李英俊 邱麗莎 王 勃

廈門(mén)市第五醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，福建廈門(mén) 361101

脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷是一種嚴(yán)重的外傷疾病，多由暴力引起，脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并伴有交叉韌帶損傷，會(huì)直接影響患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，如不及時(shí)治療，臥床時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致下肢肌力減退，引起肌肉萎縮現(xiàn)象，因此手術(shù)治療不僅應(yīng)該對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位固定，并且應(yīng)該及時(shí)修復(fù)受損較差韌帶，重建生理功能，以保證膝關(guān)節(jié)正?；痆1-2]。常規(guī)切開(kāi)內(nèi)固定復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷性較大，剝離組織較多，且導(dǎo)致術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)較慢。微創(chuàng)技術(shù)目前在臨床上已經(jīng)成熟化，且通過(guò)中藥熏蒸可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快組織恢復(fù)[3]。為此本研究對(duì)脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)結(jié)合中藥熏蒸治療，旨在探討對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門(mén)市第五醫(yī)院（我院）2019年3月至2021年4月住院治療的脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷患者共90例為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)治療方法不同分為兩組，其中常規(guī)組45例，男20例，女25例；年齡20～57歲，平均（38.66±2.31）歲；骨折部位：左側(cè)13例，右側(cè)32例；損傷原因：跌撞8例，運(yùn)動(dòng)19例，車禍18例。試驗(yàn)組45例，男21例，女24例；年齡21～58歲，平均（38.50±2.71）歲；骨折部位：左側(cè)12例，右側(cè)33例；損傷原因：跌撞7例，運(yùn)動(dòng)18例，車禍20例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：K2022-08-02）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①兩組患者經(jīng)影像學(xué)診斷確診為脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者為閉合性骨折；③符合手術(shù)適應(yīng)證；④發(fā)病后在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；⑤膝關(guān)節(jié)為初次損傷且年齡在18歲以上；⑥患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者為開(kāi)放性骨折、病理性骨折；②患者合并其他關(guān)節(jié)脫位及骨折；③損傷前具有膝關(guān)節(jié)損傷或膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者；④具有嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷患者；⑤對(duì)手術(shù)不能耐受及對(duì)中藥熏蒸過(guò)敏患者；⑥具有精神障礙患者及中途脫落者。

1.4 方法

兩組患者入院后均常規(guī)制動(dòng)行消腫治療，水腫消退后使用石膏固定，在2周內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)前采用CT、MRI檢查損傷部位，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，均實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉。

常規(guī)組患者實(shí)施手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)患者的損傷部位選擇手術(shù)切口入路，逐層切開(kāi)皮膚、肌肉，將骨折斷端充分暴露，并對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的碎片進(jìn)行清理，將骨折的生理結(jié)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)，使用鎖定鋼板、松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定；將交叉韌帶殘端保留，通過(guò)自體半腱肌腱移植術(shù)將損傷的交叉韌帶重建，Enobutton鋼板將肌腱股骨端進(jìn)行固定，使用可吸收性界面螺釘擠壓固定的方式將脛骨肌腱-骨隧道界面進(jìn)行固定，將肌肉皮膚逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。

試驗(yàn)組實(shí)施關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)，在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路，在關(guān)節(jié)腔置入關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡直視下清洗關(guān)節(jié)腔，對(duì)骨折部位、程度等進(jìn)行觀察評(píng)定，了解半月板及交叉韌帶情況；骨折較輕時(shí)應(yīng)該使用復(fù)位鉗將骨折部位復(fù)位固定，利用克氏針固定，利用空心螺釘進(jìn)行內(nèi)固定；其他類型先將關(guān)節(jié)面進(jìn)行修整，將骨折部位復(fù)位，建立隧道，并固定；若存在塌陷，建立小骨窗，使用金屬棒恢復(fù)塌陷處，利用人工植骨壓實(shí)骨缺損處，實(shí)施螺釘固定；合并較差韌帶損傷患者實(shí)施一期修復(fù)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)一定程度實(shí)施二期修復(fù)；使用可吸收肌腱對(duì)交叉韌帶斷裂進(jìn)行重建，關(guān)閉切口包扎。

術(shù)后患者行常規(guī)抗感染等治療，在術(shù)后2周將線拆除，采用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具對(duì)膝關(guān)節(jié)固定，在術(shù)后4周伸直位進(jìn)行固定，患者在術(shù)后第3天即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，方式為直腿抬高及股四頭肌訓(xùn)練，注意活動(dòng)量適中，后每周將支具拆除，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，并將支具活動(dòng)范圍進(jìn)行調(diào)整，術(shù)后5周調(diào)整至45°，術(shù)后6周調(diào)整至90°，術(shù)后7周去除支具，進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

兩組患者術(shù)后均實(shí)施中藥熏蒸治療，組方：海桐皮6 g、透骨草5 g、沒(méi)藥5 g、花椒10 g、乳香6 g、川芎3 g、當(dāng)歸3 g、紅花3 g、威靈仙3 g、甘草3 g，使用中藥熏蒸治療機(jī)，將溫度控制在40℃，倒入藥材及1000 ml水，對(duì)下肢關(guān)節(jié)部位進(jìn)行熏蒸，注意避免手術(shù)切口接觸，30 min/次，1次/d。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床效果：患者治療后膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度正常，對(duì)生活工作無(wú)影響，腫脹等癥狀消除表示顯效；治療后患者膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，但活動(dòng)時(shí)具有疼痛癥狀，在日常行走時(shí)有影響表示有效；治療后患者膝關(guān)節(jié)功能無(wú)改善，相關(guān)癥狀仍存在表示無(wú)效[5]?？傆行?顯效率+有效率；②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；③膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表（LKS）評(píng)價(jià)兩組治療前后的膝關(guān)節(jié)功能，共包括8條項(xiàng)目，總分為100分，分?jǐn)?shù)與關(guān)節(jié)功能呈正比[6]；使用量角器測(cè)量?jī)山M膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；采用MRI對(duì)脛骨骨隧道寬度進(jìn)行測(cè)量；④記錄兩組患者的并發(fā)癥情況；⑤生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，共包括8個(gè)項(xiàng)目，得分與生活質(zhì)量呈正比[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

試驗(yàn)組患者總有效率為93.33%，高于常規(guī)組患者的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x ± s）

2.3 兩組患者治療前后LKS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨骨隧道寬度比較

治療前兩組患者的LKS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨骨隧道寬度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后兩組患者的LKS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨骨隧道寬度均較治療前提高，試驗(yàn)組患者LKS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨骨隧道寬度水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后LKS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨骨隧道寬度比較（x ± s）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%，低于常規(guī)組的37.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較

治療前兩組患者的生理功能、社會(huì)功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、一般健康、精力、精神健康評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后兩組患者的SF-36各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，試驗(yàn)組患者SF-36各項(xiàng)評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較（分，x ± s）

3 討論

脛骨平臺(tái)是連接股骨下端與脛骨上端的接觸面，為膝關(guān)節(jié)的復(fù)合結(jié)構(gòu)，承擔(dān)人體主要重量，由于暴力損傷導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨折會(huì)使脛骨平臺(tái)受力不均勻，因此愈合后會(huì)出現(xiàn)一定程度的關(guān)節(jié)炎現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后疼痛的發(fā)生[8]。目前針對(duì)脛骨平臺(tái)的手術(shù)治療目的在于對(duì)于骨折部位進(jìn)行復(fù)位，對(duì)塌陷部位進(jìn)行植骨內(nèi)固定，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善并維持關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。由于脛骨平臺(tái)上附著交叉韌帶，當(dāng)脛骨平臺(tái)發(fā)生一定程度骨折后會(huì)誘發(fā)交叉韌帶損傷，嚴(yán)重者斷裂，脛骨平臺(tái)骨折患者的癥狀為腫脹、疼痛等，這種癥狀會(huì)使交叉韌帶損傷不易被發(fā)現(xiàn)，因此脛骨平臺(tái)骨折伴交叉韌帶損傷患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)障礙。

常規(guī)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷在臨床中應(yīng)用較多，可以修復(fù)損傷的交叉韌帶，重建脛骨平臺(tái)生理結(jié)構(gòu)，對(duì)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行糾正，但如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟組織損傷，此術(shù)式并不能有效修復(fù)，手術(shù)切口較大，對(duì)患者的創(chuàng)傷較深，并且具有術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、僵硬及感染等風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡逐漸應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)治療中，關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)可以在關(guān)節(jié)鏡的協(xié)助下開(kāi)展手術(shù)，清晰手術(shù)創(chuàng)面、半月板、交叉韌帶等損傷情況，并且可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷情況有效掌握，對(duì)交叉韌帶及軟組織損傷具有良好的修復(fù)效果；另外由于創(chuàng)傷較小，因此無(wú)需過(guò)分將關(guān)節(jié)腔暴露，從而避免感染[9-10]。

中藥熏蒸常應(yīng)用于骨折術(shù)后治療中，對(duì)患者骨折術(shù)后功能恢復(fù)具有良好作用。中醫(yī)認(rèn)為，骨折會(huì)使經(jīng)脈受損，氣血外溢，血瘀則在肌膚之間滲入，從而造成氣血瘀滯，經(jīng)脈不通，經(jīng)脈不通則痛，形成腫脹、活動(dòng)不利之癥。因此骨折術(shù)后應(yīng)該舒筋活絡(luò)、活血化瘀[11-12]。本研究對(duì)脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶實(shí)施中藥熏蒸，藥物組成為海桐皮、透骨草、沒(méi)藥、花椒、乳香、川芎、當(dāng)歸、紅花、威靈仙、甘草，其中海桐皮活血化瘀，行氣祛風(fēng)，沒(méi)藥與乳香散瘀止痛，活血行血，透骨草通絡(luò)止痛，強(qiáng)健筋骨，疏通經(jīng)脈，花椒止痛散寒，除濕溫中，川芎行血補(bǔ)血，止痛通經(jīng)，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，威靈仙除濕祛風(fēng)，紅花化瘀活血，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用能活血化瘀、行氣活血[13-14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，本方熏蒸可以使局部血液循環(huán)加快，促進(jìn)瘀血吸收，促使肢體功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者總有效率為93.33%，高于常規(guī)組的66.67%，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)結(jié)合中藥熏蒸治療脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷效果顯著。另外試驗(yàn)組患者的住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于常規(guī)組患者，這是由于關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)小切口手術(shù)入路，可以減少關(guān)節(jié)損傷，皮膚完整性較高，因此能減少術(shù)中出血，提高術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。治療后試驗(yàn)組患者LKS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨骨隧道寬度水平高于常規(guī)組，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥熏蒸有助于提高患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，與王明明等[15]報(bào)道一致。干預(yù)后試驗(yàn)組患者SF-36各評(píng)分高于常規(guī)組，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)結(jié)合中藥熏蒸可以提高患者的生活質(zhì)量。本研究的局限性在于骨科術(shù)后患者需要長(zhǎng)期恢復(fù)相關(guān)功能，因此未長(zhǎng)期觀察患者的功能恢復(fù)情況。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)結(jié)合中藥熏蒸可以提高脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。