陳 嘉 屠義梅 戚 騰 紀 維

1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院疝外科，江蘇揚州 225000；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科，江蘇揚州 225000

腹股溝斜疝是小兒外科常見的疾病[1]，近年來日間手術蓬勃發(fā)展，其在治療小兒腹股溝疝方面也得到逐步應用[2]。日間手術不僅縮短住院時間，更體現(xiàn)在圍手術期管理的不斷優(yōu)化。多學科合作的快速康復模式（multipledisciplinary team - enhanced recovery after surgery，MDT-ERAS）是一種綜合多科經驗和理念，多學科共同參與圍手術期處理措施，旨在減輕患者的應激反應，加快術后康復，降低醫(yī)療費用的新型外科治療理念[3]。蘇北人民醫(yī)院疝外科（我科）將MDT-ERAS引入小兒腹股溝疝日間手術領域，通過優(yōu)化圍手術期管理，有效加速患兒康復，現(xiàn)就其應用價值進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2019年6月至2021年5月收治的180例初發(fā)單側腹股溝疝患兒納入本研究，按隨機數(shù)表法將分為試驗組和對照組，每組各90例，最終14例患兒因術中發(fā)現(xiàn)雙側腹股溝疝而排除。試驗組82例，平均年齡（2.55±1.01）歲；左側39例，右側43例，對照組84例，平均年齡（2.63±1.03）歲；左側40例，右側44例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患兒家屬均知情同意。兩組患兒均采用腹腔鏡疝囊高位結扎術，手術均順利完成。

納入標準：①ASA標準≤Ⅱ級；②年齡≤5歲的男性患兒；③單側腹股溝斜疝；④行腔鏡腹股溝疝手術。排除標準：①開放腹股溝疝手術；②雙側腹股溝疝；③合并其他疾病或嵌頓疝。

1.2 方法

對照組：采用傳統(tǒng)手術管理模式。術前：患兒在術前1天入院完善術前檢查，在醫(yī)院過夜，次日安排手術。術前2 h患兒禁飲，4 h禁食母乳，6 h禁食配方奶粉。術中：入室后接心電監(jiān)護（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國械注準20163071138），監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）。單純采用喉罩全身麻醉。術后：術后2 h進飲，6 h進流質，術后第1天可下床。如患兒無發(fā)熱，無惡心嘔吐，手術切口無出血，術后2～3 d后出院。

試驗組：采用MDT-ERAS模式。術前：患兒在預約處置中心完成術前檢查、風險評估及術前宣教，患兒入院當天即進行手術。術前2 h患兒禁飲，4 h禁食母乳，6 h禁食配方奶粉。術中：①患兒在父母陪同下進入預麻間，實施右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H20090248，規(guī)格：2 ml∶200 mg）2 μg/kg滴鼻，待患兒入睡后與父母分離，帶入手術室。②術中給予手術患兒保暖、輸液加熱裝置。③采用喉罩全麻聯(lián)合超聲引導下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯。通常選擇平面內的穿刺方法，在腹內斜肌和腹橫肌之間注入0.25%羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，國藥準字 H20140764，規(guī)格：75 mg/10 ml）0.1～0.3 ml/kg。④術畢拔出Troca時應用0.25%羅哌卡因溶液2 ml依次自切口深部向淺部逐層注射。術后：①患兒送返病房即可口服葡萄糖水、術后2 h進食流食；②鼓勵患兒早期下床活動；③術后回病房時，術后2、4、6 h由術后疼痛評估小組進行隨訪，評估患兒生命體征、進行疼痛強度評估，給予術后鎮(zhèn)痛指導；④出院當天根據(jù)患兒表現(xiàn)進行PADS評分，評分≥9分允許出院。

1.3 觀察指標及評價標準

全身麻醉蘇醒期躁動（EA）：采用小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表（PAED）進行評估[4]，分數(shù)越高說明躁動越嚴重，＞10分定義為躁動[5]。

不良反應發(fā)生率：包括患兒術后感染、發(fā)熱、上呼吸道感染、惡心嘔吐。

治療效果：選用術后睪丸的血供及無睪丸回升、遠期無復發(fā)、術后近期無并發(fā)癥（戳卡孔出血、陰囊水腫血腫、皮下氣腫、切口感染等）、患兒家長的滿意度作為效果指標[6]。每一項所占權重分別為0.25、032、0.23、0.20。具體項目的評分：①術后睪丸的血供及無睪丸回升：總分100分，若術后3個月內彩超聲提示睪丸血供減少，減30分；術后出現(xiàn)睪丸回升，減70分。②遠期無復發(fā)：總分100分，若術后出現(xiàn)復發(fā)則減100分。③術后及近期無并發(fā)癥：總分100分，患兒術后出現(xiàn)陰囊水腫血腫、皮下氣腫、Troca處血腫、切口感染中，每發(fā)生一項，減20分。④滿意度：按HCAHPS優(yōu)化量表[7]換算成總分為100分制。治療效果計算公式為：E=Σ41（Ma項目×W），式中，Ma項目是對照組或者試驗組各項效果的評分，W代表各項效果的權重。

經濟學指標及效益分析：采用住院時間、平均住院費用、成本-效果比來表示，成本-效果比（C/E）=成本/效果，C（cost）指平均住院費用，E（effectiveness）為治療效果。C/E比值越小意味著取得單位效果所需的成本越低，該方案實施越有效。

隨訪：患兒出院后電話或門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組全身麻醉蘇醒期躁動比較

試驗組PAED評分及躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組全麻蘇醒期躁動比較

2.2 兩組患兒術后不良反應比較

試驗組術后不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患兒術后不良反應比較

2.3 兩組患兒治療效果指標比較

試驗組家屬滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），但兩組治療效果總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患兒治療效果指標比較（分，x ± s）

2.4 兩組經濟學指標及效益分析

試驗組住院費用及住院天數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；試驗組成本-效果比低于對照組，以對照組為基礎，增量成本-效果比為-1289.32，見表4。

表4 兩組經濟學指標及效益分析

3 討論

腹股溝疝是兒童常見的疾病，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腔鏡腹股溝疝手術在已成為治療小兒疝的主要手段[8]。日間手術因其高效、方便、快捷的特點，縮短了患者住院時間，減輕經濟負擔，優(yōu)化了社會醫(yī)療資源的配置，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的經濟和社會效益。同時，日間手術對醫(yī)療安全和術后康復的速度與質量提出了要求得更高，傳統(tǒng)手術管理模式已無法適應和滿足患者及家屬日漸提升的醫(yī)療需求，因此如何優(yōu)化圍手術期管理就至關重要。

MDT-ERAS是一種綜合多學科理念和經驗，提倡建立由麻醉師、外科醫(yī)師、護士、疼痛科醫(yī)師甚至心理專家等共同參與的規(guī)范化管理團隊，使得整個過程更加科學化及合理化，并在減輕術后應激反應、有效管理疼痛、縮短住院時間及降低醫(yī)療費用等方面均有積極意義[9]。

本研究試驗組實施MDT-ERAS模式，結果顯示，試驗組術后不良反應的發(fā)生率較少，顯示出該模式在促進術后康復方面的積極意義。MDT-ERAS模式強調系統(tǒng)的術前宣教，術中干預及早期術后專業(yè)指導，能降低應激反應狀態(tài)對術后恢復帶來的不良影響。

EA表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙并存、哭喊呻吟、語無倫次、四肢亂動、失去認知等[10]，EA在小兒中發(fā)病率明顯高于成人（13%～38%）[11]。雖然小兒EA這種現(xiàn)象是自限性的，但往往可能造成創(chuàng)面出血、躁動時拔出氣管導管誘發(fā)通氣不足，血氧分壓降低，二氧化碳蓄積等情況發(fā)生，延長患兒住院時間。因此，本研究采用PAED評分量表將EA作為觀察指標，結果顯示，試驗組患兒EA的發(fā)生率以及PAED評分與對照組相比均有統(tǒng)計學意義，

研究表明，疼痛是EA的相關因素[12]，本研究中，試驗組全身麻醉復合神經阻滯的麻醉方式，并且術畢行Troca孔的局部浸潤麻醉，取得了良好的效果，小兒術后EA發(fā)生率低的可能原因為神經阻滯帶來的良好鎮(zhèn)痛效果。神經阻滯可以減少小兒腹股溝疝手術后躁動的發(fā)生，這也與之前結論相符合[13]。

小兒術前焦慮較為普遍，發(fā)生率高達75%[14]，其對手術患兒預后帶來諸多不良影響，研究證實，術前焦慮不僅強化患兒術后疼痛、還會導致傷口延遲愈合、免疫系統(tǒng)抑制、感染概率增加[15]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，在麻醉誘導前30 min給予2 μg/kg滴鼻，患兒接受度高，同時能夠起到良好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用，有效降低全身麻醉患兒術后行為改變的發(fā)生率。

衛(wèi)生經濟學評價是評估某種臨床方案其經濟價值的有效手段。本研究以成本-效果分析評估MDTERAS的衛(wèi)生經濟學效益。結果顯示，試驗組的住院費用和住院時間較對照組更低，成本-效果比值更小，更具有衛(wèi)生經濟價值。試驗組滿意度優(yōu)于對照組，可能由于患兒住院費用及住院時間的減少，并且患兒術后疼痛及不良反應的發(fā)生率均較低，有利于自身生理心理狀態(tài)的恢復，提高了患者滿意度。

綜上，MDT-ERAS模式引入小兒腹股溝疝日間手術，通過多學科合作，優(yōu)化圍手術期措施，減少患兒外科應激反應，可加速患兒術后康復，縮短住院時間，同時提高衛(wèi)生經濟學效益，是一種安全、可行的臨床治療模式。