馬 祥 胡鳳英 李群英 王永生

成都市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川成都 610041

淋巴瘤是起源于淋巴結和淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率約5.94/10萬，有逐年增多趨勢，全身所有組織器官均可累及[1]。淋巴瘤是我國最常見的惡性腫瘤之一，依據組織病理學特點，淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）與非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）兩大類，以NHL多見，NHL在我國淋巴瘤中約占87.69%[2]。原發(fā)性脾淋巴瘤（primary splenic lymphoma，PSL）是一類發(fā)生于脾臟的少見腫瘤，一般無脾外臟器和淋巴結受累，其發(fā)生率不到淋巴瘤的1%，多為NHL，彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是其中最常見的類型，侵襲性強，發(fā)病率低[3]。PSL常見于中老年人，臨床表現多為非特異性癥狀，以發(fā)熱、脾大為多見，可伴有乏力、消瘦、盜汗等，臨床診斷較困難，極易漏診、誤診?，F報道以肺部感染、肝膿腫為首發(fā)表現的PSL患者1例，本病例以呼吸道癥狀為首發(fā)表現，在診治的過程中發(fā)現肝膿腫，而肺部感染和肝膿腫均可表現為發(fā)熱、脾大，在針對肺部感染及肝膿腫的治療過程中，隨著病程的變化及對疾病認識的深入，最終確診為PSL。本病例整個診治過程復雜，有對臨床診斷錯誤判斷后的不斷修正，也有對淋巴瘤、PSL這類疾病認識的逐步深入?，F將該病例的診療過程進行報道并行相關文獻復習，以提高臨床醫(yī)生對PSL的認識。

1 病例資料

患者男，51歲，因咳嗽3個月，發(fā)熱20余天于2019年11月11日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現咳嗽，干咳為主，偶咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、盜汗、咯血、消瘦等。20余天來患者出現發(fā)熱，均在午后，最高體溫達39.3℃，多在38.0℃左右，伴盜汗，在當地醫(yī)院住院，胸部CT提示雙肺上葉斑片、滲出。腹部CT提示肝內見囊性占位，考慮囊腫（未見檢查資料）。纖維支氣管鏡檢查無明顯異常，干擾素陰性。先后給予阿奇霉素、頭孢哌酮他唑巴坦等治療無好轉，1周前給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗結核治療?；颊呷园l(fā)熱、干咳，遂就診于成都市第一人民醫(yī)院（我院）?；颊呒韧贰€人史、家族史無特殊。入院查體：體溫37.8℃，脈搏118次/min，呼吸18次/min，血 壓115/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身未捫及淺表淋巴結，心率118次/min，心律齊，雙肺呼吸音清楚、對稱，未聞及啰音。入院后查血常規(guī)：白細胞（WBC）計數3.65×109/L，中性粒細胞（N）71.4%，紅細胞計數3.87×1012/L，血紅蛋白（Hb）103 g/L，血小板（PLT）85×109/L。生化：白蛋白（ALB）33.8 g/L、A/G 1.15，谷草轉氨酶（AST）57 U/L，尿酸（UA）504 μmol/L，堿性磷酸酶（AKP）212 U/L，血沉（ESR）38.0 mm/h，乳酸脫氫酶（LDH）404 U/L，C反應蛋白（CRP）58.10 mg/L，降鈣素原（PCT）正常，呼吸道病毒、支原體、衣原體、軍團菌、單孢病毒、風疹病毒、弓形蟲抗體陰性，EB病毒DNA、巨細胞病毒DNA、3-13一D葡聚糖試驗（G試驗）、血清半乳甘露聚糖試驗（GM）、體液免疫、抗中性粒細胞胞漿抗體、肝炎標志物陰性，D-二聚體（D-D）27.5 μg/ml（正常值＜1.5 μg/ml），腫瘤標志物：鐵蛋白756.8 ng/ml，余正常。痰涂片未查見抗酸桿菌。心電圖：竇性心動過速。心臟彩超未見異常。胸部CT：雙肺上葉見散在斑片模糊影（圖1～2）。肺動脈CTA：未見確切異常。頸部及腹股溝淋巴結彩超：未見異常長大淋巴結回聲。給予莫西沙星抗感染，患者仍干咳，午后發(fā)熱，體溫在38.0℃左右。2019年11月26日上腹部增強MRI：①肝左外葉占位，考慮腫瘤性病變可能性大；②脾大，考慮脾梗死（圖3～4）。2019年11月27日患者轉至肝膽外科，2019年12月5日行肝左葉占位切除。病變組織送至四川大學華西醫(yī)院行病理示符合慢性化膿性炎伴壞死及膿腫形成。術后患者體溫正常出院。2020年1月13日患者因上腹部疼痛1周再次入我院肝膽外科。入院后血常規(guī)：WBC 3.10×109/L、N 47.3%、Hb 130 g/L、PLT 83×109/L。生化：總膽紅素（TB）68.7 μmol/L、直接膽紅素（DB）39.9 μmol/L、間接膽紅素（IB）28.80 μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）56 U/L、AST 117 U/L、AKP 612 U/L、谷氨酰轉肽酶（GGT）216 U/L、UA 529 μmol/L。腹部彩超：腹腔積液、脾大?；颊咦≡洪g出現休克，腹腔穿刺抽出暗紅色血性液體。胸部CT示雙上肺斑片影較前吸收。腹部增強CT：①術區(qū)未見確切異常強化灶，腹盆腔內大量積液；②脾臟增大，梗死可能性大，脾包膜下積血。予手術剖腹探查，腹盆腔見大量暗紅色積血，肝臟斷面未見出血，脾臟增大明顯，直徑20 cm，呈暗紅色，可見長約10 cm裂口，予脾切除。脾臟病理：CD3（-）、CD20（+）、PAX-5（+）、MPO（-）、BCL-6（微弱+）、CD34（血管內皮+，血管內可見腫瘤細胞）、CD138（-）、Ki67（核陽性率約90%）、BCL-2（+）、CD21（-）、CD23（-）、CD5（+）、CD10（+）、Mum-1（+，約30%）、CyclinD-1（-），病變傾向DLBCL（圖5～6）。診斷：原發(fā)性脾DLBCL。術后患者生命體征平穩(wěn)，轉至血液科進一步治療。

圖1 胸部CT雙肺上葉見散在斑片模糊影

圖3 上腹部MRI

圖5 原發(fā)性脾淋巴瘤病理

圖2 胸部CT雙肺上葉見散在斑片模糊影

圖4 腹部增強MRI

圖6 腫瘤細胞CD20單抗陽性（免疫組化×400）

2 討論

淋巴瘤起源于淋巴結及淋巴組織，可發(fā)生在身體的任何部位，以淋巴結、扁桃體、脾及骨髓最易受到累及，以無痛性進行性淋巴結腫大和局部腫塊為特征性臨床表現。在本病例中，患者病程初期僅表現為發(fā)熱、雙肺斑片影，淺表淋巴結彩超未探及腫大淋巴結，胸部及腹部的影像學檢查也未見腫大淋巴結，血常規(guī)也無顯著異常，無血液、淋巴系統(tǒng)腫瘤常見的臨床表現，故診治圍繞有陽性表現的肺部。

專家共識[4]提出，對于發(fā)熱伴肺部陰影，首先需要鑒別是感染性或非感染疾病，肺部感染是最常見的原因，但本病例，針對肺部感染常見病原體治療無效，特殊病原體檢查陰性。則需考慮肺部感染是否為繼發(fā)、是否有其他臟器病變。針對感染方面，積極排查了繼發(fā)因素，患者心臟彩超正常，無感染性心內膜炎依據，D-D明顯升高，肺動脈CTA排除了肺栓塞。尋找蛛絲馬跡，患者外院腹部CT提示肝內見囊性占位，行上腹部增強MRI，發(fā)現了肝內占位，行肝內占位切除術，術后病理提示肝膿腫。

肝膿腫以細菌性肝膿腫為多見，當機體免疫功能下降或受到創(chuàng)傷時，肝臟對細菌的吞噬清除能力下降，細菌入侵可造成膿腫的形成。研究顯示[5-6]，細菌性肝膿腫好發(fā)于中老年男性，發(fā)熱是最主要的臨床表現，常合并畏寒、右上腹痛，以單個肝右葉膿腫居多。臨床研究顯示細菌性肝膿腫合并的基礎疾病中膽道疾病居多，其次腎臟疾病、糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤等[7]。在病原學方面，諸多研究[8-9]顯示肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為常見病原菌。本病例患者以反復發(fā)熱為主要表現，淋巴瘤是肝膿腫的危險因素，經手術切除及抗感染治療后患者的臨床癥狀得到改善，證實發(fā)熱與肝膿腫、肺部感染密切相關。患者病情的改善曾讓臨床醫(yī)生認為肝膿腫是此次發(fā)病的原因，但腹部MRI提示的脾大、脾梗死卻難以解釋。

淋巴瘤分為HL和NHL，以NHL占多數。DLBCL是NHL中最常見的一種病理類型[10]，占所有成人NHL的30%～40%[11]。脾臟是淋巴瘤極易累及的臟器。PSL是一類原發(fā)于脾臟的惡性腫瘤，發(fā)生率極低，不到淋巴瘤的1%，多為NHL[12-13]。PSL病理類型多樣，DLBCL是其常見的類型[14-15]。PSL以脾大為主，病變并不完全孤立局限在脾，也可能涉及外周血和骨髓，侵襲性強，臨床表現不典型，通常表現為發(fā)熱、脾不同程度增大，但無淺表或外周淋巴結腫大和其他臟器的累及，外周血可表現為全血細胞減少。PSL術前診斷困難，常在術后病理診斷。PSL常累及骨髓，化療和脾切除術是其主要的治療措施[16-18]。本病例脾切除術后病理確診為原發(fā)性脾DLBCL，患者病程中以發(fā)熱、肺部感染、肝膿腫為主要表現，伴有脾大、脾梗死，而無外周淋巴結腫大，外周血常規(guī)也無明顯異常，因PSL系罕見病，故未能在病程早期得以鑒別。再次梳理患者的整個病程，因淋巴瘤系免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，而脾臟又是人體最大的免疫器官，PSL會導致機體免疫功能明顯下降，繼發(fā)感染，出現肺部感染、肝膿腫。因此，本病例中，PSL是引起肺部感染、肝膿腫的根本原因。

本病例的診治過程復雜曲折，該病例提醒臨床醫(yī)生，對于不明原因發(fā)熱，在抗感染治療效果不佳的情況下，需要考慮非感染因素，尤其是血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)腫瘤。PSL系罕見病，僅以發(fā)熱、脾大為主要表現，無外周淋巴結腫大及其他器官的受累，在臨床中遇到不明原因的發(fā)熱，同時合并脾大、脾梗死，需注意排除PSL可能，必要時積極行骨髓相關檢查，以達到早期診治目的。