楊偉金 方 耿

廣東省普寧市人民醫(yī)院胃腸外科，廣東普寧 515300

肛瘺是一種常見的肛周疾病，高發(fā)人群集中在年齡20～40歲，且男性多于女性，一旦出現(xiàn),很難自愈,可對患者日常生活造成極大影響[1]。目前，手術(shù)是根治肛瘺的唯一方法，肛瘺的診治關(guān)鍵為查明病因，正確評估并處理原發(fā)內(nèi)口、外口及瘺管，但難點在于降低患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率以及手術(shù)過程中肛周括約肌的保護。復(fù)雜性肛瘺的治療具有挑戰(zhàn)性，本研究通過比較分析2種不同手術(shù)方法治療復(fù)雜性肛瘺患者的臨床療效，旨在探討治療復(fù)雜性肛痿的有效措施，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年4月至2022年2月在普寧市人民醫(yī)院（我院）胃腸外科接受治療的復(fù)雜性肛痿患者60例為研究對象，其中男46例，女14例，年齡20～48歲，平均（38.25±5.72）歲，按照隨機數(shù)表法分成治療組和對照組，每組各30例。治療組患者進行聯(lián)合術(shù)式治療肛瘺，對照組患者進行肛瘺切除掛線術(shù)治療肛瘺。診斷標準:所有患者均符合復(fù)雜性肛痿西醫(yī)診斷標準[2]。納入標準:①年齡≥20歲，意識清楚；②術(shù)前肛門形態(tài)及功能正常；③凝血功能正常；④簽署知情同意書。排除標準:①外傷所致的肛痿患者;②合并精神疾病、肝腎功能不全、嚴重心腦血管等重要器官疾病患者；③已行肛痿手術(shù)≥2次患者；③患精神疾病及不愿簽署知情同意書者。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用肛瘺切除掛線術(shù),患者膀胱截石位，骶管麻醉,將探針沿著瘺管走形由外口開始探查，從內(nèi)口穿出，切開瘺管表面組織至齒線部位，清除壞死組織及瘢痕組織，采用低切高掛[3]。治療組采用聯(lián)合術(shù)式,即內(nèi)口擴創(chuàng)清除、肌間瘺管切開掛線、肌外瘺管隧道式拖線引流、瘺管潛行剝離術(shù)。成人造通道，對同一內(nèi)口、兩條或以上不同管道的肛瘺，外口之間做拖線引流；對不同內(nèi)口的兩條或以上管道的肛瘺，內(nèi)口做擴創(chuàng)清除的同時保留正常黏膜橋，若不相通的管道按肌間、肌外瘺管的方法分別處理，若相通的管道做拖線引流。

1.3 觀察指標及評價標準

手術(shù)過程中，觀察兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時間，記錄術(shù)后排便時間。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者術(shù)后疼痛情況[4]。比較兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間。觀察兩組患者出院時臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效：①治愈：癥狀及體征消失，肛門擴約功能良好；②好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善；③無效：癥狀及體征無變化[2]。術(shù)后并發(fā)癥主要有術(shù)后出血、感染等。

通過門診復(fù)查及電話進行隨訪，隨訪6個月。記錄兩組患者肛門功能及復(fù)發(fā)情況。肛門失禁為肛門功能恢復(fù)不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

兩組手術(shù)時間及術(shù)后排便時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），治療組術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標比較（x ± s）

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時間和住院時間比較

治療組創(chuàng)面愈合時間和住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效比較

治療組術(shù)后出血發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組術(shù)后感染發(fā)生率及臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組肛門功能比較

隨訪6個月，治療組肛門失禁1例（3.33%），復(fù)發(fā)3例（10.00%）；對照組肛門失禁5例（16.67%），復(fù)發(fā)3例（10.00%），治療組肛門失禁發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.984，P=0.015）。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

肛瘺是常見的肛腸病，高發(fā)人群集中在年齡20～40歲，且男性多于女性，肛瘺發(fā)病率占肛腸病的1.67%～3.6%[5-6]。肛瘺很難自愈，手術(shù)仍為治療肛瘺的最有效方法[7]。復(fù)雜性肛瘺的治療具有挑戰(zhàn)性,這是因為復(fù)雜瘺管涉及括約肌復(fù)合體的重要部分，如果未采取適當(dāng)?shù)淖o理，可能引起括約肌損傷，導(dǎo)致永久性尿失禁。瘺管切開術(shù)是治療肛瘺最常見的方法，但對于復(fù)雜瘺管，瘺管切開是禁忌的，因為括約肌損傷的風(fēng)險很高。有些瘺管管道內(nèi)彎曲復(fù)雜，常有支管和深部壞死腔，手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥較明顯，如疼痛、肛門畸形和失禁等[8-10]。目前，肛瘺的主流術(shù)式為保留括約肌手術(shù)，在臨床治療中廣泛應(yīng)用[11-13]。視頻輔助肛瘺治療和肛瘺激光消融閉合術(shù)等新的保留括約肌手術(shù)不斷涌現(xiàn)，但目前沒有哪種術(shù)式被證實是最好的選擇，且這些術(shù)式都不能替代肛瘺切除掛線術(shù)[14-16]。因此，本研究通過比較分析2種不同手術(shù)方法治療復(fù)雜性肛瘺患者的臨床療效，以此探討治療復(fù)雜性肛痿的有效措施。

本研究兩組復(fù)雜性肛瘺患者中，高位肛瘺均占大多數(shù)，高位復(fù)雜性肛瘺是臨床較難處理的疾病之一，可明顯影響患者治療預(yù)后，但兩組肛瘺位置類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），排除了高位復(fù)雜性肛瘺對本研究結(jié)果的影響。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后出血量、VAS及出血發(fā)生率明顯降低，與華國花等[17]研究結(jié)果一致。這提示對于復(fù)雜性肛瘺患者，給予內(nèi)口擴創(chuàng)清除、肌間瘺管切開掛線、肌外瘺管隧道式拖線引流、瘺管潛行剝離術(shù)的聯(lián)合術(shù)式，可明顯改善患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者疼痛。另外，本研究結(jié)果顯示，隨訪6個月，治療組和對照組分為有3例復(fù)發(fā)，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療組肛門失禁1例（3.33%），對照組肛門失禁5例（16.67%），治療組肛門失禁發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.984，P=0.015），提示聯(lián)合術(shù)式雖未改善復(fù)發(fā)率，但是明顯降低了肛門失禁發(fā)生率，從而明顯改善了患者的生活質(zhì)量[18]。

綜上所述，聯(lián)合術(shù)式治療復(fù)雜性肛痿，可明顯減輕患者痛苦，縮短住院時間，有效恢復(fù)肛門功能。但由于本研究樣本量小、隨訪時間僅為6個月，觀察指標尚不全面，還需要建立更多的多中心前瞻性研究進一步驗證結(jié)論。