陳燕青 李凱輝

中國人民解放軍第七十三集團軍醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361003

全身麻醉手術切除是腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的主要治療手段，可有效改善腰疼、肢體麻木等癥狀。但老年患者由于機體代謝功能低下，蘇醒期麻醉藥物難以完全代謝而排出體外，極易出現蘇醒期躁動或術后譫妄等并發(fā)癥[1]，影響術后恢復。因此，探討分析老年全身麻醉手術患者蘇醒期專項護理具有重要臨床意義?？焖倏祻屯饪茝娬{將麻醉學、疼痛管理等新技術與傳統圍手術期護理方法相結合，以達到減輕術后應激反應而促進恢復的目的[2]。有研究將快速康復理念應用于全身麻醉手術患兒麻醉管理中，結果證實可有效減輕患兒手術應激反應、提高手術效率[3]?；诖耍狙芯刻岢鰧⒆o師麻醉師共同協作的蘇醒期專項護理用以LDH老年患者術后蘇醒護理，臨床效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍第七十三集團軍醫(yī)院2019年6月至2022年6月收治的76例LDH且接受全身麻醉手術治療的老年患者為研究對象。按隨機數表法分為對照組與觀察組，每組各38例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，且本研究已經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①經CT及磁共振檢查確診為LDH[4]；②具有手術適應證，且能耐受全身麻醉手術[5]；③年齡60～78歲；④具備正常溝通交流能力；⑤愿意配合研究者。排除標準：①合并其他嚴重功能性疾病或惡性腫瘤；②多節(jié)段腰椎間盤突出；③合并腰椎管狹窄或先天性脊柱側彎；④合并精神類疾?。虎菀缽男圆疃荒芘浜献o理工作者。

1.2 方法

兩組均采用靜脈全身麻醉下經皮椎間孔鏡技術治療，由同組麻醉師和手術醫(yī)師進行。對照組采用常規(guī)護理，①術前做好健康宣教：耐心為患者講解麻醉過程及麻醉后身體反應，包括不適感等，同時告知術后留置胃管、導尿管的原因及必要性；指導患者放松情緒，以改善術前心理狀態(tài)；②術后絕對臥床4～6 h，期間做好麻醉復蘇期護理（包括合適體位、保持呼吸道通暢、氧氣吸入、連接多功能監(jiān)護儀、保持靜脈通路通暢、防止意外損傷、疼痛治療等）；③密切關注患者情況：注意觀察傷口滲血情況、滲出量、引流液情況等一般情況；同時注意觀察低體溫、循環(huán)障礙、躁動等并發(fā)癥，并及時進行處理。

觀察組在對照組基礎上實施護士與麻醉師協作的蘇醒期專項護理，（1）建立干預小組，由科室ICU護士長擔任組長、4名ICU護士及2名麻醉師為組員，組長帶領小組成員一起查閱相關資料，共同制訂全身麻醉腰椎間盤手術麻醉復蘇期護理流程。護士與麻醉師共同協作實施干預。（2）具體措施：①護士備好各類監(jiān)護設備及搶救物品；②護士與巡回護士做好交接工作，了解患者手術情況；③護士常規(guī)安置患者后根據患者手術情況及生命體征等情況在麻醉師的協助下做好護理評估，制訂具體的、個體化的護理方案；④根據護理方案實施護理：a.護士調好室溫在22℃～24℃，并注意患者保暖；b.保證患者呼吸道通暢，及時給予氧氣吸入；期間需密切關注患者是否出現鼾聲或喉鳴音，一旦出現需立即與麻醉師一起排除誘因或進行搶救；c.護士及時檢測靜脈輸液路，保證輸液等治療順利進行；d.密切監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度、體溫的變化及患者面色等，根據患者情況酌情使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑及地塞米松；e.密切關注患者蘇醒后情緒狀態(tài)，護士需以耐心、親和的態(tài)度面對患者，用柔和的語言與患者解釋目前所處環(huán)境及病情，以減輕焦慮，給予患者安全感；f.護士需做好床旁防護工作，密切注意患者狀態(tài)，以免出現因躁動導致墜床或傷口裂傷等。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組蘇醒時間：觀察記錄兩組氣管拔管時間、睜眼時間及住ICU時間。

兩組蘇醒質量[6]：于術畢、拔管時、術后1 h采用警覺-鎮(zhèn)靜量表（OAAS）[7]評估患者意識狀態(tài)，OAAS量表共計1～5分，1分提示患者在昏睡狀態(tài)、5分提示意識完全清晰，分值與意識狀態(tài)成正比。

兩組術后應激及疼痛情況[8]：于術后1、4、12 h去取患者空腹靜脈血2 ml，離心處理后采用酶聯免疫法測定去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平，試劑盒購自科潤達生物有限公司；采用疼痛視覺模擬（VAS）[9]評分對患者疼痛程度進行評估，分值為0～10分，分值越高提示疼痛程度越高。

蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄兩組躁動、譫妄、低體溫、喉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組蘇醒時間比較

觀察組氣管拔管時間、睜眼時間及住ICU時間均較對照組短，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組蘇醒時間比較（x ± s）

2.2 兩組OAAS評分比較

術畢后1 h內，兩組OAAS評分均逐漸升高，與術畢時比較兩組拔管時的OAAS評分均升高、與拔管時比較兩組術后1 h的OAAS評分均升高，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；觀察組拔管時和術后1 h的OAAS量表評分均較對照組高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組OAAS評分比較（分，x ± s）

2.3 兩組術后應激指標比較

術后12 h內兩組的NE、E水平均呈先上升后降低趨勢，與術后1 h比較兩組術后4 h的NE、E水平均升高、與術后4 h比較兩組術后12 h的NE、E水平均降低，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；且術后1 h、術后4 h、術后12 h時觀察組的NE、E水平均較對照組低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組術后應激指標比較（pmol/L，x ± s）

2.4 兩組術后疼痛VAS評分比較

術后12 h內兩組疼痛VAS評分均呈先升高后降低趨勢，與術后1 h比兩組術后4 h的疼痛VAS評分升高、與術后4 h比兩組術后12 h的疼痛VAS評分降低，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；且術后12 h觀察組的疼痛VAS評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組術后疼痛VAS評分比較（分，x ± s）

2.5 兩組蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為18.42%，低于對照組的42.11%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表6。

表6 兩組蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

LDH是腰椎常見疾病，由于外傷、退行性病變等原因導致腰椎間盤組織結構改變[10]，包括纖維環(huán)后凸或髓核組織脫出等，當突出組織壓迫神經則引起疼痛、肢體麻木、肌肉無力等癥狀，嚴重者可出現尿失禁等。手術切除是常見的治療方式[11]。該類手術多選擇全身麻醉方式，術后蘇醒期管理是術后護理重點，與麻醉蘇醒質量、住院時間及術后恢復均相關[12]。

本研究中觀察組拔管時間、睜眼時間及ICU住院時間均較對照組短，OAAS評分均對照組高，這表明護士與麻醉師協作的蘇醒期專項護理有利于加快患者麻醉后蘇醒，提高蘇醒質量，縮短ICU觀察時間。分析原因：協作護理強要求麻醉師在患者入ICU后進行評估，可為后續(xù)的專項護理提供更專業(yè)、更具針對性的護理建議。如麻醉師可根據患者的心率、血壓及血氣分析指標評估患者的循環(huán)狀態(tài)，以為后續(xù)的護理提供指導，降低體溫、循環(huán)障礙的發(fā)生風險，利于患者生理狀態(tài)的穩(wěn)定，促進患者意識蘇醒與恢復[13]。

本研究中兩組NE、E水平及疼痛VAS評分均在術后4 h內升高，可能因為患者術后4 h內麻醉藥物逐漸代謝，體內鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物含量降低而鎮(zhèn)痛作用降低，因此疼痛VAS評分逐漸升高，應激指標相應升高[14]；術后12 h兩組NE、E水平及疼痛VAS評分降低，原因在于蘇醒期使用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑等疼痛治療可緩解患者疼痛，且術后12 h手術損傷已逐漸得到恢復，因此疼痛VAS評分及應激指標水平均有所降低[15]。觀察組NE、E水平及術后12 h疼痛VAS評分均低于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，這提示護士麻醉師協作的專項護理可減少患者術后疼痛應激、降低躁動、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生?？紤]原因為協同護理對患者的關注度更高，可及時了解患者疼痛程度，并及時予以鎮(zhèn)痛劑等疼痛治療，避免因工作疏忽等造成患者疼痛持續(xù)；其次，觀察組患者的護理方案由麻醉師與護士的共同評估后制訂，更具針對性、專業(yè)性與可行性，可有效預防蘇醒期各種異常情況的發(fā)生，如低體溫、循環(huán)異常等情況[16]；協同護理加強對躁動、譫妄等并發(fā)癥觀察的同時注重關注患者情緒，可及時發(fā)現患者焦慮等負面情緒，以改善患者心理狀態(tài)，提高患者對疼痛的耐受力，降低VAS評分。

綜上所述，護師麻醉師共同協作的蘇醒期專項護理應用于LDH全身麻醉手術后蘇醒期具有良好的臨床效果，可加快患者蘇醒、縮短ICU觀察時間，降低疼痛應激反應及并發(fā)癥發(fā)生率。本研究樣本量有限，且該協同護理方式對躁動、譫妄的發(fā)生率的影響值得更進一步研究。