楊亞娟，陳建，馬西凡

河南科技大學附屬許昌市中心醫(yī)院1EICU，2SICU，3急診科，河南 許昌 461000

近年來肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，多數患者失去了手術根治機會，需要進行綜合治療，隨著病情不斷加重部分患者會合并感染性休克，這是導致患者死亡的主要危險因素，目前認為肺癌合并感染性休克會使患者病情加重，造成外周血管阻力降低，容量血管發(fā)生擴張，最終造成有效循環(huán)血量不足，導致體內組織灌注異常形成微循環(huán)功能衰竭[1]。目前認為，感染性休克患者需要進行液體復蘇，目的是維持體內組織灌注，防止休克進入不可逆期，去甲腎上腺素治療成為糾正感染性休克患者血流動力學的重要手段，雖然休克恢復期血管彈性改善、血管麻痹得到糾正，但此時仍存在較多的血管收縮，會造成組織低灌注，因此，適時減量去甲腎上腺素具有重要意義，動態(tài)動脈彈性是脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）與 每 搏 變 異 度（stroke volume variation，SVV）的比值，對預測液體復蘇血壓變化有重要意義[2]。本研究探討PPV/SVV在肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化中的預測價值，以期為臨床提供指導和依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年1月河南科技大學附屬許昌市中心醫(yī)院收治的肺癌并發(fā)感染性休克患者。納入標準：①符合肺癌并發(fā)感染性休克的診斷標準[3]，進行有創(chuàng)機械通氣；②留置鎖骨下深靜脈置管，測量中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），并使用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse indicator continuous cardiacoutput，PiCCO）進行血流動力學指標監(jiān)測；③收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或較平時血壓下降＞40 mmHg或有其他明顯組織灌注不足的證據，如乳酸＞2 mmol/L、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）＜65%等；④SVV＞10%。排除標準：①聯(lián)用其他血管活性藥物；②有自主呼吸；③心律失常和心功能不全；④無法配合完成檢查。依據納入和排除標準，本研究共納入75例肺癌并發(fā)感染性休克患者，根據去甲腎上腺素減量后平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）的變化，將患者分為反應組（n=38，MAP下降≥15%）和無反應組（n=37，MAP下降＜15%）。兩組患者性別、年齡、感染部位和急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 檢測方法

將1～5 MHz寬頻相控陣探頭放置在患者胸骨左緣第四肋間，獲取胸骨旁左心室長軸切面，測量左心室流出道直徑，探頭朝向心尖滑動獲取四腔、五腔心平面，測量主動脈瓣流速時間積分。留置頸內或鎖骨下靜脈導管并檢測CVP，經股動脈留置PiCCO導管，連接監(jiān)測儀進行監(jiān)測，通過熱稀釋法從中心靜脈導管連續(xù)3次快速推注4℃以下生理鹽水15 ml獲取心率、血壓、脈搏壓、MAP、每搏輸出量、連續(xù)心排血量、PPV、SVV等血流動力學指標，去甲腎上腺素減量后再次進行PiCCO監(jiān)測，若患者存在容量反應性則給予生理鹽水250 ml擴容，無容量反應性則不進行擴容。

1.3 治療方法

所有患者給予積極的抗感染性休克治療，包括清除感染病灶、應用抗菌藥物、液體復蘇等治療，靜脈泵入瑞芬太尼0.01～0.15 μg（/kg·min）、咪達唑侖0.01～0.20 mg（/kg·h）、右美托咪定0.2～0.7 μg（/kg·h），讓患者處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，機械通氣治療采取容量控制通氣模式，控制平臺壓不超過30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），潮氣量6～8 ml/kg，呼吸每分鐘12～20次，吸呼比為1∶2，呼氣終末正壓為5～10 cmH2O。呼吸機模式根據患者呼吸情況適當調整，去甲腎上腺素減量由醫(yī)師根據患者情況決定。

1.4 觀察指標及評價標準

①去甲腎上腺素減量前后，比較兩組患者PiCCO相關血流動力學指標，包括MAP、肺順應性（compliance of lung，CL）、CVP、PPV、SVV。②去甲腎上腺素減量前后，比較兩組患者血管張力相關指標，包括PPV/SVV、外周血管阻力指數（systemic vascular resistance index，SVRI）、動脈彈性（elasticity artery，Ea）。③肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PiCCO相關血流動力學指標的比較

去甲腎上腺素減量前，兩組患者MAP、CL、CVP、SVV比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），反應組患者PPV明顯低于無反應組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。減量后，反應組患者MAP低于本組減量前，PPV高于本組減量前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；反應組患者MAP、PPV均明顯低于無反應組，CL明顯高于無反應組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者CVP、SVV比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 去甲腎上腺素減量前后兩組患者PiCCO相關血流動力學指標的比較

2.2 血管張力相關指標的比較

去甲腎上腺素減量前，反應組患者PPV/SVV明顯低于無反應組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但兩組的SVRI、Ea比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。減量后，兩組患者SVRI均低于本組減量前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PPV/SVV、Ea與減量前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。減量后，反應組患者PPV/SVV明顯低于無反應組，SVRI明顯高于無反應組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者Ea比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 去甲腎上腺素減量前后兩組患者血管張力相關指標的比較

2.3 肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化影響因素的多因素分析

根據2.1、2.2結果，以肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化作為因變量，以去甲腎上腺素基礎劑量、SVRI、PPV/SVV、MAP、CVP、CL作為自變量，納入Logistic回歸分析，結果顯示，PPV/SVV、CL均是肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化的獨立影響因素（P＜0.05）。（表4）

表4 肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈逐年升高趨勢，現(xiàn)代醫(yī)學證實肺癌惡性程度高、播散和轉移風險大，可以通過侵犯胸膜形成種植轉移，同時通過腫瘤細胞隨著血液轉移到人體任何部位；此外，惡性腫瘤患者的機體免疫功能下降，多數肺癌患者極易發(fā)生感染，嚴重的會形成感染性休克，危及患者的生命安全[4]。感染性休克患者多存在血流灌注不足、臟器功能障礙，需及時給予血管活性藥物和正性肌力藥物，且感染性休克發(fā)生后代謝性酸中毒會導致人體內毒素含量升高，加劇機體炎癥反應，釋放大量的炎癥介質，形成微循環(huán)障礙，且細胞因子等具有生物學活性的因子釋放增多也會導致細胞組織損傷和功能異常[5-6]。

現(xiàn)代病理學證實，感染性休克后發(fā)生炎癥反應會導致病理性血管舒張、心肌收縮功能障礙，血流動力學指標發(fā)生改變，患者多個臟器功能受累并導致死亡，有學者指出，感染性休克死亡的主要原因是全身血管對升壓藥物反應降低、血壓降低，壓力不能維持人體組織的有效灌注，因此早期明確感染性休克患者病情變化、監(jiān)測反映患者病情的指標，對指導臨床治療、預后評估有重要意義[7-8]。去甲腎上腺素是目前感染性休克患者一線治療的血管活性藥物，通過刺激α受體來收縮外周血管，從而提高血壓，經治療后患者休克狀態(tài)逐漸好轉，外周血管反應性逐步改善，循環(huán)衰竭得以糾正，如果此時還繼續(xù)應用大劑量血管活性藥物，同樣也會導致組織低灌注，因此選擇可靠的指標對肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化進行監(jiān)測，對改善患者的預后意義重大[9-10]。

研究顯示，人體血壓是由心臟泵血功能、外周血管阻力及彈性來決定的，心輸出量上升和下降并不一定意味著血壓的變化，動態(tài)動脈彈性指一個呼吸周期內PPV與SVV的比值，可以動態(tài)評價動脈負荷，預測哪些患者輸液后血壓會上升[11]。CL顯示胸腔壓力改變對肺容積的影響，可反映肺組織彈性。PPV是根據心肺交互作用機制對患者容量進行評估，并判斷其容量反應性；SVV在評估容量狀態(tài)方面意義重大，SVV預測容量反應性的機理是基于機械正壓通氣時人體心肺的相互作用，可以動態(tài)反映靜態(tài)參數如循環(huán)容量、血流速度、血管壓力在單位時間內的變化情況[12]。感染性休克恢復期，人體外周血管的麻痹狀態(tài)得以改善，如果此時還繼續(xù)應用血管活性藥物，會使得本該擴張的血管收縮從而導致組織器官等低灌注[13]。PPV/SVV反映血壓與心搏量間的動態(tài)關系，因為血液具有流動性而不是靜止不動，因此，PPV/SVV可以更準確地反映動脈張力，其是通過單個機械通氣周期中脈壓變化與每分輸出量的周期性變化來描述壓力-體積關系的動態(tài)參數[14]。有研究對51例外科手術患者進行分析發(fā)現(xiàn)，PPV/SVV預測血壓反應性的受試者工作特征曲線的曲線下面積為0.53，可能原因為手術室麻醉患者低血壓與感染性休克患者低血壓相比，前者大部分與血容量不足有關，而后者則與血管張力降低有關，提示PPV/SVV不僅可以預測患者輸液后血壓反應，也可以預測去甲腎上腺素減量時的血壓反應[15]。還有學者研究發(fā)現(xiàn)，休克早期PPV/SVV較高且患者依賴于前負荷，在液體復蘇后動脈壓會隨著一氧化碳的升高而改善，如果PPV/SVV較低，即使患者對液體敏感，液體復蘇也不會增加血壓，應考慮使用血管加壓藥以糾正低血壓，提示PPV/SVV在患者血壓變化的監(jiān)測中具有重要價值，與本研究結果相似[16]。

本研究結果顯示，去甲腎上腺素減量前，反應組患者PPV明顯低于無反應組；減量后，反應組患者MAP低于本組減量前，提示肺癌合并感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血流動力學會發(fā)生變化。對患者血管張力指標分析發(fā)現(xiàn)，減量前，反應組患者PPV/SVV明顯低于無反應組；減量后，反應組患者PPV/SVV明顯低于無反應組，SVRI明顯高于無反應組，提示肺癌合并感染性休克患者去甲腎上腺素減量后體循環(huán)血管阻力降低，且容量反應性高的患者PPV/SVV會升高，對于血管張力具有一定的預測價值。采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PPV/SVV、CL均是肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化的獨立影響因素，提示PPV/SVV和CL能夠在一定程度上反映患者血管張力變化及肺組織彈性情況，可以為臨床治療感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化提供評價依據。本研究分析了PPV/SVV對于血管張力的預測價值，為臨床合理開展治療奠定了一定的基礎，但是本研究樣本量小，患者只進行1次去甲腎上腺素減量，無法對持續(xù)減量對患者血流動力學變化影響與PPV/SVV之間關系進行評價，而且也未能對PPV/SVV具體數值評價血流動力學變化進行具體分析，還需要后續(xù)擴充樣本量、延長觀察時間進一步論證分析。

綜上所述，PPV/SVV、CL均可以有效預測肺癌并發(fā)感染性休克患者去甲腎上腺素減量后血壓變化情況。