xiàn)贅生物形成和栓塞事件、繼發(fā)脾功能亢進確診，結(jié)合藥物敏感試驗予抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1臨床特點 IE起病隱匿，3%～10%的患者會并發(fā)腦出血，且該病容易出現(xiàn)不可控感染或栓塞等并發(fā)癥，病死率為15%～25%[3-4]。IE的發(fā)病過程十分復(fù)雜，首先病原菌會使心臟瓣膜內(nèi)膜受損，引起血小板聚集，形成贅生物，然后血液中的細菌會黏附在贅生物上增殖繁衍，引起纖維組織增生及慢性心臟瓣膜病[5]。IE最常見并發(fā)癥是缺血性腦卒中，這是由于感染菌形成菌栓后堵塞腦血管所引起，在所有并發(fā)癥中約占50%，其次是腦出血，約占35%[6]。IE并發(fā)腦出血大多是由感染造成顱內(nèi)動脈內(nèi)膜受損形成動脈瘤，后動脈瘤破裂所致，或是因為發(fā)生腦血管栓塞事件后出血轉(zhuǎn)化。此外，還有發(fā)生率較低的并發(fā)癥，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、細菌性動脈瘤、化膿性腦膜炎等[7]。若在腦卒中事件發(fā)生前能及時明確IE診斷，經(jīng)積極抗感染治療后大多預(yù)后良好，且并發(fā)癥較少，一旦出現(xiàn)腦出血等并發(fā)癥后患者預(yù)后較差，所以對于IE患者來說最重要的就是做到早期明確診斷和及時正規(guī)治療。目前，IE繼發(fā)腦出血的病例報道較少見，臨床對于該病的系統(tǒng)研究也較少，且IE合并腦出血時臨床表現(xiàn)不典型[8]，易造成誤診誤治。

2.2診治方法 大多數(shù)IE感染初期缺乏典型的臨床癥狀，當(dāng)確診IE并發(fā)腦出血時，患者發(fā)生IE的時間往往已達數(shù)日或數(shù)月[9-10]。對于IE的診斷目前需結(jié)合經(jīng)胸超聲心動圖或經(jīng)食管超聲心動圖,經(jīng)胸超聲心動圖的診斷敏感度為40%～60%，經(jīng)食管超聲心動圖的診斷敏感度為90%～100%[11]。雖然上述檢查方法對IE具有較高的診斷率，但是以間斷發(fā)熱為主要表現(xiàn)的IE早期可無心臟超聲異常表現(xiàn)，最終會造成IE的診斷延誤[12-13]。另外，經(jīng)胸超聲心動圖因為有著較高的診斷準(zhǔn)確性，一直被推薦為IE的一線影像學(xué)檢查手段，但該檢查方法也有一定的局限性，容易受到胸壁透聲條件的干擾和限制，導(dǎo)致檢查準(zhǔn)確率降低[14-15]。而經(jīng)食管超聲心動圖更具優(yōu)勢，如探頭頻率高、圖像直觀、不受肺氣干擾等優(yōu)勢，因此經(jīng)食管超聲心動圖檢出贅生物的敏感度會更高、漏診率更低。臨床對于IE合并顱內(nèi)出血性病變者，應(yīng)首先處理顱內(nèi)出血性病變，待顱內(nèi)出血性病變穩(wěn)定后再采取合適的方法治療IE[16]。

2.3病例分析 本文5例均有不明原因的發(fā)熱病史且有典型的心臟雜音，4例有不同程度的皮膚改變，3例有雙下肢水腫，上述體征雖不是所有患者共有，但當(dāng)腦出血患者合并上述癥狀時要高度懷疑IE可能，因為IE會繼發(fā)免疫損害或栓塞事件的發(fā)生，因此上述體征也可作為IE并發(fā)腦出血的診斷要點。本文例1、例2有瓣膜置換術(shù)病史，術(shù)后需終身服用華法林抗凝[17]，由于華法林治療窗較窄，因此患者服用華法林抗凝將會面臨雙重風(fēng)險，一方面是抗凝過度會導(dǎo)致出血，另一方面是抗凝不足會形成血栓事件，這種情況下，需密切監(jiān)測凝血功能和及時調(diào)整華法林劑量，該2例術(shù)后規(guī)律口服華法林并控制INR在1.5～2.0，患者腦出血時均有反復(fù)不明原因發(fā)熱史，血培養(yǎng)陽性和經(jīng)食管超聲提示瓣膜贅生物形成，上述結(jié)果符合Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]。另有研究認(rèn)為，口服抗凝劑相關(guān)腦出血存在潛在的血管病機制——腦血管淀粉樣變[19]，腦血管淀粉樣變主要累及腦組織表面血管，因此引起腦出血的部位主要在大腦半球皮層/皮層下(腦葉)，與例1表現(xiàn)不符，而例2腦出血位于右側(cè)頂枕葉，且患者凝血功能正常，因此初步排除腦血管淀粉樣變和口服抗凝劑相關(guān)腦出血導(dǎo)致顱內(nèi)出血的可能，考慮IE繼發(fā)腦出血可能性大。本文例3、例4主要表現(xiàn)為腦梗死后轉(zhuǎn)化為腦出血，盡管入院經(jīng)胸心臟彩超檢查陰性，但是心臟瓣膜聽診有雜音、血培養(yǎng)陽性，且住院期間新發(fā)肢體血栓事件，符合Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)中的可能診斷，因此2例腦出血事件原因考慮為栓子脫落繼發(fā)腦梗死后出血轉(zhuǎn)化所致。本文例5 CTA未見明顯血管畸形及梗死灶，無高血壓病史，心臟超聲發(fā)現(xiàn)贅生物形成且合并免疫損害，腦出血事件考慮為IE所致。Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)目前被廣泛用于IE的診斷，但結(jié)合病例來看該標(biāo)準(zhǔn)仍有相當(dāng)大的局限性，IE患者中仍有大量患者屬于Duke標(biāo)準(zhǔn)中的“可能診斷”類別，因此容易誤漏診IE,且IE臨床表現(xiàn)多樣，可累及各個器官系統(tǒng)，HUBERS等[20]將IE描述為“最可怕的心臟疾病”。本文例3經(jīng)規(guī)范治療后好轉(zhuǎn)，主要得益于患者診斷及時，早期就做到了明確診斷，并結(jié)合藥物敏感試驗結(jié)果給予及時有效的規(guī)范治療，而與之不同的是例4，由于診斷較晚，最終患者陷入昏迷，由此可見早期診斷IE不僅會減輕患者的痛苦和負擔(dān)，也會改善患者預(yù)后。

2.4誤診原因 本組5例在繼發(fā)腦卒中事件前均存在對IE的誤漏診，結(jié)合病史特點及診療過程總結(jié)原因如下：①IE起病隱匿，患者常以間斷發(fā)熱為主要表現(xiàn)，患者及家屬不夠重視，易延誤診治致疾病惡化；②首診醫(yī)生對IE診斷經(jīng)驗不足，診斷思維局限，病史采集、查體不全面，易被初診治療后病情好轉(zhuǎn)結(jié)果所迷惑；③部分IE患者以腦出血為主要表現(xiàn)急診入院，接診醫(yī)生無法仔細詢問病史或過分依賴影像學(xué)檢查；④因經(jīng)胸超聲心動圖對IE的診斷有局限性，若臨床醫(yī)師懷疑腦出血合并IE時，通常不能及時完善血培養(yǎng)或經(jīng)食管超聲心動圖，所以對IE不能及時明確診斷。

2.5防范誤診對策 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各臨床專業(yè)分科較細，心腦血管疾病常有共同的危險因素，很多患者會同時患有心腦血管疾病，為更好治療心腦共患疾病，更好治療IE并發(fā)腦出血患者，相關(guān)臨床科室應(yīng)打破學(xué)科界限，跨學(xué)科協(xié)同治療。依照“腦心同患，同因同治”為總原則，建立一支高素質(zhì)、專業(yè)性強、善于求索的臨床及科研技術(shù)團隊，切實提升包括IE合并腦出血患者在內(nèi)的心腦共患疾病的統(tǒng)籌診治能力，降低病死率[21]。