張繁，朱玉芬，毛冰佳，楊園園

鄭州大學第一附屬醫(yī)院呼吸內科，鄭州 450000

肺癌為呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤[1]。肺癌早期時多無典型表現(xiàn)，隨著病情進展可見局部、肺外及全身性表現(xiàn)，發(fā)病率和病死率均較高，可對患者生命安全造成嚴重危害[2-4]。近年來，中國肺癌發(fā)病率與病死率均呈逐漸升高趨勢[5]。隨著胸腔鏡技術的不斷發(fā)展與完善，胸腔鏡下肺癌手術已經(jīng)逐漸成為肺癌的主要治療術式[6-8]。胸腔鏡下肺癌手術具有微創(chuàng)、術中出血量少、胸腔無長時間暴露、術后恢復快等優(yōu)勢。但胸腔鏡下肺癌手術仍屬于有創(chuàng)性治療，仍可對患者造成一定程度損傷，因此常規(guī)圍手術期干預措施已經(jīng)難以滿足手術治療的需要。肺癌患者的病情個體差異明顯，統(tǒng)一的干預措施針對性較低，因此有必要根據(jù)患者的具體情況給予針對性干預，以發(fā)揮更好的保障手術療效、促進患者術后恢復、減輕術后應激反應的作用。本研究探討針對性干預對肺癌手術患者術后肺功能及應激反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2022年1月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受胸腔鏡下肺癌手術治療的肺癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[9]中的診斷標準，且經(jīng)病理檢查確診為非小細胞肺癌；②年齡≥18歲；③在鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受胸腔鏡肺癌手術。排除標準：①胸腔鏡術中轉開胸術；②術后即刻轉院或術后未按期復查；③既往有胸部手術史；④合并其他惡性腫瘤、胸部感染；⑤手術時處于感染性疾病急性期、心腦血管疾病急性期、重大外傷骨傷急性期；⑥合并心、肝、腎等重要臟器功能不全或器質性病變；⑦合并凝血功能、免疫功能異常；⑧合并精神疾病、認知功能障礙。根據(jù)納入、排除標準，共納入98例肺癌患者，將2019年1月至2020年5月采用圍手術期常規(guī)干預的49例患者作為常規(guī)組，2020年6月至2022年1月采用圍手術期針對性干預的49例患者作為觀察組。常規(guī)組中，男27例，女22例；年齡46～73歲，平均（65.36±5.02）歲；病理分型：腺癌38例，鱗狀細胞癌11例；病理分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期19例，Ⅲa期8例；病灶位置：左肺23例，右肺26例；吸煙史27例。觀察組中，男28例，女21例；年齡46～76歲，平均（66.03±5.17）歲；病理分型：腺癌37例，鱗狀細胞癌12例；病理分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲa期9例；病灶位置：左肺24例，右肺25例；吸煙史26例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

常規(guī)組采用圍手術期常規(guī)干預，包括常規(guī)術前宣教、術前檢查；術后生命體征監(jiān)測，常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染、對癥干預等；常規(guī)出院宣教，包括復查時間、院外注意事項、院外用藥方法等。

觀察組給予圍手術期針對性干預。①術前宣教：在常規(guī)宣教的基礎上了解患者個性化信息，包括相關疾病或癥狀史、家族相關疾病或癥狀史、不良生活習慣、不良飲食結構、個人愛好、民族習慣等；給予心理狀態(tài)、血栓形成風險、睡眠質量、營養(yǎng)狀態(tài)等評估。②制訂針對性干預措施：針對患者各項評估結果及個性制訂干預措施，存在相關風險的患者給予術前、術后專項干預，包括作息時間調整、營養(yǎng)支持及體位改變、踝泵、抗凝等干預；針對患者存在的不良生活習慣、飲食習慣給予規(guī)范化調整；心理狀態(tài)干預措施與心理醫(yī)師協(xié)商制訂。③術前訓練：根據(jù)患者理解能力給予呼吸、術后咳嗽、術后排痰方法指導與示范，檢查患者是否確實掌握；非慣用手側上肢訓練，在患者可耐受的前提下開展抗阻練習。④術后飲食與活動干預：根據(jù)患者的具體情況結合患者病情、手術情況、個人愛好幫助患者制訂術后飲食方案與運動方案。⑤重點觀察：對于術前評估存在相關風險的患者，于術后給予重點觀察與干預。⑥出院宣教：在常規(guī)宣教的基礎上，向患者說明其存在的風險以及院外自我應對方法。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者術后恢復進程指標：咳嗽持續(xù)時間、痰液黏稠消失時間、排痰困難消失時間、肺部啰音消失時間、住院時間。②術前及術后3天，檢測兩組患者炎性反應指標[C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]水平和應激反應指標[皮質醇（cortisol，Cor）、生長激素（growth hormone，GH）、促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、前列腺素E（2prostaglandin E2，PGE2）]水平。抽取兩組患者靜脈血，使用離心機按3000 r/min處理10 min，取得血清采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測以上指標。③出院前統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。④術前及術后1個月，采用無創(chuàng)式肺功能分析儀檢測兩組患者肺功能指標[第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（forced expiratory volume in the first second as a percentage of predicted value，F(xiàn)EV1%pred）、用力肺活量占預計值百分比（forced vital capacity as a percentage of predicted value，F(xiàn)VC%pred）、最大通氣量占預計值百分比（maximal voluntary ventilation as a percentage of predicted value，MVV%pred）]及活動耐力指標[6分鐘步行試驗（6 minute walk test，6MWT）]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復進程指標的比較

觀察組患者術后咳嗽持續(xù)時間、痰液黏稠消失時間、排痰困難消失時間、肺部啰音消失時間、住院時間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術后恢復進程指標的比較

2.2 炎性反應指標的比較

術前，兩組患者血清CRP、PCT、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3天，兩組患者血清CRP、PCT、IL-6水平均高于本組術前，但觀察組患者血清CRP、PCT、IL-6水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者炎性反應指標的比較

2.3 應激反應指標的比較

術前，兩組患者血清Cor、GH、ACTH、PGE2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3天，兩組患者血清Cor、GH、PGE2水平均高于本組術前，常規(guī)組患者血清ACTH水平高于本組術前，但觀察組患者血清Cor、GH、PGE2水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者應激反應指標的比較

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%（2/49），低于常規(guī)組的16.33%（8/49），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.009，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者手術并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.5 肺功能與活動耐力指標的比較

術前，兩組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred、6MWT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1個月，兩組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred、6MWT均低于本組術前，但觀察組患者 FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred、6MWT均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術前后兩組患者肺功能與活動耐力指標的比較

3 討論

肺癌是指支氣管源性癌，主要包括鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌等類型[10-12]。肺癌主要起源于支氣管的黏膜上皮組織，較少起源于支氣管腺體、肺泡上皮細胞[13-14]。一直以來，肺癌較高的發(fā)病率與病死率均為世界性重要課題[15-16]。隨著胸腔鏡技術的不斷發(fā)展，目前胸腔鏡下已可完成絕大多數(shù)的肺癌手術治療。胸腔鏡手術屬于微創(chuàng)術式，術中出血量少，術后恢復較快。同時胸腔鏡下手術無需開胸，具有微創(chuàng)、無胸腔長時間暴露、對腫瘤病灶周圍組織器官影響較少、手術安全性更高、不易誘發(fā)嚴重的術后應激反應等優(yōu)點。因此胸腔鏡下肺癌手術已經(jīng)在臨床上得到廣泛應用。但胸腔鏡下肺癌手術仍屬于有創(chuàng)性治療方式，手術切除腫瘤后仍可對周圍組織造成一定損傷。加之惡性腫瘤患者自身免疫功能下降，手術損傷后易發(fā)生相關術后并發(fā)癥[17-18]。肺癌患者的個體差異較大，圍手術期常規(guī)干預難以滿足臨床要求[19]。因此提高胸腔鏡肺癌手術圍手術期干預的針對性，有利于保障手術療效、促進患者術后恢復、減輕患者術后應激反應，進一步提升手術安全性。

鄭州大學第一附屬醫(yī)院總結以往臨床工作經(jīng)驗，根據(jù)肺癌患者的主要特點，制訂出一套針對性干預措施。于肺癌患者入院后開展常規(guī)宣教的同時，對患者開展個性化情況調查，全面了解患者的個性化需求及患者存在的相關臨床風險。根據(jù)患者的具體情況制訂后續(xù)干預措施，能夠有效提高術前、術后干預措施的針對性與合理性，提升臨床干預的工作效率。根據(jù)患者理解程度開展術前訓練講解、示范，能夠提高患者的掌握水平，從而更好地保障術前訓練效果，能夠在術前將患者的心肺功能、基礎健康水平、免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)、靜脈狀態(tài)等調整至最佳水平迎接手術，為各項手術操作的順利開展提供必要保障。術后根據(jù)患者的具體情況結合患者個人愛好，幫助患者制訂飲食、運動方案，能夠提升患者的接受度，易于長期堅持，為改善患者預后提供良好基礎。根據(jù)患者存在的相關風險于術后給予重點觀察，可有效降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。在常規(guī)宣教的基礎上，向患者說明其存在的個性化情況以及應對方式，能夠有效提升患者院外自我管理的針對性。本研究結果表明，觀察組患者術后各項癥狀恢復時間與住院時間均明顯短于常規(guī)組；提示針對性干預能夠促進胸腔鏡肺癌手術患者術后恢復，這與患者通過術前訓練將身體狀態(tài)與營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能等調整至最佳狀態(tài)相關。蘇麗麗和陳霞[20]研究認為，術前強化肺康復訓練能夠降低老年肺癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。這一研究結果與本研究結果可相互印證。本研究中，術后3天，兩組患者血清CRP、PCT、IL-6水平均升高，但觀察組患者血清CRP、PCT、IL-6水平均低于常規(guī)組；提示術后全部患者均出現(xiàn)不同程度的炎性反應，炎性反應為正常組織損傷后的一項應激反應，而應用針對性干預后患者炎性反應程度輕于常規(guī)組，說明針對性干預措施能夠減輕肺癌患者術后炎性反應程度。術后3天，兩組患者血清Cor、GH、PGE2水平均升高，且常規(guī)組患者ACTH也升高，但觀察組患者ACTH未升高，觀察組患者血清Cor、GH、PGE2水平均低于常規(guī)組；提示針對性干預措施能夠有效減輕胸腔鏡肺癌手術患者術后應激反應程度，促進患者術后盡早恢復。術后1個月，觀察組患者的肺功能與活動耐力指標均優(yōu)于常規(guī)組；提示針對性干預通過促進患者術后恢復、減輕術后應激反應程度以及提升患者院外自我管理水平等方式，有效減輕了手術對患者肺功能與活動耐力的損傷程度，對于提升患者預后生活質量具有積極作用。綜上所述，針對性干預能夠促進肺癌手術患者術后恢復，降低肺癌患者術后應激反應程度，進一步改善患者肺功能，增強活動耐力。本研究尚未涉及針對性干預對肺癌手術患者圍手術期心理狀態(tài)與免疫功能具體指標的數(shù)據(jù)分析，有待于進一步研究明確。