聶磊，閆陽(yáng)，吳輝

南陽(yáng)市中心醫(yī)院普通外科胃腸一病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473000

胃癌是一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期臨床癥狀無(wú)特異性，待病情發(fā)展至一定程度后才會(huì)逐漸出現(xiàn)消化不良、吐血等臨床癥狀，若治療不及時(shí)極有可能引起出血、幽門(mén)梗阻或穿孔等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全[1]。現(xiàn)階段臨床主要采用手術(shù)治療胃癌，手術(shù)治療效果較為顯著，但由于手術(shù)屬于有創(chuàng)性操作，患者極易因疼痛刺激而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引起高分解代謝，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，在一定程度上影響了患者的術(shù)后恢復(fù)速度[2]。因此，胃癌患者手術(shù)治療后還需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，才能促使患者盡早康復(fù)[3]。目前臨床中胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇仍存在一定爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）能夠加快患者吸收營(yíng)養(yǎng)素的速度，有助于促使患者盡早康復(fù)[4]。也有學(xué)者認(rèn)為腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）能夠幫助患者糾正體液丟失，穩(wěn)定機(jī)體的電解質(zhì)平衡[5]。但完全EN或完全PN均存在一定的不足，尤其是對(duì)于老年患者，因此有學(xué)者提出可通過(guò)PN與EN聯(lián)合應(yīng)用的方式為胃癌術(shù)后患者提供營(yíng)養(yǎng)支持[6]。基于此，本研究探討早期EN聯(lián)合PN在胃癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年5月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、B超及病理檢查確診為胃癌；②均接受胃癌根治術(shù)；③合并消化不良、嘔血等臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神疾?。虎诤喜⒄J(rèn)知功能障礙；③合并肝腎功能障礙；④臨床資料不完整；⑤依從性較差。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入110例患者。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方法的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組55例，對(duì)照組患者給予早期EN，觀察組患者給予早期EN聯(lián)合PN。對(duì)照組中，男30例，女25例；年齡20～78歲，平均（49.84±10.26）歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期29例，Ⅲ期6例。觀察組中，男28例，女27例；年齡21～80歲，平均（50.31±10.64）歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期30例，Ⅲ期5例。兩組患者的性別、年齡、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法

兩組患者術(shù)前12、2 h均口服500、200 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，手術(shù)結(jié)束時(shí)留置胃管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管。

對(duì)照組患者給予早期EN。術(shù)后第1天滴注500 ml生理鹽水；第2天滴注500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，第1次滴注速度需保持在20 ml/h，確?；颊呖赡褪芎笾饾u增加至30 ml/h；第3天仍滴注500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，滴注速度為40 ml/h，4 h后若患者可耐受，即可增加至50 ml/h；第4天給予患者500～1000 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，滴注速度為60～100 ml/h。

觀察組患者給予早期EN聯(lián)合PN。術(shù)后第1天根據(jù)患者體重指數(shù)緩慢滴注全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)經(jīng)鼻腸管緩慢滴注500 ml 0.9%氯化鈉溶液，并啟動(dòng)EN，總熱量為25 kcal（/kg·d），根據(jù)EN熱量適當(dāng)減少PN量；第2天利用鼻腸管為患者滴注500 ml等滲鹽水；第3天給予500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液；第4天給予患者25～30 ml/kg腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，輸注泵勻速滴注給藥，滴注時(shí)間為12～16 h，若患者無(wú)法耐受，則通過(guò)PN補(bǔ)足。兩組患者均持續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持7天。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 免疫球蛋白水平分別于營(yíng)養(yǎng)支持前和營(yíng)養(yǎng)支持7天后采集兩組患者的空腹靜脈血3 ml，置入生化抗凝管中，3000 r/min離心15 min，取上清液，置于-20℃冰箱中保存待用。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀，采用免疫比濁法檢測(cè)兩組患者的免疫球蛋白G（immunoglobin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobin M，IgM）和免疫球蛋白A（immunoglobin A，IgA）水平。

1.3.2 胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較兩組患者的胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)，包括首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)半流質(zhì)飲食時(shí)間，比較兩組患者的住院時(shí)間。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)分別于營(yíng)養(yǎng)支持前和營(yíng)養(yǎng)支持7天后采集兩組患者的空腹靜脈血2 ml，3000 r/min離心15 min后取上清液，采用AIA900全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）及轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、腹瀉及腹脹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫球蛋白水平的比較

營(yíng)養(yǎng)支持前，兩組患者的IgG、IgM、IgA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持后，兩組患者的IgG、IgM、IgA水平均明顯高于本組營(yíng)養(yǎng)支持前，觀察組患者的IgG、IgM、IgA水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 營(yíng)養(yǎng)支持前后兩組患者免疫球蛋白水平的比較

2.2 胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)及住院時(shí)間的比較

觀察組患者首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)半流質(zhì)飲食時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)及住院時(shí)間的比較

2.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

營(yíng)養(yǎng)支持前，兩組患者的ALB、PA、TRF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持后，兩組患者的ALB、PA、TRF水平均明顯高于本組營(yíng)養(yǎng)支持前，觀察組患者的ALB、PA、TRF水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 營(yíng)養(yǎng)支持前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.27%（4/55），低于對(duì)照組患者的21.82%（12/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.681，P=0.031）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活狀態(tài)和飲食習(xí)慣的改變，胃癌的發(fā)病率逐年升高，目前已位居消化道腫瘤之首。手術(shù)是臨床常用的治療胃癌的方法之一，可完全清除病灶組織，治療效果顯著[7]。但由于胃癌患者自身免疫力較弱，再加上術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的刺激，極易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，一定程度上影響了患者的預(yù)后[8]。因此，在術(shù)后早期加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持十分有必要。既往臨床主要在胃癌術(shù)后早期給予EN，其效果較為顯著，但完全EN極易受營(yíng)養(yǎng)液選擇、注入速度、濃度及注入量的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受或喂養(yǎng)不足的情況，最終引起腹痛、腹瀉等消化道癥狀[9]。而完全PN也會(huì)出現(xiàn)大量并發(fā)癥，對(duì)患者的恢復(fù)速度有一定影響，整體作用有限。

EN與PN聯(lián)合可在一定程度上減少EN的早期營(yíng)養(yǎng)液供給量，降低對(duì)患者胃腸功能的影響，同時(shí)還能為存在完全腸梗阻、休克等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的患者提供另一種營(yíng)養(yǎng)支持方法，有助于促進(jìn)患者康復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)支持后，兩組患者的IgG、IgM、IgA水平均明顯高于本組營(yíng)養(yǎng)支持前，觀察組患者的IgG、IgM、IgA水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明對(duì)接受手術(shù)治療的胃癌患者給予早期EN和PN，可在一定程度上增強(qiáng)其免疫力。分析原因如下：EN聯(lián)合PN可向患者提供富含能量、蛋白質(zhì)及膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可發(fā)揮多方面的功能，不僅能夠抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，還能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，促進(jìn)胃腸道屏障功能修復(fù)，進(jìn)而改善患者術(shù)后免疫功能[11-12]。除此之外，EN聯(lián)合PN還能夠保證所有患者每日攝入充足的營(yíng)養(yǎng)成分，尤其是存在完全PN禁忌證或完全EN禁忌證的患者，營(yíng)養(yǎng)攝入充足可有效調(diào)節(jié)其正常菌群，進(jìn)而抑制細(xì)菌移位，有助于改善患者的全身免疫功能[13-14]。本研究中，觀察組患者首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)半流質(zhì)飲食時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明早期EN聯(lián)合PN有助于加快胃癌術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者盡早出院。究其原因，EN主要通過(guò)鼻飼的方式為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，可確保營(yíng)養(yǎng)液直接輸送到患者的胃部，使其盡快吸收和利用，有助于進(jìn)一步加快胃腸功能恢復(fù)[15-16]。除此之外，在給予PN和EN前均讓患者提前服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可有效加快黏膜屏障功能的修復(fù)，避免黏膜屏障因術(shù)前禁食而損壞，同時(shí)也能夠促使患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，在加快患者胃腸功能恢復(fù)方面具有重要意義[17-18]。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)支持后，兩組患者的ALB、PA、TRF水平均明顯高于本組營(yíng)養(yǎng)支持前，觀察組患者的ALB、PA、TRF水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明術(shù)后早期對(duì)胃癌患者給予EN聯(lián)合PN，可有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。原因可能包括以下3點(diǎn)：①術(shù)前給予患者適量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑口服，可在一定程度上降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，有助于進(jìn)一步提高手術(shù)安全性，避免患者出現(xiàn)大量并發(fā)癥[19-20]。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑富含大量能量、蛋白質(zhì)及膳食纖維，通過(guò)鼻飼的方式進(jìn)入人體后能夠迅速被腸道吸收，不僅能夠加快機(jī)體蛋白質(zhì)合成速度，而且還能對(duì)迷走神經(jīng)興奮和胃腸激素的分泌產(chǎn)生抑制作用，有助于進(jìn)一步降低胃腸阻力，促進(jìn)腸黏膜生長(zhǎng)和腸功能恢復(fù)，在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況方面效果顯著[21]。③聯(lián)合應(yīng)用兩種營(yíng)養(yǎng)支持方法，可在一定程度上降低EN的早期營(yíng)養(yǎng)液注入量，避免患者因胃腸不耐受而出現(xiàn)消化道癥狀，在一定程度上提高了營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和有效性。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明早期EN聯(lián)合PN可降低胃癌術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，早期EN聯(lián)合PN可改善胃癌術(shù)后患者的免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。