許碧香 危槧罡 陳水鳳▲

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院呼吸科，福建福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院護(hù)理部，福建福州 350004

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的呼吸系統(tǒng)疾病，氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1-2]。2015年全球COPD成年患者總數(shù)達(dá)1.75億，因此病死者共有320萬人[3]，有調(diào)查顯示我國約有9900萬COPD患者[4]。由于COPD高患病率、致殘率和病死率的特點(diǎn)，已成為全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)，嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。COPD有急性加重期和穩(wěn)定期之分，針對穩(wěn)定期的治療在于緩解癥狀、改善運(yùn)動耐力以及降低未來風(fēng)險[2，5]，在此期間對患者及其家屬進(jìn)行健康教育的重要性廣受重視。本研究采用meta分析的方法對有關(guān)基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康教育對穩(wěn)定期COPD效果影響的國內(nèi)外隨機(jī)對照試驗(yàn)研究進(jìn)行分析，以明確療效，以期為COPD的健康教育提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照干預(yù)研究（RCT），不限定是否采用盲法及分配隱藏，語種為中文和英文；研究對象年齡≥18歲，均明確診斷為COPD者，且處于COPD穩(wěn)定期；干預(yù)措施：對照組是常規(guī)健康教育，試驗(yàn)組是在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上給予“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康教育方式，不限定互聯(lián)網(wǎng)平臺，健康教育內(nèi)容為COPD的相關(guān)知識和自我管理；結(jié)局指標(biāo)：①肺功能指標(biāo)：包括第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1），第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（forced expiratory volume in the first second to the expected value，F(xiàn)EV1%），F(xiàn)EV1與用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）比值（FEV1/FVC）。②自我管理能力：采用COPD患者自我管理量表（COPD selfmanagement scale，CSMS）評估患者的自我管理能力。③運(yùn)動耐力：采用6 min步行距離（6-minute walk distance，6MWD）檢測患者的運(yùn)動耐力。④生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸疾病量表（St George’s respiratory questionnaire，SGRQ）或者COPD評估測試（COPD assessment test，CAT）評分評估患者的生活質(zhì)量。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

綜述文獻(xiàn)、會議論文、學(xué)位論文；重復(fù)發(fā)表、信息不完整、研究設(shè)計(jì)有明顯缺陷的文獻(xiàn)；無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

使用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)藥、PubMed、Cochrane Library、Embase等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括：internet、Wechat、chronic obstructive pulmonary、COPD、health education。中文檢索詞包括：互聯(lián)網(wǎng)、微信、慢性阻塞性肺疾病、健康教育、健康宣教。運(yùn)用關(guān)鍵詞和主題詞相結(jié)合的方法，檢索時間為建庫至2021年6月。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

檢索所得文獻(xiàn)經(jīng)過文獻(xiàn)管理軟件查重去除后，由2名評價員對所獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選及質(zhì)量評價，如遇分歧，交由第3名評價員判定是否納入。資料提取的內(nèi)容包括題目、第一作者、發(fā)表的年份、各組樣本數(shù)、干預(yù)措施、干預(yù)隨訪時間、評價指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具5.1.0[6]的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評價。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Rev Man 5.3對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析。①用統(tǒng)計(jì)量I2檢驗(yàn)異質(zhì)性，若I2≤50%，P≥0.1，采用固定效應(yīng)模型分析；反之則用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。②計(jì)算合并效應(yīng)量及其95%CI，依據(jù)I2選擇檢驗(yàn)結(jié)果，以P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③發(fā)表偏倚分析：采用漏斗圖法分析發(fā)表偏倚，若對稱提示無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)628篇，經(jīng)逐層篩選后，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)16篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入16篇文獻(xiàn)[7-22]，合計(jì)1534例患者。納入研究基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 肺功能 7項(xiàng)研究[7-8，10，12，14，17，20]報道了“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對穩(wěn)定期COPD患者FEV1/FVC的影響，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見圖2。4項(xiàng)研究[7-8，20-21]報道了“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對穩(wěn)定期COPD患者FEV1%的影響，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見圖3。7項(xiàng)研究[7，10，12，14，17，19，22]報道了“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對穩(wěn)定期COPD患者FEV1的影響，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見圖4。

圖2 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對患者FEV1/FVC影響的meta分析

圖3 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對患者FEV1%影響的meta分析

圖4 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對患者FEV1（L）影響的meta分析

2.3.2 自我管理能力 5項(xiàng)研究[11，13，16，18，21]報道了“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對穩(wěn)定期COPD患者CSMS評分的影響，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見圖5。3項(xiàng)研究[7，12，22]也報道了“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對穩(wěn)定期COPD患者自我管理能力的影響，但因評分量表不同，未納入meta分析。

圖5 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對患者CSMS評分影響的meta分析

2.3.3 運(yùn)動耐力 8項(xiàng)研究[8，10-11，14，17，19-20，22]報道了“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對穩(wěn)定期COPD患者6MWD的影響，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見圖6。

圖6 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對患者6MWD影響的meta分析

2.3.4 生活質(zhì)量

2.3.4.1 CAT評分 4項(xiàng)研究[7，11，16，21]報道了“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對穩(wěn)定期COPD患者CAT評分的影響，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見圖7。

圖7 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對患者CAT評分影響的meta分析

2.3.4.2 SGRQ評分 6項(xiàng)研究[9，12，14-15，17，22]報道了“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對穩(wěn)定期COPD患者SGRQ評分的影響，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見圖8。

圖8 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育對患者SGRQ評分影響的meta分析

2.3.5 發(fā)表偏倚評估 本研究就對影響患者FEV1/FVC、FEV1、6MWD、SGRQ評分的文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析，漏斗圖基本對稱，無明顯發(fā)表偏倚。影響患者FEV1/FVC的漏斗圖見圖9。

圖9 影響患者FEV1/FVC的漏斗圖

3 討論

COPD是一種不完全可逆的、進(jìn)行性發(fā)展的慢性疾病，尚無特效的治療藥物與方法，隨著社會發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)專家們越來越認(rèn)識到在對患者系統(tǒng)規(guī)范治療的同時，對患者及其家屬進(jìn)行健康教育的重要性。“互聯(lián)網(wǎng)+”是中國互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展新形態(tài)、新業(yè)態(tài)的互聯(lián)網(wǎng)形態(tài)演進(jìn)，2018年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[23]明確支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展。目前涌現(xiàn)了諸多互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，如微信、QQ、APP等，具有通信方便、反饋及時等特點(diǎn)，國內(nèi)外已有多篇研究結(jié)果顯示基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康教育用于COPD穩(wěn)定期取得顯著效果，但臨床研究比較分散，大多樣本量較小，評價指標(biāo)不完全一致，缺乏相應(yīng)的可靠性，因此結(jié)論尚具爭議。因此本研究通過納入多篇關(guān)于對COPD穩(wěn)定期患者實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康教育的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價其影響，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

本研究結(jié)果表明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康教育與常規(guī)健康教育的方式在肺功能、自我管理能力、運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展打破了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，在疾病管理中實(shí)現(xiàn)了“家庭-醫(yī)院”的無縫連接[24]。通過互聯(lián)網(wǎng)對穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施疾病管理，利用微信、APP等平臺，建立規(guī)范的管理系統(tǒng)，能給患者持續(xù)更新、隨時提供相關(guān)健康宣教內(nèi)容，并方便患者重復(fù)學(xué)習(xí)，且更為生動形象；同時，患者可依托互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)護(hù)人員隨時溝通，及時解決問題，實(shí)現(xiàn)信息交流的便利性。通過本研究，明確了基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康教育對COPD穩(wěn)定期患者具有顯著療效。卞凌英等[25]也證明了“互聯(lián)網(wǎng)+”在COPD中的應(yīng)用效果。但本研究仍存在一定不足：納入研究隨機(jī)方法不夠嚴(yán)謹(jǐn)，有10篇研究采用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行隨機(jī)分組，有4篇隨機(jī)分組方法與時間先后順序有關(guān)，有1篇研究按不平衡指數(shù)最小的原則隨機(jī)分組，有1篇研究僅提及隨機(jī)，未說明具體方法。大部分納入研究未說明分配隱藏方法，忽略了盲法的重要性，且僅有4篇文獻(xiàn)報道患者失訪、退出的情況，存在一定的偏倚。

綜上所述，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康教育能緩解COPD穩(wěn)定期患者的癥狀、改善運(yùn)動耐力，但是可能受患者來源的影響以及部分研究樣本量較小、研究方法學(xué)有缺陷，本研究尚有不足。因此，今后可進(jìn)行更多大樣本的、設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量隨機(jī)對照研究，為臨床循證護(hù)理提供可信度更高的依據(jù)，也建議為醫(yī)院或社區(qū)的COPD穩(wěn)定期患者加強(qiáng)基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的個體化健康教育。