李新鴻 陳明祝 楊偉超 唐龍沖

廣東省湛江中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，廣東湛江 524000

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是由顱內(nèi)小靜脈、微靜脈、毛細(xì)血管、微動脈、小動脈病理改變導(dǎo)致的一系列臨床、影像學(xué)和病理改變的腦血管疾病[1-2]。CSVD主要累及直徑大小40～900 μm的一系列血管；血管的病理表現(xiàn)包括動脈粥樣硬化、微腺瘤、動脈硬化和脂質(zhì)透明樣變。CSVD所致血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，神經(jīng)功能恢復(fù)的能力變差[3]。VCI不會影響患者日常的生活，但會有一些高級功能下降的表現(xiàn)，如記憶力、計(jì)算力以及個性改變等[4]。CSVD所致認(rèn)知障礙早期的癥狀不明顯且發(fā)展的速度并不快，所以很難被臨床醫(yī)生觀察到。但CSVD所致VCI會使并發(fā)癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加尤其是腦卒中。VCI大多是由血管病變或者腦缺血缺氧等原因引起的。此時患者會表現(xiàn)出記憶力下降以及構(gòu)音障礙、視覺障礙等癥狀[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)維生素D水平可能與VCI存在相關(guān)性[7]。本研究探討血清25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]與VCI的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年7月湛江中心人民醫(yī)院（我院）神經(jīng)內(nèi)一科收治的CSVD患者200例為研究對象，按照認(rèn)知功能將患者分為無認(rèn)知障礙的對照組和有認(rèn)知障礙的病例組，每組各100例。其中，對照組男57例，女43例，年齡35～78歲，平均（55.11±2.09）歲；病例組男58例，女42例，年齡36～79歲，平均（55.78±2.16）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016中國血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》[8]；簽署知情同意書；積極配合者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：在病情發(fā)生之前有任何精神方面的問題；腦白質(zhì)異常者；患變性疾病者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號：2019031107）。

1.2 方法

患者入院第二天早晨在空腹的狀態(tài)下采集靜脈血于試管中，于室溫中靜置30 min，用離心機(jī)3000 r/min離心20 min，取血清，檢測三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血清25（OH）D、鈣、磷及堿性磷酸酶。以上操作由檢驗(yàn)科醫(yī)師進(jìn)行。采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[9]來評估CSVD患者的認(rèn)知功能，總分30分，總分＜26分為有認(rèn)知功能障礙，總分≥26分為認(rèn)知功能正常，且患者評分越低，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重；0～8分：重度障礙；9～16分：中度障礙；17～25分：輕度障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，多組間比較使用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，采用logistic回歸分析VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、吸煙、飲酒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；與病例組比較，對照組患者發(fā)生高血壓、糖尿病、心腦血管病史的人數(shù)較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者血清指標(biāo)水平比較

與病例組比較，對照組血清25（OH）D、鈣、磷及高密度脂蛋白膽固醇的水平較高，而堿性磷酸酶、低密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者血清指標(biāo)水平比較（x ± s）

2.3 多因素logistic回歸分析

高血壓、糖尿病、心腦血管病史、血清25（OH）D、鈣、磷、堿性磷酸酶、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油為VCI的危險(xiǎn)因素，有糖尿病、高血壓及心腦血管病史的患者血清25（OH）D水平低，見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

2.4 不同程度VCI血清25（OH）D的含量

根據(jù)MoCA量表評估VCI程度，血清25（OH）D含量隨著VCI程度的加重而呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 不同程度VCI血清25（OH）D的含量（ng/L，x ± s）

2.5 血清25（OH）D與VCI的相關(guān)性分析

Pearson分析結(jié)果顯示，血清25（OH）D與VCI呈負(fù)相關(guān)（R=-0.869，P=0.000），見圖1。

圖1 血清25（OH）D與VCI患者相關(guān)性分析圖

3 討論

CSVD的臨床表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為腦卒中樣起病、認(rèn)知功能障礙、精神行為異常、步態(tài)異常和尿失禁等[10]。關(guān)于CSVD的發(fā)病機(jī)制目前可能與慢性缺血或低灌注、血腦屏障受損、內(nèi)皮功能障礙以及炎癥等過程有關(guān)[11]。盡管CSVD是中風(fēng)和血管性癡呆的常見原因，但目前對其潛在發(fā)病機(jī)制卻知之甚少。

對于VCI目前尚無系統(tǒng)完善的診療方案，但CSVD重在預(yù)防，故積極探索危險(xiǎn)因素對防止該病的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義，尤其是對于預(yù)防CSVD認(rèn)知功能障礙更為重要[12]。全世界的人都面臨著維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，目前國內(nèi)尚無研究揭示血清25（OH）D缺乏與CSVD患者認(rèn)知障礙的相關(guān)性[13]。通過探討血清25（OH）D與CSVD患者認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，對維生素D改善認(rèn)知功能的機(jī)制進(jìn)行探討，從而為防治VCI提供一個新思路[14]。

眾所周知，人體健康發(fā)展離不開維生素D，既往研究證實(shí)，維生素D除與骨質(zhì)疏松等疾病息息相關(guān)之外，與認(rèn)知功能障礙、心腦血管疾病、高血壓、抑郁等疾病也有很緊密的聯(lián)系[15]。維生素D可促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子合成，且神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞中存在大量維生素D受體，所以當(dāng)機(jī)體缺乏維生素D時，機(jī)體生理、心理健康狀態(tài)一定會受到影響。維生素D在機(jī)體內(nèi)的主要存儲和運(yùn)輸形式為血清25（OH）D，因此，臨床上應(yīng)用血清25（OH）D衡量維生素D水平[16]。官春蘭等[17]進(jìn)一步研究再次證實(shí)，缺乏25（OH）D可促使患者VCI的發(fā)展，與本研究結(jié)論相符合。因此在本研究中，與病例組比較，對照組患者血清25（OH）D、鈣、磷及高密度脂蛋白膽固醇的水平較高，而堿性磷酸酶、低密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油水平較低（P＜ 0.05）。而維生素D除參與機(jī)體鈣磷代謝調(diào)節(jié)外，與冠狀動脈粥樣硬化病變及其危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系亦開始得到臨床重視。相關(guān)研究顯示[18]，冠心病的發(fā)生與維生素D水平有關(guān)，冠心病發(fā)生的概率與維生素D成反比關(guān)系。有研究顯示，免疫系統(tǒng)功能異常、糖尿病和惡性腫瘤等疾病的發(fā)生與維生素D缺乏也有關(guān)聯(lián)[19]。另有研究指出，60歲以上的老年人血清25（OH）D水平比年輕人水平低[20]。人體維生素D是否缺乏可以被血清25（OH）D的高低反饋出來，且維生素D缺乏的臨床表現(xiàn)與血清25（OH）D的高低也有關(guān)[21-22]。血清25（OH）D含量隨著VCI程度的加重而呈下降趨勢，經(jīng)過Pearson分析，血清25（OH）D與VCI患者呈負(fù)相關(guān)，25（OH）D水平降低，老年患者骨質(zhì)疏松、認(rèn)知障礙及動脈硬化發(fā)生率相應(yīng)提升，與上述觀點(diǎn)相呼應(yīng)，可通過檢測血清25（OH）D水平評估病情程度。

綜上所述，CSVD導(dǎo)致的VCI患者體內(nèi)血清25（OH）D水平缺乏，且隨著VCI病情程度增大而下降，可用于評估VCI病情程度。同時，本研究也具有一定的局限性：①關(guān)于認(rèn)知功能的評估，本研究僅采用MoCA量表。因此，后期研究應(yīng)開展多個量表評估認(rèn)知功能的臨床研究；②血清25（OH）D水平受多種因素影響，如季節(jié)、飲食、日照時間等。宋淑軍等[23]通過研究發(fā)現(xiàn)，季節(jié)對血清25（OH）D水平有影響，冬春季血清25（OH）D水平明顯低于夏秋季。但本研究因條件有限，未能控制上述混雜因素。因此，對于補(bǔ)充血清25（OH）D是否有助于改善高血壓患者的血壓控制水平、延緩認(rèn)知功能障礙、改善老年人生活質(zhì)量，還有待大樣本深入研究的證實(shí)。