王政霞 姜遠(yuǎn)飛 郭延林

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床技能中心，山東泰安 271000；2.山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，山東泰安 271000

急性腦梗死是腦病科常見病、多發(fā)病，多因供血不足而導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，從而引起偏癱、失語及認(rèn)知功能障礙等臨床癥狀，其發(fā)病率、致殘率和病死率均較高[1]。也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界研究的熱點和難點。目前常用的藥物治療方法是超早期靜脈溶栓，其可及時疏通閉塞血管、恢復(fù)腦組織血流灌注，使患者的神經(jīng)功能得以恢復(fù)[2]，療效非常顯著。然而該療法亦可導(dǎo)致再灌注損傷、出血轉(zhuǎn)化、再閉塞等多種并發(fā)癥，目前對溶栓導(dǎo)致的多種并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只是從單因素單環(huán)節(jié)進(jìn)行防治，療效并不滿意，本研究總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗，利用中醫(yī)學(xué)善于綜合治療及整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，通過多年臨床實踐，在治療急性腦梗死靜脈溶栓后并發(fā)癥方面取得了不錯療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科2010年6月至2015年6月急性腦梗死患者120例，年齡40～75歲，用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各60例，治療組男37例，女23例，平均年齡（53.45±11.93）歲；對照組男35例，女25例，平均年齡（51.24±10.35）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均予以顱腦CT和MRI/DWI檢查，病情符合第4屆全國腦血管病會議制訂的關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性腦梗死，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病6 h以內(nèi)；②年齡40～75歲；③符合急性腦梗死靜脈溶栓治療的適應(yīng)證；④為首次確診病例，或既往有腦卒中病史但無明顯后遺癥者；⑤患者或親屬簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對本藥物過敏者；②心、肝、腎功能不全者；③合并有顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤及凝血功能障礙者；④顱腦CT或MRI證實大面積腦梗死，意識障礙較重，生命體征不穩(wěn)定者。

1.3 方法

1.3.1 對照組治療方案 所有患者均入重癥監(jiān)護(hù)室，予以腦病科常規(guī)護(hù)理。超早期予以尿激酶（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字 H44020646，規(guī)格：50萬U）100萬U，生理鹽水100 ml，于30 min內(nèi)滴完，并在溶栓24 h后開始常規(guī)抗血小板聚集以及抗凝治療，結(jié)合脫水、調(diào)脂、腦保護(hù)等藥物，既往有基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病，給予降壓、降糖等對癥治療，并注意應(yīng)用胃黏膜保護(hù)、防治感染的藥物，發(fā)病24～72 h后生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展轉(zhuǎn)入普通病房，盡早給予針刺、功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。

1.3.2 治療組治療方案 在對照組治療方案基礎(chǔ)上，溶栓后即予以中藥益氣通絡(luò)方治療，藥物組成：黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，地龍10 g，菖蒲10 g，郁金10 g，川芎10 g，紅花10 g，桂枝10 g，益母草30 g，茯苓30 g，人參10 g，白術(shù)10 g，半夏10 g，柴胡10 g，炙甘草5 g。上方日1劑，分早晚兩次溫服。所有藥物由本院藥劑科顆粒藥房統(tǒng)一調(diào)配、發(fā)放。

兩組患者住院治療時間均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察兩組患者溶栓治療后出血及血管再閉塞的發(fā)生情況 血管再閉塞的標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT檢查排除腦內(nèi)出血；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）[5]從最初改善2分后再惡化2分或基線評分比較惡化4分，所有患者NIHSS評分均由神經(jīng)專科高年資主治醫(yī)師評定。

1.4.2 記錄患者治療前后實驗室指標(biāo) 采用全自動生化分析儀，型號為日立7600，檢測基質(zhì)金屬蛋白 酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、D-二聚體（D-dimer，D-D），所用試劑盒由上海研晶生化試劑有限公司（批號：20170304）提供，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附分析（ELISA）法。

1.4.3 臨床療效評定分級標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：功能缺損評分減少90%～100%，病殘程度為0級；顯效：功能缺損評分減少46%～89%，病殘程度為l～3級；有效：功能缺損評分減少18%～45%；無效：功能缺損評分減少或增加在18%以內(nèi)；惡化：功能缺損評分增加18%以上或病死；總有效率=（基本痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，用[n（%）]表示，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察終點療效轉(zhuǎn)歸比較

患者的治療總有效率比較，治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者不良事件情況比較

兩組患者不良事件情況，治療組總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組不良事件情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后實驗室檢查結(jié)果比較

治療前治療組MMP-9、hs-CRP、D-D含量與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組患者M(jìn)MP-9、hs-CRP、D-D治療后均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MMP-9、hs-CRP、D-D結(jié)果比較（x ± s）

3 討論

急性腦梗死通常由血栓形成導(dǎo)致管腔狹窄、血管堵塞、局灶性腦組織缺血、缺氧、壞死。溶栓可以盡早開通閉塞的血管，恢復(fù)腦組織血液灌注，使處于可逆狀態(tài)的缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞得以挽救，改善患者預(yù)后，但有一定的血管再閉塞率、高灌注、出血轉(zhuǎn)化等風(fēng)險[6]。

在提高治療有效率與減少急性腦梗死靜脈溶栓后不良事件發(fā)生方面，中醫(yī)藥具有獨特優(yōu)勢，根據(jù)中醫(yī)理論，溶栓藥物屬于強力破血祛瘀的藥物，破除瘀血之后，痰濁熱毒則無由以生，病情必然大減或向愈[7]。該研究在中醫(yī)現(xiàn)代化學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，在傳統(tǒng)中藥功效與現(xiàn)代藥理結(jié)合的理念指導(dǎo)下，提出溶栓治療后急性腦梗死的基本病機(jī)是氣虛血瘀痰阻，重點提出“氣虛、氣逆”理論在急性腦梗死超早期的重要作用，氣虛不得行血布津，可致瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)；氣機(jī)逆亂不能正常行血、攝血，可致血隨氣逆、血溢脈外的出現(xiàn)。溶栓藥物針對瘀血具有明顯的治療作用，此法與中醫(yī)學(xué)“破血作用”相似，脈絡(luò)突然被疏通，導(dǎo)致氣血大量涌入，難免運行紊亂，致絡(luò)破血溢，極有可能導(dǎo)致高灌注或出血轉(zhuǎn)化。應(yīng)用溶栓藥物之后雖然可以祛散局部痰瘀，但并未完全除去，所以仍然存在瘀血病機(jī)，再者因患者的正氣虧虛，加上溶栓藥物耗傷氣血，導(dǎo)致血液淤滯，可能出現(xiàn)再次梗死。本研究據(jù)此明確提出了溶栓治療后急性腦梗死的治則治法是益氣通絡(luò)法，并精選10余味中藥，擬定益氣通絡(luò)方，將中醫(yī)藥納入急性腦梗死的臨床治療方案中，通過多年的臨床應(yīng)用及療效觀察，益氣通絡(luò)方可明顯提高尿激酶靜脈溶栓的近期及遠(yuǎn)期療效，明顯降低不良事件的發(fā)生。

益氣通絡(luò)方中以黃芪為君藥，領(lǐng)益氣之功，統(tǒng)帥諸藥，補益后天脾胃之中氣，氣旺推動血液運行，瘀去絡(luò)通，直中本病“因虛致瘀”的病機(jī)；當(dāng)歸、赤芍、桃仁及地龍祛瘀活血通絡(luò)，一方面輔助君藥黃芪益氣，另一方面祛瘀生新、暢通血脈；益母草活血調(diào)經(jīng)利水，祛瘀通經(jīng)，使瘀血、水瘀等病理產(chǎn)物有出路；人參、茯苓加強君藥黃芪補中益氣之功，以上七味藥共為臣藥。菖蒲、郁金佐助君藥和臣藥加強益氣活血之功，又兼以化痰，祛除痰瘀等病理產(chǎn)物；川芎、紅花、桂枝佐助君藥和臣藥共奏活血化瘀通絡(luò)之功，蕩滌周身瘀滯；白術(shù)助黃芪、人參、茯苓筑建中州、益氣扶正；半夏、柴胡在益氣通絡(luò)的同時兼以理氣，防止氣機(jī)逆亂，調(diào)暢氣機(jī)，助其行使活血、行血、攝血之功，以上八味藥共為佐藥，助君臣補氣活血通絡(luò)。炙甘草共為佐使之用，以調(diào)和諸藥。該方為補陽還五湯結(jié)合苓桂術(shù)甘湯化裁而來，一方面于補氣中蘊藏理氣之功，理氣則舒暢氣機(jī)，使氣行通順；另一方面，活血通絡(luò)中含祛瘀、化痰二法，祛除瘀血、水瘀、凝痰等病理產(chǎn)物，以達(dá)到祛瘀生新、暢通血絡(luò)之效，全方共奏益氣通絡(luò)之功。

研究發(fā)現(xiàn)MMP-9與神經(jīng)元細(xì)胞的損傷、局部病灶部位的缺氧具有明顯相關(guān)性[8]。在損傷的腦組織中表達(dá)為高水平。MMP-9還可破壞血腦屏障，使其在外周血的水平增高，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷和腦水腫的發(fā)生[9]。hs-CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，臨床上常用的炎癥指標(biāo)，研究證實hs-CRP與動脈粥樣硬化的形成、與炎性損傷具有密切相關(guān)性，hs-CRP可引起血管損傷、使血管通透性增加、亦可導(dǎo)致斑塊分裂破損、誘發(fā)局部血栓形成、從而加重缺血狀態(tài)[10]。有研究[11]指出，對于急性腦梗死患者溶栓治療后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，血清CRP水平的上升具有預(yù)測價值，有助于判斷急性腦梗死患者的預(yù)后。D-D被確定為急性卒中并發(fā)癥的獨立危險因素[12]，對急性腦梗死的病情發(fā)展以及預(yù)后判斷有著極其重要的參考價值[13]。研究表明[14]，急性腦梗死患者D-D水平明顯地高于對照組。D-D水平與腦梗死面積存在關(guān)聯(lián)性，梗死面積越大，血漿D-D水平越高、持續(xù)時間越長[15]。

本研究結(jié)果表明急性腦梗死溶栓后采用益氣通絡(luò)法治療可顯著提高治療的有效率，減少溶栓后再閉塞等不良事件的發(fā)生，降低血液中MMP-9、hs-CRP、D-D水平，減輕患者神經(jīng)功能缺損，加快恢復(fù)缺損的神經(jīng)功能，使致殘率減少，使部分患者重返工作崗位，減輕了家庭及社會的負(fù)擔(dān)。