昝軍民 金彩麗 李雅麗 湯海軍

甘肅省定西市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，甘肅定西 743000

抗菌藥物是預(yù)防和治療感染性疾病的首選方案，但因長期的不合理使用加劇了藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率和耐藥菌株的產(chǎn)生和擴(kuò)散，為臨床后續(xù)治療帶來困難[1-2]。故而合理使用抗菌藥物對臨床治療具有重要意義。住院患者的抗菌藥物使用強(qiáng)度是用于衡量醫(yī)院抗菌藥物合理用藥管理水平的重要指標(biāo)[3]，在“2015年抗菌藥物臨床使用強(qiáng)度”中指出三級綜合醫(yī)院住院患者的抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過40限定日劑量（defined daily dose，DDDs）[4]。對定西市人民醫(yī)院（我院）2016—2020年的抗菌藥物強(qiáng)度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)的藥物管理方案雖可在一定程度上提高抗菌藥物合理使用率，但抗菌藥物使用強(qiáng)度率仍不滿足臨床需要，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物的臨床管理，需尋找更有效的臨床管理模式。品管圈活動是由一群相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)的專業(yè)人群自發(fā)組成的小圈團(tuán)體，經(jīng)過團(tuán)體共同合作解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面的問題以及課題活動，以此來提高產(chǎn)品的質(zhì)量和工作的效率。近年來，品管圈的活動在醫(yī)院環(huán)境的應(yīng)用越來越廣泛，且在藥物管理中的應(yīng)用已取得良好的成績[5-6]，故本研究建立以臨床藥師為主導(dǎo)的品管圈管理方案，以降低我院抗菌藥物強(qiáng)度，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，達(dá)到控制細(xì)菌耐藥的目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院開展品管圈活動前2020年1—12月的病歷數(shù)據(jù)作為對照組，將開展品管圈活動后2021年1—12月的病歷數(shù)據(jù)作為觀察組。

1.2 方法

品管圈活動分為組建品管圈小組、活動主題的選定和活動計劃的制訂、現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析、對策制訂和實(shí)施、總結(jié)評價。

（1）組建品管圈小組。①培訓(xùn)：邀請質(zhì)量管理專家對我院臨床藥師進(jìn)行品管圈的概念和相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。②組建品管圈小組：根據(jù)培訓(xùn)的結(jié)果及自愿參與原則，選取10名臨床藥師組成品管圈小組，其中主任藥師1名，副主任藥師1名，主管藥師2名，藥師6名。其中以藥劑科主任為輔導(dǎo)員，1名主管藥師為“圈長”，1名藥師為“圈秘書”。由小組進(jìn)行共同討論，確定本次品管圈圈名為“臨藥圈”，旨在通過改善抗菌藥物不合理使用情況，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，保障患者的用藥安全。

（2）活動主題的選定和活動計劃的制訂。①主題選定：根據(jù)本次的工作目標(biāo)，小組成員們通過腦力激蕩法聯(lián)合醫(yī)院的院情和本科的具體情況，將本次活動的主題定為“降低院內(nèi)抗菌藥物使用強(qiáng)度”。②活動計劃的制訂：圍繞活動主題制訂活動計劃，確定每一步驟的時間和主要負(fù)責(zé)人，圈長負(fù)責(zé)整個活動進(jìn)度的把控，輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)每一環(huán)節(jié)的指導(dǎo)工作。

（3）現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析。①現(xiàn)狀調(diào)查：對本院近1個季度的病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，包括處方開具質(zhì)量、抗菌用藥種類、使用時間、頻次及方式等。②原因分析：將收集的資料進(jìn)行整理分析后，通過繪制魚骨圖，并通過真因驗(yàn)證確定3個影響強(qiáng)度最高的因素：抗菌藥物使用制度不完善；臨床醫(yī)師對抗菌藥物使用原則認(rèn)知不足而導(dǎo)致不合理用藥情況居多；臨床藥師藥方審核工作不嚴(yán)、打擊不合理處方力度不夠、缺乏與臨床醫(yī)師的溝通。

（4）對策制訂和實(shí)施。根據(jù)確定的3個因素，小組成員通過臨床走訪及頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行相關(guān)措施的制訂和實(shí)施。①確定目標(biāo)：我院2020年抗菌藥物強(qiáng)度已達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)40 DDDs/100人天以下，現(xiàn)需持續(xù)降低，此次活動目標(biāo)是以2020年為標(biāo)準(zhǔn)再行進(jìn)一步的降低。②小組業(yè)務(wù)水平提高：輔導(dǎo)員制訂培訓(xùn)及考核計劃，首先對“圈員”的菌藥物使用原則、相關(guān)疾病用藥準(zhǔn)則及藥方審核等業(yè)務(wù)水平進(jìn)行提升，且均考核合格后進(jìn)行下一步計劃的實(shí)施。并對抗菌藥物的應(yīng)用和管理制度進(jìn)行重新修訂和完善。③藥劑科科內(nèi)人員培訓(xùn)：定期開展培訓(xùn)會，并分成3人小組，每組一個高年資臨床藥師作為組長，每月進(jìn)行一次業(yè)務(wù)評比，如模擬審方、用藥準(zhǔn)則快問快答等，以小組為單位進(jìn)行比拼，品管圈小組對每次的比拼結(jié)果進(jìn)行整理分析，將出現(xiàn)頻次較高的錯誤進(jìn)行整理，進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。④定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，制訂獎懲制度，考核不合格者以扣除部分績效作為懲罰，連續(xù)3次考核不成功者剝奪抗菌藥物處方開具權(quán)。每月對臨床醫(yī)師的處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評會，對臨床醫(yī)師不合理處方進(jìn)行分析和問題歸納，并以此次問題作為培訓(xùn)案例避免錯誤再犯。小組成員將正確的處方開具模板及相關(guān)注意事項(xiàng)發(fā)放到各個科室以供臨床醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。⑤加強(qiáng)審方工作質(zhì)量：設(shè)立責(zé)任制，臨床藥師若對不合理藥方未審核出，或?qū)徍顺鑫摧o助修改者，每個月進(jìn)行業(yè)務(wù)抽查，超過3例者扣除當(dāng)月部分績效作為懲戒。⑥加強(qiáng)不合理用藥打擊力度：每月對全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行匯總，并進(jìn)行科室抗菌藥物強(qiáng)度排序，對排名情況及用藥情況進(jìn)行公示，與排名靠前的科室負(fù)責(zé)人及時進(jìn)行溝通，加強(qiáng)對科室抗菌藥物的管理，且對此科室在架病歷及既往病歷加大抽查力度，對不合理用藥情況進(jìn)行匯總分析，以表格的方式發(fā)送至科室負(fù)責(zé)人手中，連續(xù)3次上榜科室扣除部分績效作為懲戒。

（5）總結(jié)評價。對抗菌藥物使用情況進(jìn)行每季度的復(fù)盤分析，及時調(diào)整計劃和措施，不斷提高品管圈活動質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 抗菌藥物使用情況 ①院內(nèi)整體抗菌藥物強(qiáng)度：對開展品管圈活動前后全年抗菌藥物使用情況進(jìn)行總結(jié)分析，計算抗菌藥物強(qiáng)度，對開展品管圈活動前后的抗菌藥物強(qiáng)度進(jìn)行比較。②治療前微生物送檢率：隨機(jī)抽取開展品管圈活動前后病歷各1200份，比較開展前后治療前微生物送檢率。③手術(shù)類預(yù)防性抗菌藥物使用情況：隨機(jī)抽取開展品管圈活動前后手術(shù)病歷各500份，對其術(shù)前術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物情況進(jìn)行分析，比較兩組手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用情況。

1.3.2 業(yè)務(wù)水平評價 ①在開展品管圈活動前后對“圈員”進(jìn)行藥方審核、抗菌藥物使用原則及相關(guān)疾病用藥準(zhǔn)則等方面的評估，均為我院自制考核問卷，Cronbach’sα為0.812。每項(xiàng)評分100分，以分高為優(yōu)。②隨機(jī)選取30名不同科室臨床醫(yī)師，對抗菌藥物使用原則、相關(guān)疾病用藥準(zhǔn)則方面進(jìn)行評估，并對藥方審核方面滿意度進(jìn)行評價。滿意度采用四級評估，即滿意、基本滿意、一般、不滿意，進(jìn)行量化，評分為1～4分，高分為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

通過構(gòu)建本次科研項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫，借助SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成對本次科研項(xiàng)目數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。計量資料呈正態(tài)分布，展開對方差齊的樣本均數(shù)相較，對于不符合正態(tài)分布及方差齊的數(shù)據(jù)資料完成檢驗(yàn)，將P＜ 0.05作為顯著性界限資料的統(tǒng)計學(xué)處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

2.1.1 開展品管圈活動前后院內(nèi)整體抗菌藥物使用情況 經(jīng)品管圈活動后，2021年的抗菌藥物使用強(qiáng)度由2020年的37.97 DDDs/100人天降為35.86 DDDs/100人天；治療前微生物送檢率由42.58%（511/1200）提升為56.58%（679/1200），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=47.043，P＜ 0.001）。

2.1.2 開展品管圈前后手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用情況 對照組有53.00%（265/500）存在預(yù)防性抗菌藥物的使用情況，觀察組有27.00%（135/500）存在預(yù)防性抗菌藥物使用情況，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=70.417，P＜ 0.001）。

觀察組預(yù)防性給藥時機(jī)在術(shù)前0.5～1.0 h的占比高于對照組，藥物選擇不合理率低于對照組，預(yù)防用藥時間在≤24 h中比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 開展品管圈前后手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用情況[n（%）]

兩組第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、糖肽類藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組第一代頭孢菌素、喹諾酮類、林可胺類藥物使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組頭霉素類藥物使用率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 開展品管圈前后手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用種類情況[n（%）]

2.2 院內(nèi)相關(guān)人員業(yè)務(wù)水平評價

2.2.1 開展品管圈活動前后“圈員”業(yè)務(wù)水平變化 開展品管圈活動后，“圈員”在藥方審核、抗菌藥物使用原則及相關(guān)疾病用藥準(zhǔn)則的水平較開展前均有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 開展品管圈活動前后“圈員”業(yè)務(wù)水平變化（分，x ± s）

2.2.2 開展品管圈活動前后臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平變化 開展品管圈活動后，臨床醫(yī)師在抗菌藥物使用原則及相關(guān)疾病用藥準(zhǔn)則的水平較開展前均有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 開展品管圈活動前后臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平變化（分，x ± s）

2.2.3 開展品管圈活動前后臨床醫(yī)師對藥房審方服務(wù)滿意度評價情況 開展前，臨床醫(yī)師對藥房審方服務(wù)滿意度評價平均為（2.13±0.54）分，開展后，臨床醫(yī)師對藥房審方服務(wù)滿意度評價平均為（3.21±0.26）分，開展后滿意度評價高于開展前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.870，P＜ 0.001）。

3 討論

抗菌藥物的濫用加劇了藥物的不良反應(yīng)和耐藥菌株的繁殖，給臨床治療帶來了極大的困難[7-8]。為降低抗菌藥物不合理使用，臨床出具了諸多抗菌藥物的使用準(zhǔn)則，要求臨床住院患者的抗菌藥物的使用強(qiáng)度應(yīng)低于40 DDDs/100人天，故我院加強(qiáng)了抗菌藥物管理，但對我院2016—2020年的抗菌藥物強(qiáng)度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)的藥物管理方案下我院抗菌藥物的不合理情況有所好轉(zhuǎn)，抗菌藥物使用強(qiáng)度也在不斷降低，在2019及2020年均下降至40 DDDs/100人天，但仍處于較高狀態(tài)，故為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物的臨床管理，尋找更有效的臨床管理模式意義重大。品管圈是臨床常用的管理工具，具有提升臨床質(zhì)控管理的作用[9]，本研究也將其應(yīng)用于我院抗菌藥物的管理中，旨在降低我院抗菌藥物強(qiáng)度。

本研究結(jié)果顯示，2021年的抗菌藥物強(qiáng)度降低至35.86 DDDs/100人天，較2020年降低了約2個強(qiáng)度，且治療前的微生物送檢率有所提高，與既往研究部分相似[10-11]，說明品管圈活動的開展可有效降低抗菌藥物的使用強(qiáng)度。分析其原因可能是品管圈通過對我院抗菌藥物使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，針對性的提出整改措施，精準(zhǔn)處理問題，有效提高整體工作效率和質(zhì)量[12-13]，繼而降低抗菌藥物使用強(qiáng)度。本研究對開展品管圈活動前后的手術(shù)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)開展后的預(yù)防性抗菌藥物使用率及藥物使用不合理率較開展前降低，且在抗菌藥物的使用時機(jī)和種類選擇上均有所改善。因術(shù)后感染是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，故臨床醫(yī)師常予以預(yù)防性抗感染治療，但使用時機(jī)及藥物選擇不當(dāng)，不僅臨床效果不佳，可能會造成不良反應(yīng)[14-16]，故手術(shù)科室的抗菌藥物的合理應(yīng)用尤為重要，在現(xiàn)狀分析中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對抗菌藥物用藥準(zhǔn)則認(rèn)知不足以及臨床藥師對藥方審核不嚴(yán)也是造成此項(xiàng)結(jié)局的重要因素，故對培訓(xùn)考核機(jī)制進(jìn)行完善，且設(shè)立獎懲制度，有效提高臨床醫(yī)師及臨床藥師的業(yè)務(wù)水平，進(jìn)而提高抗菌藥物的合理使用率。本研究結(jié)果顯示，提高臨床醫(yī)師及臨床藥師的業(yè)務(wù)水平在開展品管圈活動后均有明顯的提升，且臨床醫(yī)師對藥房審方服務(wù)滿意度提高，此項(xiàng)結(jié)果說明品管圈活動的開展有效提升抗菌藥物管理質(zhì)量。

綜上所述，品管圈活動的開展有效降低我院抗菌藥物的使用強(qiáng)度，提高抗菌藥物的使用合理率，同時對臨床醫(yī)師及藥師的業(yè)務(wù)水平也有所提升，有效提高整體藥物管理質(zhì)量。