尹洪蘊(yùn) 尹 紅 云筠筠▲

1.徐州市中醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇徐州 210006；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇徐州 210006

乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）感染是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。中國(guó)作為肝炎發(fā)病大國(guó)，發(fā)病率較高，其中慢性乙型肝炎感染者約7000萬(wàn)例，且每年以90萬(wàn)人的速度增長(zhǎng)[1-3]。其主要治療方案是長(zhǎng)期服用核苷類抗HBV藥物。此前抗病毒藥品價(jià)格昂貴，給患者及其家屬帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。2019年1月17日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和試點(diǎn)方案》的通知[5]，旨在通過(guò)“以量換價(jià)”，降低中標(biāo)藥品價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥。

自2019年12月開(kāi)始，進(jìn)入集采的核苷類抗HBV藥物在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（我院）正式使用。本研究選擇帶量采購(gòu)政策落地實(shí)施以來(lái)連續(xù)兩年內(nèi)核苷類抗HBV藥物使用情況與實(shí)施前進(jìn)行分析比較，旨在探討帶量采購(gòu)政策對(duì)核苷類抗HBV藥物使用的影響，為醫(yī)療保險(xiǎn)藥物政策的進(jìn)一步優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），調(diào)取“4+7”帶量采購(gòu)政策實(shí)施后第一年（即2020年1—12月）、第二年（即2021年1—12月）及實(shí)施前同期（2018年12月至2019年12月）的核苷類抗HBV藥物數(shù)據(jù)，包括藥品用量、銷售金額等。

1.2 方法

應(yīng)用Excel計(jì)算藥品使用量及金額構(gòu)成比、增長(zhǎng)率等。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）官方網(wǎng)站2020年提供的藥物限定日劑量（defined daily dose，DDD）、《實(shí)用傳染病學(xué)》（4版）、參考《新編藥物學(xué)》（18版）[6-8]以及藥品說(shuō)明書(shū)確定相關(guān)藥物的DDD值，計(jì)算用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）值及日治療費(fèi)用（daily drug cost，DDC）值。DDDs=某藥的使用總劑量（g）/該藥DDD值，其中使用總劑量=Σ某藥使用的總片數(shù)×規(guī)格劑量。DDDs值反映了藥物選擇傾向性，該數(shù)值越大，說(shuō)明患者使用該藥傾向越大、臨床使用頻率越高。DDC=某藥的銷售總額/該藥DDDs值。DDC值反映患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，以此來(lái)作為用藥費(fèi)用的參考指標(biāo)。DDC數(shù)值越小，提示其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越小，藥物經(jīng)濟(jì)性越好，此值也可為國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)決策提供數(shù)據(jù)參考依據(jù)[9]。

2 結(jié)果與分析

2.1 藥品供應(yīng)目錄及供應(yīng)情況

2018年12月至2021年12月，我院核苷類抗HBV藥物供應(yīng)品種共涉及7個(gè)品種。其中，非中標(biāo)的恩替卡韋片（ETV）、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（TDF）在集采后即停止使用，拉米夫定、阿德福韋酯相繼經(jīng)藥事會(huì)討論淘汰。國(guó)談藥富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）在2020年5月25日進(jìn)入醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄開(kāi)始使用。核苷類抗HBV藥品供應(yīng)目錄見(jiàn)表1。

表1 “4+7”政策實(shí)施前后核苷類抗HBV藥品供應(yīng)目錄及供應(yīng)情況

2.2 帶量采購(gòu)政策前后核苷類抗HBV藥物的價(jià)格變化

帶量采購(gòu)政策即時(shí)落地后，集采中標(biāo)品種ETV、TDF替代原目錄內(nèi)同類藥物使用，原研藥價(jià)格也分別給出了19.44%、32.76%降幅。而未進(jìn)入集采的TAF、拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定藥物，在帶量采購(gòu)政策前后價(jià)格均未發(fā)生變化。見(jiàn)表2。

表2 帶量采購(gòu)政策前后核苷類抗HBV藥物的價(jià)格變化

2.3 帶量采購(gòu)政策前后核苷類抗HBV藥物的使用量和DDDs

核苷類抗HBV藥物使用總量逐年遞增。帶量采購(gòu)政策實(shí)施后第一年，使用量DDDs增加75.05%，第二年同比增加6.56%。2021年6—7月，集采ETV供貨短缺，導(dǎo)致原研ETV使用量增加，集采ETV占比從48.1%降至42.6%，原研占比從33.3%提高至36.0%。集采TDF使用量迅速上升，兩年間占比從9.1%增至11.5%，其他進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)同品使用量迅速降低，原研占比從6.5%降低至2.3%。TAF使用量有著明顯的增加，占比從2.0%提高至7.2%，一定程度上影響了集采品種ETV、TDF的使用量。

數(shù)據(jù)顯示，集采政策實(shí)施前后，ETV一直在核苷類抗HBV藥物中使用頻率最高，集采品種ETV、TDF的DDDs逐漸升高，提示藥物價(jià)格的降低，在一定程度上增加了臨床對(duì)其的選用頻率。執(zhí)行帶量采購(gòu)政策前后，核苷類抗HBV藥物使用量、DDDs及其構(gòu)成比見(jiàn)表3。

表3 核苷類抗HBV藥物的使用量、DDDs及其構(gòu)成比

2.4 帶量采購(gòu)政策前后核苷類抗HBV藥物的銷售金額和DDC

核苷類抗HBV藥銷售總金額整體下降，從集采前7 385 213.98元降至集采后第2年的6 586 404.25元，降幅10.82%。其中，集采藥品ETV、TDF銷售金額均有顯著降低，降幅分別為49.27%、87.64%；TAF銷售金額穩(wěn)步提升至年銷售金額2 511 446.4元。集采前后的銷售金額和DDC值見(jiàn)表4。

表4 核苷類抗HBV藥物的銷售金額和DDC

此次調(diào)查數(shù)據(jù)體現(xiàn)出以下幾點(diǎn)：①進(jìn)入集采目錄的ETV、TAF的DDC值較帶量采購(gòu)政策實(shí)施前大幅降低，日均費(fèi)用降低，患者所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低，如ETV的日均治療費(fèi)用由之前的25.10、11.10元降低至0.20元，TAF的日均治療費(fèi)用由之前的16.33、10.66元降低至0.47元，降幅明顯；②帶量采購(gòu)政策的實(shí)施，也迫使同品原研藥的價(jià)格較前有不同程度地下調(diào)，DDC也有所降低，在一定程度上減輕了選用原研藥治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③替比夫定DDC較帶量采購(gòu)前持平，拉米夫定和阿德福韋酯在帶量采購(gòu)政策實(shí)施后陸續(xù)被調(diào)出本院藥品供應(yīng)目錄。

3 討論

3.1 帶量采購(gòu)政策實(shí)施后，對(duì)核苷類抗HBV藥物使用量和DDDs的影響

在國(guó)家實(shí)施帶量采購(gòu)政策后，ETV、TDF使用量逐年顯著增加，指南推薦一線抗HBV藥物使用量有所提高，這與《慢性乙型病毒性肝炎防治指南（2019年版）》[10]推薦ETV、TDF、TAF作為慢性乙型病毒性肝炎初治患者的優(yōu)先推薦用藥及供應(yīng)目錄是相符合的，體現(xiàn)了國(guó)家談判藥物、治療指向與指南推薦用藥的相符性。

在實(shí)施帶量采購(gòu)政策后，社會(huì)各界以新聞報(bào)道、視頻宣教、科普等多種形式、全方位地對(duì)國(guó)家政策進(jìn)行宣貫，有效增加了大眾對(duì)該政策的了解度，醫(yī)患對(duì)“4+7”帶量采購(gòu)政策的接受程度在逐年增加，患者對(duì)集采藥品的選擇傾向也在逐漸增高，集采中選品種用量呈逐年增加趨勢(shì)。

此次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，集采后第二年出現(xiàn)ETV使用量降低，究其原因，生產(chǎn)廠家在2021年6—7月因需求量大，產(chǎn)能跟不上出現(xiàn)了斷供現(xiàn)象。今后為應(yīng)對(duì)此類情況的發(fā)生，建議在采購(gòu)集采藥品時(shí)可采取備選采購(gòu)制度（即雙源采購(gòu)）、加強(qiáng)對(duì)擬中選企業(yè)內(nèi)部機(jī)制的審核，確保企業(yè)投標(biāo)價(jià)格符合市場(chǎng)規(guī)律以及強(qiáng)化藥品庫(kù)存和交易信息公開(kāi)透明[11-12]，以充分保證臨床用藥供應(yīng)。

3.2 帶量采購(gòu)政策實(shí)施后，對(duì)核苷類抗HBV藥物DDC的影響

核苷類抗HBV藥物大多需要終身服藥，這對(duì)于我國(guó)居民現(xiàn)在的人均收入水平來(lái)說(shuō)存在較大負(fù)擔(dān)[13]。實(shí)施帶量采購(gòu)政策后，ETV、TDF中選品種的DDC分別約為0.20、0.47元，較之前大幅降低，同時(shí)在帶量采購(gòu)政策的影響下，同品非中標(biāo)原研藥價(jià)格也相應(yīng)有所下調(diào)。帶量采購(gòu)政策切實(shí)解決了核苷類抗病毒藥品價(jià)格高的問(wèn)題，減輕了部分乙型肝炎患者以及國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金的所承擔(dān)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到國(guó)家實(shí)施帶量采購(gòu)政策所預(yù)期的目標(biāo)[14]。

3.3 帶量采購(gòu)政策后，新研發(fā)的抗HBV藥物仍有存在價(jià)值

帶量采購(gòu)并不是以一味降低治療費(fèi)用為目的，患者的個(gè)體差異決定了治療方案需求的多樣性。集采藥物進(jìn)入醫(yī)院后，使用量和消費(fèi)金額都持續(xù)增長(zhǎng)的TAF，其抗病毒功效高于TDF，所需劑量為T(mén)DF的1/10，在血漿內(nèi)濃度低于90%，在肝內(nèi)具有較高活性濃度，對(duì)腎臟和骨骼的毒性更小，有效性、安全性更高[15-17]。從藥品衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估角度來(lái)說(shuō)，TAF在有效性方面與現(xiàn)有抗HBV藥物相當(dāng)，安全性方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但不具有經(jīng)濟(jì)性。對(duì)于服用TDF后出現(xiàn)骨、腎毒性的患者而言，TAF可能會(huì)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，這決定了它在集采后仍有存在的市場(chǎng)價(jià)值，可給患者留有一定的選擇空間，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)人群，切實(shí)做到把有限醫(yī)?；鸪浞掷迷谛枰牡胤?，做到“所謂好藥，就是用得其所”。

4 小結(jié)

分析集采政策實(shí)施前后藥物使用數(shù)據(jù)可知，帶量采購(gòu)政策實(shí)行兩余年來(lái)，ETV、TDF的DDDs逐年增加、DDC較前降低，臨床上醫(yī)師和患者更傾向于使用ETV、TDF，這與指南推薦用藥相符合，也體現(xiàn)了醫(yī)患對(duì)集采政策的接受度在不斷增加?？笻BV集采藥的廣泛推進(jìn)使用，在有效降低治療費(fèi)用的同時(shí)，也在一定程度上提高了HBV患者的用藥依從性，有利于疾病治療和控制的同時(shí)，也有利于減少后續(xù)因HBV未得到有效控制從而進(jìn)展為肝硬化等不良預(yù)后發(fā)生的可能。

帶量采購(gòu)政策常態(tài)化推行的實(shí)踐證明，中選藥的品種不斷豐富，中選藥品價(jià)格的大幅度降低，加上集采藥同品原研藥一定程度的降價(jià)，可減少藥品費(fèi)用的支出，給長(zhǎng)期使用此類藥物的患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也極大地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用消耗，為國(guó)家醫(yī)?；鸷侠硎褂锰峁﹥?yōu)化調(diào)整[18]。