蒲昆明，楊 懿，袁孟霞，何岸柳，劉文怡，楊 琳

甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)(mummifified thyroid nodules， MTNs)是一種特殊類型的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，為甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)囊液吸收、實(shí)性部分壞死和囊壁塌陷等一系列變化后形成的皺縮結(jié)節(jié)[1]。此類結(jié)節(jié)超聲可表現(xiàn)為實(shí)性低回聲或極低回聲、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1和微鈣化等典型惡性聲像圖特征[2]，臨床極易誤診為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinomas， PTC)[3]，從而進(jìn)行穿刺活組織病理檢查或手術(shù)診治。2018年1月—2022年1月我院收治MTNs 32例，其中20例常規(guī)超聲診斷與病理診斷不符。本文回顧性分析超聲誤診MTNs 20例的聲像圖特點(diǎn)，探討其誤診原因并總結(jié)相應(yīng)防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組20例，男7例，女13例；年齡27～68(43.0±9.8)歲；病程2個(gè)月～5年。6例有橋本甲狀腺炎病史，2例因甲狀腺結(jié)節(jié)行單側(cè)葉切除術(shù)。MTNs診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)為良性結(jié)節(jié)；②灰階超聲懷疑惡性結(jié)節(jié)；③隨訪至少6個(gè)月以上。

1.2臨床表現(xiàn) 本組20例均因甲狀腺結(jié)節(jié)就診，不伴吞咽困難、聲音嘶啞及頸部疼痛等不適。20例均為單發(fā)，共20枚結(jié)節(jié)，10例位于左側(cè)葉，8例位于右側(cè)葉，2例位于峽部。觸診未觸及甲狀腺腫塊及頸部增大淋巴結(jié)。

1.3超聲檢查方法 采用Toshiba Aplio 800、GE logiq E9、E20彩色超聲診斷儀,線陣探頭,頻率6～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭向后仰，充分暴露頸部，常規(guī)掃查甲狀腺及頸部引流區(qū)淋巴結(jié)，測(cè)量甲狀腺大小。對(duì)結(jié)節(jié)行多切面掃查，記錄結(jié)節(jié)位置、大小、縱橫比、邊界、鈣化、血流、后方回聲及頸部淋巴結(jié)情況等，并對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)[4]分類，結(jié)節(jié)內(nèi)血流分級(jí)采用Adler半定量法。記錄頸部淋巴結(jié)位置、數(shù)目、大小、結(jié)構(gòu)及血流等信息。超聲造影采用六氟化硫微氣泡(SonoVue，Bracco SpA，意大利米蘭)作為造影劑，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.5 ml，然后用5 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)至少60 s。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本均在超聲引導(dǎo)下由同一具有5年以上細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。由2名高年資超聲醫(yī)師在不知曉病理檢查結(jié)果的情況下單獨(dú)對(duì)超聲聲像圖進(jìn)行分析，結(jié)果不一致時(shí)共同討論，達(dá)成一致后記錄數(shù)據(jù)資料。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組20例常規(guī)超聲檢查均誤診為PTC，3例評(píng)估為TI-RADS 4b類，10例評(píng)估為TI-RADS 4c類，7例評(píng)估為TI-RADS 5類。誤診時(shí)間2～5個(gè)月。

2.2確診及治療 ①本組超聲檢查評(píng)估為TI-RADS 4b類3例，超聲表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，邊緣模糊，血流Adler 0級(jí)，頸部引流區(qū)未見異常淋巴結(jié)，1例可見黑白雙層暈環(huán)征，見圖1。行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，證實(shí)MTNs，病理學(xué)Bethesda分類Ⅱ類，隨訪觀察6～24個(gè)月，結(jié)節(jié)形態(tài)和大小未見明顯變化。②超聲檢查評(píng)估為TI-RADS 4c類10例，超聲表現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲或極低回聲結(jié)節(jié)，見圖2，邊緣模糊，血流Adler 0級(jí)，6例縱橫比>1，3例見黑白雙層暈環(huán)征，2例頸部可見淋巴結(jié)，結(jié)構(gòu)未見明顯異常。4例行超聲造影檢查，其中3例結(jié)節(jié)內(nèi)無增強(qiáng)，見圖3，1例呈不均勻低增強(qiáng)。9例行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(1例初次細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查因標(biāo)本不滿意進(jìn)行重復(fù)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查)，8例證實(shí)MTNs，病理學(xué)Bethesda分類Ⅱ類；1例病理學(xué)Bethesda分類Ⅲ類，提示意義不明確的細(xì)胞不典型病變，行甲狀腺單側(cè)葉切除術(shù)，術(shù)后病理檢查見甲狀腺內(nèi)片狀凝固性壞死，周圍可見淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，確診MTNs。1例要求手術(shù)治療，行甲狀腺單側(cè)葉切除術(shù)，術(shù)后病理檢查提示結(jié)節(jié)內(nèi)廣泛纖維化、可見玻璃樣變性及濃縮膠質(zhì)，診斷為MTNs，術(shù)后恢復(fù)良好。未手術(shù)8例隨訪觀察6～24個(gè)月，2例結(jié)節(jié)體積略縮小，6例結(jié)節(jié)形態(tài)和大小未見明顯變化。③超聲檢查評(píng)估為TI-RADS 5類7例，超聲表現(xiàn)為極低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比>1，可見微鈣化，邊緣模糊，2例見黑白雙層暈環(huán)征，頸部引流區(qū)未見增大淋巴結(jié)。3例行超聲造影檢查，2例結(jié)節(jié)內(nèi)無增強(qiáng)，1例結(jié)節(jié)呈不均勻低增強(qiáng)。5例行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，證實(shí)MTNs，病理學(xué)Bethesda分類Ⅱ類；2例要求手術(shù)切除，行甲狀腺單側(cè)葉切除術(shù)，術(shù)中冷凍病理檢查未見惡性細(xì)胞，術(shù)后病理檢查見結(jié)節(jié)內(nèi)廣泛纖維化伴玻璃樣變性，均可見鈣化，1例見含鐵血黃素，確診MTNs，術(shù)后皆恢復(fù)良好。未手術(shù)5例隨訪6～24個(gè)月，2例結(jié)節(jié)體積略縮小，3例結(jié)節(jié)形態(tài)和大小未見明顯變化。

3 討論

3.1疾病概述 甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，患病率為19%～67%[5]，其中1.6%～12.0%為惡性結(jié)節(jié)[6-9]。部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)可以自發(fā)或經(jīng)活組織病理檢查、消融術(shù)后，通過囊液吸收、實(shí)性部分壞死、囊壁塌陷、纖維增生等過程發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，這個(gè)過程稱為木乃伊化[10]，木乃伊化的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲或極低回聲、縱橫比>1、微鈣化、邊緣不規(guī)則等典型惡性聲像圖特征[11]，LACOUT等[12]將具有類似特征的甲狀腺結(jié)節(jié)命名為MTNs。

圖1 曾誤診為甲狀腺乳頭狀癌的甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)患者超聲檢查結(jié)果(女，43歲)

MTNs臨床并不少見，發(fā)病率占細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查評(píng)估結(jié)節(jié)的5%～10%[13]。MTNs的形成需要經(jīng)歷漫長而復(fù)雜的過程，平均需要24.8個(gè)月(4～76個(gè)月)[2]。有研究表明，MTNs形成過程分為急性期和慢性期2個(gè)階段，急性期結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生出血、肉芽組織形成、有絲分裂、肉芽腫、包膜扭曲(假侵襲)和梗死等病理改變，穿刺活組織病理檢查為紅色膠凍樣組織，細(xì)胞病理學(xué)檢查可見大量變性紅細(xì)胞，少量含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞和少量模糊的微鈣化；慢性期結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生纖維化、梗死、囊腫形成、乳頭狀變性、乳頭狀內(nèi)皮增生和鈣化等病理變化，穿刺活組織病理檢查為棕色面包樣組織，鏡下表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)纖維化、炎性改變和組織細(xì)胞沉積[14-15]。以上病理變化決定了MTNs超聲表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性，使其不同時(shí)期具有不同的超聲聲像圖特征[16]。

MTNs臨床管理以隨訪觀察為主[11,14]，無須過度干預(yù)，故準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床決策至關(guān)重要。高頻超聲分辨率高，是甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法[13]。超聲檢查可對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及內(nèi)部回聲等特點(diǎn)進(jìn)行客觀判斷和全面評(píng)估，并進(jìn)行TI-RADS分類，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別具有重要價(jià)值。同時(shí)，超聲檢查也是MTNs隨訪的重要工具。

3.2超聲診斷 MTNs常規(guī)超聲表現(xiàn)具有典型的惡性特征，極易誤診[17]，導(dǎo)致TI-RADS分類偏高[14]，給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致采取不必要的診療措施。我院近年收治MTNs 32例中20例常規(guī)超聲檢查誤診。MTNs超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲或極低回聲結(jié)節(jié)、縱橫比>1、結(jié)節(jié)周邊塌陷、后方回聲衰減和微鈣化等惡性聲像圖特征[3,14-15]。其病理機(jī)制可能是結(jié)節(jié)木乃伊化過程中，囊液吸收、結(jié)節(jié)塌陷、囊壁皺縮導(dǎo)致結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)纖維增生，局部玻璃樣變性使結(jié)節(jié)表現(xiàn)為實(shí)性低回聲或極低回聲；結(jié)節(jié)內(nèi)不對(duì)稱纖維牽引，以橫向收縮明顯，導(dǎo)致結(jié)節(jié)縱橫比>1；結(jié)節(jié)內(nèi)營養(yǎng)不良產(chǎn)生鈣化或結(jié)節(jié)內(nèi)濃縮膠質(zhì)強(qiáng)回聲誤判為鈣化灶[14-16]。此外，部分MTNs形成黑白雙層暈環(huán)征[18]，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周邊低回聲暈環(huán)內(nèi)緣伴有完整或不完整的線狀高回聲[16]，內(nèi)層高回聲環(huán)可能是塌陷的囊壁，外層低回聲可能是纖維性包膜或炎癥反應(yīng)區(qū),該征象具有較高的特異性[1,16,19]。大量研究表明，結(jié)節(jié)體積縮小是MTNs的重要特征，故明確的病史具有重要參考價(jià)值[2,10,15]；需要強(qiáng)調(diào)的是，只有當(dāng)可疑結(jié)節(jié)與既往超聲觀察到的結(jié)節(jié)位于相同部位，且該部位無其他結(jié)節(jié)時(shí)，該特征才具有參考價(jià)值[12]。我院近年收治的12例常規(guī)超聲診斷正確的MTNs中10例病史明確，既往超聲提示囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)體積逐漸縮小。在病史不明確的情況下，常規(guī)超聲提供的診斷信息有限，需要行超聲造影判斷結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況。有研究報(bào)道，超聲造影能動(dòng)態(tài)顯示甲狀腺結(jié)節(jié)血流微灌注，更加全面評(píng)估結(jié)節(jié)血流情況，有助于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)[1-2,20]。CHEN等[10]認(rèn)為超聲造影結(jié)節(jié)周邊線性強(qiáng)化和結(jié)節(jié)內(nèi)無增強(qiáng)對(duì)診斷MTNs具有較高特異性，而部分MTNs與PTC增強(qiáng)模式一致，表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)，但在增強(qiáng)晚期，MTNs邊緣清晰，而PTC邊緣模糊。本組7例行超聲造影檢查，5例無增強(qiáng)，2例呈不均勻低增強(qiáng)，與上述研究結(jié)果一致。臨床上對(duì)于上述超聲造影低增強(qiáng)結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查仍然是定性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。

3.3鑒別診斷 MTNs與PTC超聲聲像圖極易混淆，二者鑒別診斷對(duì)臨床制訂治療方案和判斷預(yù)后具有重要價(jià)值。PTC典型超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲或極低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比>1，微鈣化和邊緣模糊等[21-22]。部分MTNs也具備上述PTC 2個(gè)或2個(gè)以上惡性聲像圖特征，二者鑒別困難。有研究認(rèn)為MTNs的回聲比PTC更低，低回聲暈和后方回聲衰減更傾向于MTNs；另外，黑白雙層暈環(huán)征診斷MTNs具有較高特異性[10,15]。TAN等[3]觀察到MTNs內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松，可見裂隙狀無回聲與條索狀高回聲相間，呈同心圓征或指紋征，該特征用于MTNs與PTC鑒別特異性高達(dá)99.9%。LACOUT等[15]指出結(jié)節(jié)體積變化可作為MTNs和PTC重要鑒別依據(jù)，隨著時(shí)間的推移，MTNs體積逐漸縮小，而PTC體積縮小極為罕見，故體積縮小可作為MTNs的重要診斷依據(jù)。邢艷和于寧[23]研究認(rèn)為結(jié)節(jié)周邊連續(xù)性較好的蛋殼樣鈣化對(duì)診斷MTNs具有重要價(jià)值，而PTC周邊蛋殼樣鈣化連續(xù)性出現(xiàn)中斷。另外，超聲造影顯示結(jié)節(jié)周邊線性強(qiáng)化和結(jié)節(jié)內(nèi)無增強(qiáng)可提示MTNs；而當(dāng)結(jié)節(jié)呈不均勻低增強(qiáng)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察增強(qiáng)晚期，MTNs邊緣清晰，而PTC邊緣模糊[10]。值得注意的是，同側(cè)頸部引流區(qū)有無異常淋巴結(jié)是MTNs與PTC鑒別的重要依據(jù)之一，發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)提示PTC可能性較大。

3.4誤診原因分析

3.4.1對(duì)MTNs認(rèn)識(shí)不足，診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺：MTNs以往文獻(xiàn)報(bào)道較少，接診醫(yī)師缺乏對(duì)該病的全面認(rèn)識(shí)及基本警惕性，臨床思維較局限，存在先入為主的慣性思維，習(xí)慣從較熟悉疾病的角度去診斷，未能進(jìn)一步思考和探索。本文20例常規(guī)超聲檢查均誤診為常見疾病PTC，未考慮到MTNs等少見疾病的可能。

3.4.2操作不規(guī)范，觀察不細(xì)致：超聲檢查醫(yī)師操作不夠規(guī)范，未動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)設(shè)備參數(shù)，圖像增益和焦點(diǎn)等重要參數(shù)未調(diào)節(jié)至最佳狀態(tài)，對(duì)病灶細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示欠清晰。本組3例首次超聲檢查時(shí)圖像細(xì)節(jié)顯示不夠清晰，其中1例典型黑白雙層暈環(huán)征未得到清晰顯示，遺漏重要信息。另外，部分超聲檢查醫(yī)師對(duì)病灶觀察不夠細(xì)致，本組1例結(jié)節(jié)周邊可見黑白雙層暈環(huán)征，而超聲檢查醫(yī)師未仔細(xì)識(shí)別該特征性表現(xiàn)。

3.4.3忽略病史重要性，草率下結(jié)論：接診醫(yī)師診斷思維局限，習(xí)慣看圖下診斷，對(duì)疾病演變和轉(zhuǎn)歸過程缺少認(rèn)識(shí)，對(duì)病史重要性認(rèn)識(shí)不足，未通過醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸(PACS)系統(tǒng)回顧患者既往影像學(xué)資料，忽略病史采集或采集病史時(shí)不夠細(xì)致，遺漏有重要參考價(jià)值的信息。本組12例多次于我院行超聲檢查，其中5例既往超聲檢查呈囊性或囊實(shí)性混合性結(jié)節(jié)，隨訪觀察結(jié)節(jié)呈現(xiàn)逐漸縮小過程，接診醫(yī)師未對(duì)病史進(jìn)行分析，導(dǎo)致誤診。

3.4.4超聲聲像圖交叉重疊，表現(xiàn)不典型：部分MTNs灰階超聲表現(xiàn)缺乏特異性[24]，與PTC超聲聲像圖表現(xiàn)交叉重疊，存在“異病同影”現(xiàn)象，也是導(dǎo)致MTNs誤診的重要原因之一。

3.5防范誤診措施

3.5.1加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平：提高臨床及超聲醫(yī)師對(duì)MTNs的全面認(rèn)識(shí)，掌握該病與PTC的鑒別要點(diǎn)。接診醫(yī)師應(yīng)拓寬臨床診斷思維，養(yǎng)成發(fā)散思維方式，不應(yīng)將診斷思維局限于臨床常見疾病，還要對(duì)不典型病灶提高警惕性[25]，這是減少M(fèi)TNs誤診的關(guān)鍵。

3.5.2熟悉設(shè)備性能，規(guī)范操作：超聲檢查醫(yī)師要養(yǎng)成動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)成像參數(shù)的習(xí)慣，使圖像顯示達(dá)到最佳狀態(tài)，從而對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行多角度及多切面掃查，對(duì)于較小結(jié)節(jié)可將圖像局部放大，認(rèn)真觀察結(jié)節(jié)細(xì)微特征。有條件者可利用微血流成像、超聲造影和超聲彈性成像等新技術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行全面評(píng)估，以獲取更多病灶信息，提高診斷準(zhǔn)確率[26]。

3.5.3重視病史采集，全面分析病灶性質(zhì)：認(rèn)識(shí)到病史采集在MTNs診斷中的重要性，由于結(jié)節(jié)體積縮小是MTNs重要特征，如果在相同位置既往有明確的囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，則高度提示MTNs。因此，超聲檢查過程中通過PACS系統(tǒng)回顧影像學(xué)資料尤為重要[2]，如果能夠追蹤結(jié)節(jié)的變化過程，就能準(zhǔn)確診斷MTNs。對(duì)于病史不明確，而超聲聲像圖表現(xiàn)高度懷疑MTNs時(shí)推薦超聲造影檢查，當(dāng)超聲造影檢查呈不均勻低增強(qiáng)結(jié)節(jié)時(shí)建議及時(shí)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以減少或避免誤診[15]。

總之，MTNs與PTC超聲表現(xiàn)存在重疊，極易誤診。結(jié)節(jié)呈實(shí)性低回聲或極低回聲、黑白雙層暈環(huán)征、結(jié)節(jié)體積縮小及超聲造影顯示結(jié)節(jié)內(nèi)無增強(qiáng)為MTNs特異性超聲表現(xiàn)。接診醫(yī)師應(yīng)熟悉MTNs超聲聲像圖特征，重視病史采集，綜合分析病灶性質(zhì)，對(duì)于不典型結(jié)節(jié)建議行活組織病理檢查，以減少或避免誤診誤治。