林燕萍 譚國良 鄭雪蘭 何鯉穗

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建泉州 362000

有機磷農(nóng)藥是全球用量最大、使用最廣泛的殺蟲劑之一，急性有機磷農(nóng)藥中毒并不少見，據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）估計，全球每年發(fā)生急性有機磷中毒約有數(shù)百萬人[1]，其常并發(fā)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、消化道出血、胃穿孔等，但并發(fā)食管縱隔穿孔卻罕見報道。食管縱隔穿孔是一種罕見疾病，通常被遺漏，大多數(shù)病例是醫(yī)源性或創(chuàng)傷性所致，一旦發(fā)生，可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如縱隔感染、縱隔膿腫、支氣管肺部及胸腔感染等，此外，嚴重的縱隔感染、膿腫侵蝕主動脈壁可引起主動脈壁壞死、破裂，繼而出現(xiàn)胸腔大出血，可危及患者生命。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對患者的預后至關(guān)重要。本文就2021年福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院（我院）收治的1例急性有機磷中毒并發(fā)食管縱隔穿孔的典型病例的臨床特征、治療方法及體會進行探討，同時復習相關(guān)文獻，為此類患者的救治提供參考依據(jù)。

1 病例資料

1.1 病史

患者，女性，35歲，于2021.07.29以“被發(fā)現(xiàn)人事不省1小時余”為主訴入院。入院前1小時余被發(fā)現(xiàn)服用“樂果”，量約600 ml后出現(xiàn)人事不省，呼之不應(yīng)，偶有四肢抽搐，持續(xù)時間短，可自行緩解，送至我院急診，入院后發(fā)現(xiàn)其神志昏迷，皮膚濕冷，可聞及農(nóng)藥味，針尖樣瞳孔，對光反射消失，未觸及頸動脈搏動，考慮心跳呼吸驟停，立即予以床邊心肺復蘇、氣管插管接呼吸機輔助通氣、強心、升壓等搶救治療后，患者恢復自主呼吸及心率，但仍呈昏迷狀態(tài)，因患者血流動力學極不穩(wěn)定，暫未予以洗胃處理，急診擬“急性有機磷農(nóng)藥中毒”收住我院重癥醫(yī)學科。既往史：1年余前因“抑郁癥”就診外院，不規(guī)則服用抗抑郁藥物。查體：體溫36.6℃，呼吸13次/min，脈搏89次/min，血壓98/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（大劑量升壓藥維持），神志深昏迷，格拉斯昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）=E1+VT+M1=2T，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射均消失，雙側(cè)病理征未引出。氣管插管接呼吸機輔助通氣，心肺腹查體未見明顯陽性體征。

1.2 輔助檢查

2021.07.29，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶94.1 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶153.8 U/L。凝血篩查：血漿凝血活動度61.6%，活化部分凝血活酶時間75.6 s，血漿纖維蛋白原1.39 g/L，凝血酶時間23 s；血常規(guī)：白細胞13.47×109/L，血紅蛋白137 g/L，血小板56×109/L；急診生化：葡萄糖17.49 mmol/L。膽堿酯酶測定143 U/L（正常值5320～12 920 U/L）。

2021.07.29，頭胸+上下腹部+盆腔CT平掃：1.頭顱CT未見明顯異常；2.雙肺炎癥性病變；3.胃腔及腸管內(nèi)高密度影、管腔擴張（圖1～7）。

圖1 頭顱CT未見異常

圖2 雙肺炎性病變

圖3 雙肺炎癥病變

圖4 胃腔擴張，其內(nèi)高密度影

圖5 腸管擴張

圖6 腸管內(nèi)高密度影

圖7 腸管內(nèi)高密度影

1.3 診斷和治療

診斷：1.急性有機磷農(nóng)藥中毒（樂果）；2.呼吸心搏驟停，心肺復蘇后；3.缺血缺氧性腦病；4.中毒性休克；5.肝功能不全；6.血小板減少；7.凝血功能異常；8.吸入性肺炎；9.抑郁癥。

診療經(jīng)過：入院后予以有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、血液凈化+血液灌流、“長托寧、阿托品”抗膽堿、“碘解磷定”復能、升壓、補液等處理。留置胃管，胃液呈血性，考慮合并急性上消化道出血，予以輸血、制酸保胃等處理后，患者病情無改善，血流動力學不穩(wěn)定，胃管引流液持續(xù)呈血性，量多，考慮合并失血性休克，予以急診行胃鏡檢查，鏡下見咽嚴重水腫，左右梨狀窩水腫、充血、糜爛，食管黏膜環(huán)周水腫、黏膜下血腫形成，部分黏膜壞死、剝脫，可見肌層（圖8～10），繼續(xù)進鏡可疑進入縱隔，周圍食管壁糜爛、壞死，可見心臟搏動（圖11～13），因組織糜爛、壞死，視野差，無法進入食管真腔，遂予退鏡?；颊卟∏槌掷m(xù)加重，血壓測不出，患者家屬要求自動出院，遂入院當天予以辦理出院。

圖8 食管黏膜充血、糜爛

圖9 食管黏膜壞死、剝脫

圖10 食管黏膜剝脫

圖11 搏動的心臟

圖12 搏動的心臟

圖13 搏動的心臟

2 討論

急性有機磷中毒是常見的臨床疾病，每年發(fā)生在我國的中毒病例中，急性有機磷中毒占20%～50%，其病死率達3%～40%。急性有機磷中毒進展迅速、起病急，因此，早期干預治療可明顯降低病死率[1-3]。有機磷中毒后，毒素吸收后可迅速分布全身，可引起全身多器官功能障礙，主要以心、腦、肺、肝受損為主[4]。

樂果為有機磷農(nóng)藥的一種，其半數(shù)致死量（lethal dose of 50%，LD50）為100～1000 mg/kg[1]。樂果毒性僅次于敵敵畏，容易發(fā)生急性循環(huán)衰竭[5]，同時也極易對心肌產(chǎn)生不同程度的損害[6]，本例患者入院后即被發(fā)現(xiàn)呼吸心搏驟停，考慮中毒所致的急性心肌損害、循環(huán)衰竭。目前對于急性有機磷中毒所致的循環(huán)衰竭，考慮原因如下：①與毒物作用于外周血管有關(guān)[7]。早期即有相關(guān)學者對動物實驗進行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)大量血管活性物質(zhì)蓄積于外周循環(huán)中，使得血管及心臟功能受損，導致其他治療藥物無法發(fā)揮其有效作用[8]；②對心臟的直接損傷作用。一方面是破壞心肌細胞本身和其傳輸功能；另一方面，大量蓄積的乙酰膽堿抑制膽堿能神經(jīng)及刺激心肌交感神經(jīng)，出現(xiàn)心律失常[9]；③心血管中樞受毒物的麻痹作用；④毒物可能激發(fā)全身炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生一系列炎性因子，如白介素-10、白介素-6、腫瘤壞死因子等[10-11]，導致血管內(nèi)皮細胞受損，血管通透性增加，出現(xiàn)組織細胞水腫、損傷，甚至出現(xiàn)細胞凋亡，激活凝血-纖溶系統(tǒng)，致微血栓形成，出現(xiàn)臟器功能衰竭及微循環(huán)衰竭。

急性有機磷農(nóng)藥中毒具有毒性大、起病急、病情進展快且并發(fā)癥多等特點[12]，嚴重者可并發(fā)多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[13]。目前臨床上常見急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭、消化道出血、神經(jīng)系統(tǒng)損傷，并發(fā)胃穿孔早期亦有相關(guān)報道[14]，但并發(fā)食管縱隔穿孔卻罕見報道。本研究中，該患者并發(fā)食管穿孔，穿孔面積大，甚至直接穿透縱隔，胃鏡下可見裸露的心臟在搏動（圖8～13）。針對患者出現(xiàn)食管縱隔穿孔原因考慮如下：①服用毒物劑量大、濃度高，出現(xiàn)藥物的化學性腐蝕。該患者服毒量達600 ml，且未進行洗胃處理，大量毒素進入消化道，可能直接腐蝕食管黏膜；②中毒后機體在較長時間維持應(yīng)激過程，興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，出現(xiàn)食管黏膜血管收縮，進一步導致食管黏膜缺血壞死[15]；③大量乙酰膽堿蓄積于中毒患者體內(nèi)，促使胃酸分泌增多，胃酸反流至食管，加劇食管黏膜的損傷。

食管縱隔穿孔是一種罕見胸外科疾病，大多數(shù)病例是醫(yī)源性或創(chuàng)傷性所致，一旦發(fā)生，可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如縱隔感染、縱隔膿腫、胸腔大出血及胸腔感染等，早期診治對預后至關(guān)重要。治療原則是清除污染源，封閉裂口，恢復食管完整性，控制感染，充分引流，加強營養(yǎng)支持，改善身體狀況，促進傷口愈合。食管穿孔的內(nèi)科保守治療包括禁食、抑酸、胃腸減壓、控制感染和營養(yǎng)治療[16]，外科治療主要以手術(shù)為主，可以采取食管切除、食管修補、縱隔引流或縱隔沖洗等方法[17]。同時還可以選擇內(nèi)鏡治療，包括鈦夾、食管支架及組織膠封閉，但是各有優(yōu)缺點，微小的穿孔可使用組織膠封閉[18]，鈦夾在食管的穿孔中僅限于直徑小于1.5 cm的較小穿孔[16]。而食管支架對于破口直徑大于10 cm以上及合并出血的患者治療效果差[17]，這類患者以外科手術(shù)治療為主。本例患者食管縱隔穿孔面積大且合并出血，出血量大，選擇內(nèi)科保守治療及內(nèi)鏡下放置支架顯然不合理，以外科手術(shù)干預為主。對于該患者選擇外科手術(shù)治療，術(shù)前一定要聯(lián)系好胸外科，必要時做好體外循環(huán)準備。

急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)食管縱隔穿孔目前尚罕見報道，臨床上碰到此類患者，治療上仍需注意并發(fā)食管縱隔穿孔可能，早期診治對患者預后至關(guān)重要。本例為較典型病例，總結(jié)本例病案對臨床具有一定的參考價值。