宋天嬌

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院口腔科，上海 202164

牙體牙髓病是口腔科常見疾病，由牙體、牙髓組織發(fā)生感染性病變所致，牙體發(fā)生顏色、質(zhì)地等改變，出現(xiàn)牙齦紅腫疼痛、牙齒放射性疼痛、牙齒松動等癥狀，對患者的咀嚼、發(fā)音功能均有損害，明顯降低生活質(zhì)量[1]。根管治療是目前臨床治療牙體牙髓病的首選方法，療效已獲臨床肯定，能夠保留正常牙體組織，最大限度恢復(fù)患牙功能、緩解臨床癥狀[2]。多次根管治療是以往主要的根管治療方法，但需要患者多次往返醫(yī)院，治療周期長，容易在治療間歇引發(fā)根管內(nèi)感染，明顯影響了整體療效，也不利于咀嚼功能的恢復(fù)[3]。近年來，一次性根管治療技術(shù)發(fā)展迅速，通過改進(jìn)技術(shù)操作，將根管的清潔、制備、填充等步驟整合起來，在一次治療中完成所有操作，不僅大大縮短了治療時間，而且避免了二次感染的風(fēng)險，為醫(yī)患雙方都提供了較大的便利[4-5]。本研究進(jìn)一步對比一次性根管治療與多次根管治療牙體牙髓病的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年6月至2022年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院口腔科治療的116例牙體牙髓病患者按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各58例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：CMEC-2022-KT-19）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《牙體牙髓病學(xué)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)口腔X線、患牙部位探診，結(jié)合癥狀及體征等，綜合診斷為牙體牙髓病；③患牙根管通暢，能夠進(jìn)行根管治療；④無凝血功能及血液系統(tǒng)疾??；⑤治療依從性好，能配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙根尖孔未閉合；②根尖周炎急性期；③慢性根尖炎，根尖陰影大，無瘺管形成；④根管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以有效操作；⑤再次根管治療；⑥合并其他嚴(yán)重口腔疾?。虎咧委熞缽男圆?，未能按時復(fù)診或中途中斷治療。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

治療前均行常規(guī)探查患牙，并行口腔X線檢查，明確牙體牙髓病變程度，制訂診療方案；術(shù)前對患牙進(jìn)行齦上齦下刮治，2%利多卡因[上海浦津林州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022244，規(guī)格：（5 ml∶0.1 g）×5支]局部浸潤麻醉，開髓引流，修復(fù)存在裂縫的牙齒，調(diào)整牙齒咬合度，完成準(zhǔn)備工作；使用抗生素抗感染，至疼痛基本消失后再行根管治療；若患者診斷為急性牙髓炎、急性化膿性根尖炎等急性牙體牙髓病，疼痛劇烈，需先口服抗生素控制炎癥，待疼痛緩解后再行上述術(shù)前治療[7]。

對照組采取多次根管治療：開髓引流后，若為前牙區(qū)，拔髓后直接預(yù)備根管；若為磨牙區(qū)，封入Antipulp失活劑，7 d后復(fù)診；復(fù)診時揭髓頂，拔除冠髓，醫(yī)生直視下利用手法觸摸確定患牙根管口數(shù)目及位置，拔除根髓，使用鎳鈦銼疏通根管，測量根管長度，行根管預(yù)備，之后用2%氯已定（北京麥迪海藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H11022190，規(guī)格：50 ml×10支）和3%過氧化氫溶液（天津市東方廣誠醫(yī)藥化工有限公司，國藥準(zhǔn)字 H12020931，規(guī)格：500 ml/瓶）交替沖洗根管；根管預(yù)備完成后，吸干根管內(nèi)水分，使其保持清潔、干燥，封入氫氧化鈣糊劑，暫封7 d后復(fù)診；復(fù)診時去除暫封，沖洗并干燥根管，用牙膠尖、PD根管充填糊劑、冷牙膠側(cè)向加壓，完成根管充填，冠部用美國3M Z350光固化樹脂充填，適當(dāng)調(diào)整牙頜[8]。

觀察組采取一次性根管治療：待完成開髓后，直接揭髓頂，拔除冠髓，確定牙根管口數(shù)目及位置，疏通根管，測量根管長度，沖洗根管，完成根管預(yù)備；吸潮紙尖將根管內(nèi)水分吸干，使其保持干燥，用樟腦酚棉捻消毒根管，再次吸干根管，用牙膠尖、PD根管充填糊劑、冷牙膠側(cè)向加壓充填根管，最后用樹脂充填修復(fù)[9]。

兩組完成治療后均拍攝口腔X線片，評估根管充填情況，恰填為根管充填嚴(yán)密、根充物距根尖0～0.5 mm。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患牙相關(guān)癥狀消失、牙齦恢復(fù)健康，治療后1、3、6、12個月復(fù)查X線根管填充滿意，牙體牙髓內(nèi)炎癥消失，牙間隙正常；有效：患牙相關(guān)癥狀顯著減輕或基本消失，牙齦可有輕度炎癥，治療后1、3、6、12個月復(fù)查X線根管填充尚可，牙體牙髓無明顯炎癥或有輕度炎癥，牙間隙縮??；無效：患牙相關(guān)癥狀仍明顯，牙齦紅腫，治療后1、3、6、12個月復(fù)查X線根管填充不佳，牙體牙髓內(nèi)炎癥仍在，需要二次治療[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

①評估疼痛及咀嚼相關(guān)指標(biāo)，VAS疼痛評分用于牙齒疼痛程度的評估，總分0～10分，由醫(yī)生詢問患者，患者根據(jù)自身疼痛情況進(jìn)行打分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)；評估牙齦指數(shù)，分為0～3分，依次表示牙齦健康、牙齦輕至重度炎癥[11]；評估出血指數(shù)，分為0～4分，依次代表牙齦健康、輕度至重度炎癥；測定牙齒咬合力，用咬合力測定儀，測定的數(shù)值越高，咬合力越強(qiáng)；測定咀嚼效率，采用稱重法，評估對食物的嚼細(xì)能力。②統(tǒng)計不良反應(yīng)情況，包括牙齦腫脹、咬合不適、牙齒疼痛、牙周感染。③檢測治療前及治療后7 d的血清炎性因子，抽取外周靜脈血3 ml，離心3000 r/min，5 min后獲得血清，ELISA法測定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、放射免疫法測定超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療有效率為94.83%，高于對照組的79.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組疼痛及咀嚼功能指標(biāo)比較

治療前兩組VAS疼痛評分、出血指數(shù)、牙齦指數(shù)、牙齒咬合力、咀嚼效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組治療后VAS疼痛評分、出血指數(shù)、牙齦指數(shù)低于對照組，牙齒咬合力、咀嚼效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組疼痛及咀嚼功能指標(biāo)比較（x ± s）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組牙齦腫脹、咬合不適、牙齒疼痛、牙周感染不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.4 兩組血清炎性因子比較

治療前兩組血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組治療后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組血清炎性因子比較（x ± s）

3 討論

牙體牙髓病的病變類型較多，有急性、慢性牙髓炎，根尖周炎，牙體缺損等，病情復(fù)雜，多伴隨劇烈牙痛、牙齦紅腫、出血等，嚴(yán)重影響患者口腔功能，降低生活質(zhì)量。以往臨床在治療時多通過清除牙體病變、壞死組織，再輔以抗生素抗感染，這一方法常無法徹底清除壞死的牙髓，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，反而增加了患者的痛苦。而拔牙雖可根除患牙病變，但牙齒的正常功能也消失了，需要安裝義齒，對咀嚼功能及牙齒美觀均有負(fù)面影響。

根管治療被認(rèn)為是治療牙體牙髓病的有效手段，通過徹底清除壞死牙體及牙髓，疏通并清潔根管，用生物材料充填，封閉牙冠，達(dá)到恢復(fù)牙體結(jié)構(gòu)及功能的目的[12]。根管治療主要分為多次根管治療和一次性根管治療，兩者治療步驟基本相同，最主要的差別在于各步驟之間的間隔時間。以往多次根管治療需要患者分多次就診，分步完整清理髓腔、拔髓、制備根管、充填根管等步驟，各個步驟完成后均需等待一段時間再次進(jìn)行下個步驟，這導(dǎo)致了治療間歇根管內(nèi)容易發(fā)生感染，也降低了治療效率，增加了一些無效治療及重復(fù)治療，明顯影響根管充填質(zhì)量，甚至造成并發(fā)癥，導(dǎo)致療效欠佳[13]。因此，多次根管治療存在明顯局限性，治療后發(fā)生感染的風(fēng)險較高，且受到患者治療依從性的影響，整體療效無法得到保障。

一次性根管治療將所有步驟集中在一次治療中完成，避免了感染風(fēng)險以及無效治療、重復(fù)治療，同時減少了牙周、牙尖組織的刺激，治療后的疼痛感更輕，能更快地恢復(fù)牙齒及牙周健康，達(dá)到較為理想的治療效果[14]。但值得注意的是，一次性根管治療對口腔科醫(yī)師的操作技能要求更高，各個操作步驟均嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，確保根管制備科學(xué)、合理，將根管徹底消毒，根管充填準(zhǔn)確，才能發(fā)揮最佳療效[15]。臨床研究證實，一次性根管治療的治療時間短，整體療效顯著，患者的依從性好，且明顯提高了醫(yī)療資源的利用率[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為94.83%，高于對照組的79.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組治療后VAS疼痛評分、出血指數(shù)、牙齦指數(shù)低于對照組，牙齒咬合力、咀嚼效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。證實了一次性根管治療的優(yōu)越性，能嚴(yán)格制備根管，將根管的切割、沖洗等操作均局限于根尖狹窄位置中，明顯減少了對周圍牙周組織的刺激，從而明顯減輕了術(shù)后疼痛，利于牙周組織的恢復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[17]。同時，一次性根管治療嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，確保了醫(yī)師操作合理，整個治療過程中動作輕柔，充填時給予側(cè)方加壓，以防出現(xiàn)填充縫隙，提高充填效果。

觀察組牙齦腫脹、咬合不適、牙齒疼痛、牙周感染等不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組治療后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。炎癥反應(yīng)是評估牙體牙髓病病情以及治療對機(jī)體組織影響的主要指標(biāo)。在治療前，受到病灶感染的刺激及牙周組織炎癥反應(yīng)的影響，血清炎性因子hs-CPR、IL-6、TNF-α明顯升高。而治療后，炎性病灶完全清除，并恢復(fù)了牙體組織結(jié)構(gòu)的完整，局部炎癥反應(yīng)逐漸消退，使得血清hs-CPR、IL-6、TNF-α水平也明顯下降[18]。同時，操作次數(shù)的減少、炎癥水平的降低也大大減少了不良反應(yīng)情況，提高了治療的安全性。趙紅利[18]的研究顯示，實驗組各項咀嚼功能（出血指數(shù)、牙齦指數(shù)、咀嚼效率、咬合力）較對照組均明顯更優(yōu)（P＜ 0.05）；試驗組治療總有效概率（96.08%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組（80.39%）（P＜ 0.05）。認(rèn)為一次性根管治療牙體牙髓病的治療效果更好，具備效率高、周期短、并發(fā)癥發(fā)生概率小的優(yōu)勢。與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，一次性根管治療牙體牙髓病的效果更好，能有效減輕疼痛，促進(jìn)牙體及牙齦恢復(fù)健康，提高咀嚼功能，降低不良反應(yīng)，值得推廣使用。