白曉旭 李秀蘭 牛少?gòu)?qiáng) 王勇奇 張 紅

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院科教科，北京 102400；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院肺病3科，北京 102400；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院肺病2科，北京 102400；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京 102400

塵肺病是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病[1]。截至2020年底，我國(guó)累計(jì)報(bào)告職業(yè)病病例1 011 376例，其中職業(yè)性塵肺病例903 776例，占89.36%；2010年報(bào)告的塵肺病病死病例為679例，最新發(fā)布的2020年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2020年因塵肺病病死患者6668例[2-3]，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在我國(guó)，煤工塵肺患病人數(shù)最多，因其多暴露于含有二氧化硅和煤塵的混合性粉塵，故其病情也較為嚴(yán)重[4-5]。臨床研究表明相關(guān)輔助檢查指標(biāo)如血常規(guī)[6]、血?dú)夥治?、肺功能等[7]可以反映塵肺病嚴(yán)重程度及預(yù)后。本研究將煤工塵肺的中醫(yī)證候與血常規(guī)、血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢測(cè)指標(biāo)之間的關(guān)系進(jìn)行研究，初步探討中醫(yī)學(xué)證候分類(lèi)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化檢查指標(biāo)之間的關(guān)系，以便指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為煤工塵肺的中西醫(yī)防治提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院（我院）就診的208例經(jīng)相關(guān)勞動(dòng)鑒定部門(mén)確診為煤工塵肺患者。患者均為男性，平均年齡為（66.93±6.43）歲，平均接塵時(shí)間（24.45±6.92）年。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：FZYLK-2015-013，F(xiàn)ZYLK-2020-011）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》[8]中“咳嗽”“喘證”，《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]中“咳嗽”“喘證”“肺脹”等的辨證標(biāo)準(zhǔn)，制訂塵肺的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。本課題組專(zhuān)家結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)文獻(xiàn)資料，經(jīng)討論，確定煤工塵肺11種常見(jiàn)中醫(yī)證候：肺氣虛證、痰熱蘊(yùn)肺證、痰濕阻肺證、肺陰虛證、脾氣虛證、腎陰虛證、血瘀證、水凌心肺證、風(fēng)寒犯肺證、風(fēng)熱犯肺證、表寒肺熱證。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性塵肺病的診斷》[10]（GBZ70-2015）進(jìn)行診斷及分級(jí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合煤工塵肺病的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～90歲；③已經(jīng)取得相關(guān)勞動(dòng)鑒定部門(mén)鑒定的工傷證書(shū)；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患，包括但不限于：消化道、呼吸道、血液系統(tǒng)惡性腫瘤，心肌梗死急性期、活動(dòng)性肺結(jié)核、神經(jīng)及精神系統(tǒng)等急慢性嚴(yán)重病史者；②不能參加、不能配合填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷或配合相關(guān)輔助檢查者；③近期參加或正在參加其他臨床研究者。

1.5 研究方法

①信息采集表制訂：通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)檢索及研究，課題組專(zhuān)家結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》[8]《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]，結(jié)合北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)學(xué)、方法學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家的意見(jiàn)制訂《煤工塵肺中醫(yī)證候初步研究臨床信息采集表》。內(nèi)容包括：患者一般資料、中醫(yī)四診信息，血常規(guī)、血?dú)夥治龅取＂谂R床客觀檢查指標(biāo)測(cè)定：血常規(guī)、血?dú)夥治鲇杀本┲嗅t(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。③中醫(yī)信息采集及中醫(yī)證候判定質(zhì)量控制：調(diào)查前，課題組對(duì)所有課題組成員進(jìn)行了統(tǒng)一的規(guī)范培訓(xùn)。為保證中醫(yī)四診信息采集的準(zhǔn)確、客觀性，由中醫(yī)主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行收集；中醫(yī)證候判定，由2～3名副主任醫(yī)師及以上的中醫(yī)專(zhuān)家確定。

1.6 數(shù)據(jù)處理

采用EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫(kù)軟件，根據(jù)《煤工塵肺中醫(yī)證候初步研究臨床信息采集表》建立數(shù)據(jù)庫(kù)。兩人分別錄入數(shù)據(jù)，并由專(zhuān)人對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行核準(zhǔn)及校正。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。正態(tài)分布且方差齊性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，采用方差分析進(jìn)行不同證候類(lèi)型的組間比較；不滿(mǎn)足正態(tài)性分布檢驗(yàn)，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行比較；對(duì)于單因素篩選出來(lái)的在不同證候中有差異的指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行二分類(lèi)資料的logistic回歸分析，探討實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與不同證候之間的數(shù)量關(guān)系，考慮到部分證候的樣本量較少，本研究對(duì)于樣本量至少≥20的證候進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 煤工塵肺中醫(yī)證候特征

208例煤工塵肺患者中醫(yī)證候分布以肺氣虛證為主33例（15.87%），出現(xiàn)頻率＞1%以上中醫(yī)證候有15個(gè)，具體分布情況（按照中醫(yī)證候出現(xiàn)頻次由大到小順序排列）見(jiàn)表1。

表1 煤工塵肺患者中醫(yī)證候分布

2.2 不同中醫(yī)證候與客觀指標(biāo)的關(guān)系

對(duì)208例煤工塵肺患者與各客觀指標(biāo)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal Wallis檢驗(yàn)，其中中醫(yī)證候在血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2）總體比較上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），其余各客觀指標(biāo)在各個(gè)中醫(yī)證候中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2～3。

表2 血常規(guī)在不同證候煤工塵肺患者中的差異比較（x ± s）

表3 血?dú)夥治鲈诓煌C候煤工塵肺患者中的比較（x ± s）

2.3 客觀指標(biāo)與中醫(yī)證候logistic回歸分析

對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的客觀指標(biāo)進(jìn)一步采取二分類(lèi)logistics回歸分析，PLT是風(fēng)寒犯肺證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PLT越高，風(fēng)寒犯肺證的可能性越?。≒＜ 0.05，OR＜ 1）。PaO2是血瘀證、痰濕阻肺證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PaO2越高，血瘀證的可能性越大（P＜ 0.05，OR＞ 1），痰濕阻肺證的可能性越?。≒＜ 0.05，OR＜ 1）。PLT、PO2的高低在其他證候中未見(jiàn)影響。見(jiàn)表4。

表4 煤工塵肺患者客觀指標(biāo)與中醫(yī)證候logistic回歸分析

3 討論

煤工塵肺常表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、喘憋、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重危害患者的健康。關(guān)于塵肺病病因的最早描述見(jiàn)于《新苑》“賈谷山采石人，末石傷肺，肺焦多死”。后世醫(yī)家認(rèn)為吸入性塵肺是“環(huán)境毒”的一種[11]，具有燥烈，易傷津耗氣的致病特點(diǎn)[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，208例患者中，有54例為中醫(yī)證候單獨(dú)出現(xiàn)，以肺氣虛出現(xiàn)的頻次最高，這與謝洋等[13-15]結(jié)果一致；而有154例患者中醫(yī)證候兼夾出現(xiàn)，以風(fēng)熱犯肺證+肺氣虛證最為常見(jiàn)。結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，煤工塵肺病位主要集中在肺、脾、腎三臟；多本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為主，亦可因虛致實(shí)，且虛實(shí)證候特點(diǎn)常兼夾出現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)煤工塵肺中醫(yī)證候在PLT總體比較上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），經(jīng)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PLT可能是風(fēng)寒犯肺證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PLT越高，風(fēng)寒犯肺證的可能性越大。血小板參與止血、維持血管完整性和促進(jìn)血栓形成作用已有研究，但現(xiàn)在越來(lái)越多研究證據(jù)顯示，血小板還有介導(dǎo)炎癥和免疫反應(yīng)功能[16-17]。PLT低，機(jī)體的免疫功能降低，人體也易于感受外邪，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。

血?dú)夥治鍪菈m肺病患者評(píng)估的重要依據(jù)[18]，本研究發(fā)現(xiàn)煤工塵肺各中醫(yī)證候在PaO2總體比較上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)進(jìn)一步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PaO2可能是血瘀證、痰濕阻肺證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PaO2越高血瘀證的可能性越大；PaO2越低痰濕阻肺證的可能性越大。通過(guò)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行超微結(jié)構(gòu)檢查，發(fā)現(xiàn)有一部分肺泡腔高度擴(kuò)張，肺泡壁有明顯的纖維化趨勢(shì)，同時(shí)毛細(xì)血管床減少，小動(dòng)靜脈間形成分流，導(dǎo)致血流通過(guò)血管時(shí)不能充分氧合，發(fā)生缺氧，引起低氧血癥，使血流具有“濃、黏、聚”特點(diǎn)，易造成血瘀[19]，PaO2與血瘀密切相關(guān)，而且化瘀法能夠明顯改善痰瘀阻肺證患者血氧分壓[20]。塵肺患者支氣管管壁被各種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜充血、水腫、變性、壞死，痰液不易排出，導(dǎo)致血氧分壓降低。通過(guò)氣道沖洗、吸引，促進(jìn)痰液排出，能夠減少支氣管堵塞，使氣道通暢，有利于氧氣交換，可改善供氧，使呼吸困難、發(fā)紺等臨床癥狀得到緩解。本研究結(jié)果顯示動(dòng)脈血氧分壓與痰濕阻肺證呈負(fù)相關(guān)，痰由體內(nèi)津液代謝紊亂所致，是人體氣化失常的產(chǎn)物，氣化失常導(dǎo)致痰飲內(nèi)生，在治療方面，強(qiáng)調(diào)“治痰先治氣”。

煤工塵肺是較為常見(jiàn)的職業(yè)病之一，致死率、致殘率極高，嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)在不斷進(jìn)展。本研究從中醫(yī)角度對(duì)煤工塵肺中醫(yī)證候進(jìn)行研究，并對(duì)中醫(yī)證候與血常規(guī)、血?dú)夥治龅扰R床輔助檢查的關(guān)系進(jìn)行分析，但是本研究尚屬初步探討，計(jì)算出的OR值均在1左右，在今后的研究中以期進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，為煤工塵肺中醫(yī)辨證及治療提供更加客觀且便捷的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，為中醫(yī)常見(jiàn)證候模型構(gòu)建提供新思路。