馬艷飛，韓輪

榆林市第一醫(yī)院普外科，陜西 榆林 718000

胃癌是嚴(yán)重威脅人類健康的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率居中國(guó)惡性腫瘤首位，具有發(fā)病率高、病死率高且容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[1]。相關(guān)調(diào)查報(bào)告顯示，中國(guó)每年新發(fā)胃癌病例已超過(guò)40萬(wàn)例，且呈逐漸年輕化趨勢(shì)[2]。胃癌的主要癥狀是胃部疼痛，但早期癥狀缺乏特異性，容易被忽視，就診時(shí)多已處于中晚期，發(fā)生局部轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。老年胃癌患者免疫功能和代償能力低下，導(dǎo)致生理儲(chǔ)備不足，手術(shù)耐受力較差，增加了外科手術(shù)治療的難度[3]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在對(duì)患者的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度快、不良反應(yīng)發(fā)生率低等[4]。有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)對(duì)改善胃癌患者的預(yù)后具有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于抵抗力和免疫力均較低的老年患者，腹腔鏡手術(shù)是否能夠達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的臨床療效或清掃范圍尚無(wú)準(zhǔn)確定論[5]。本研究旨在探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)老年胃癌患者免疫功能及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年2月榆林市第一醫(yī)院收治的老年胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見(jiàn)（草案）（2017年，上海）》[6]中關(guān)于胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往未進(jìn)行過(guò)腹部手術(shù)；③無(wú)潰瘍糜爛及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④術(shù)前未進(jìn)行過(guò)放療、化療；⑤心肝腎功能無(wú)異常；⑥年齡＞60歲，且TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)或再?gòu)?fù)發(fā)；②腫瘤出現(xiàn)周圍組織器官轉(zhuǎn)移；③合并嚴(yán)重凝血功能障礙；④術(shù)中需行聯(lián)合臟器切除術(shù)；⑤腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例老年胃癌患者，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組，每組40例，開(kāi)腹組患者給予開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，腹腔鏡組患者給予腹腔鏡胃癌根治術(shù)。開(kāi)腹組中，男25例，女15例；年齡60～85歲，平均（68.22±4.58）歲；腫瘤部位：胃竇20例，胃體12例，賁門8例；腫瘤直徑2～6 cm，平均（3.58±0.21）cm；分化程度：中高分化18例，低分化22例。腹腔鏡組中，男23例，女17例；年齡60～86歲，平均（69.01±4.22）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均（3.59±0.20）cm；分化程度：中高分化16例，低分化24例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑和分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組患者給予腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，患者取平臥位，全身麻醉，在左腋前線下行穿刺，建立氣腹，保持腹內(nèi)氣壓恒定，腹腔鏡引導(dǎo)下建立4個(gè)操作孔，將胃腸與腹壁分離，清掃周圍淋巴結(jié)，分離胃脾韌帶，夾閉胃網(wǎng)膜左右兩邊的動(dòng)靜脈，分離肝左葉和胃小彎，沿著胃空腸吻合處打開(kāi)結(jié)腸系膜，清掃淋巴結(jié)。保護(hù)切口并切斷胃體，切除胃癌組織，放置引流管后關(guān)閉腹腔。

開(kāi)腹組患者給予傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，患者取平臥位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，在上腹部正中做20 cm切口，常規(guī)進(jìn)腹，探查腹腔，清掃淋巴結(jié)，清掃范圍和重建消化道方式與腹腔鏡組相同。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、半流質(zhì)飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等。②手術(shù)前后，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者的免疫功能指標(biāo)，包括CD3+、CD4+，計(jì)算 CD4+/CD8+。③手術(shù)前后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）、糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）。④采用電話隨訪的方法對(duì)兩組患者進(jìn)行為期2年的隨訪，以患者發(fā)生終點(diǎn)事件（死亡）或隨訪結(jié)束作為隨訪終點(diǎn)，比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月、1年、2年的復(fù)發(fā)和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，半流質(zhì)飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較

手術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者 CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+均低于本組手術(shù)前，腹腔鏡組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.3 血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

手術(shù)前，兩組患者CEA、CYFRA21-1、CA125水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者CEA、CYFRA21-1、CA125水平均低于本組手術(shù)前，且腹腔鏡組患者CEA、CYFRA21-1、CA125水平均低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.4 預(yù)后情況的比較

術(shù)后6個(gè)月、1年，兩組患者的復(fù)發(fā)率和死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2年，腹腔鏡組患者的復(fù)發(fā)率和死亡率均低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者 2年內(nèi)復(fù)發(fā)及死亡情況的比較

3 討論

中國(guó)胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而明顯升高，好發(fā)于中老年人群，老年胃癌患者合并的基礎(chǔ)疾病較多，心肺功能較差，氣腹耐受性較差，在一定程度上導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用受到限制[7]。胃癌的發(fā)生與飲食習(xí)慣不良、吸煙、飲酒、遺傳等多種因素有關(guān)，外科手術(shù)能夠切除病變組織，提高患者的5年生存率，是治療早期胃癌的常用方法，但手術(shù)會(huì)損害患者的胃部正常組織，導(dǎo)致失血量過(guò)多，并發(fā)癥發(fā)生率較高，明顯影響治療效果和預(yù)后[8]。因此，選擇一種有效且創(chuàng)傷小的手術(shù)方法對(duì)改善老年胃癌患者的預(yù)后非常重要。研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)可在術(shù)野中直視病灶，充分游離胃組織和周圍組織血管，避免出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移，同時(shí)避免因手術(shù)創(chuàng)傷引起的不必要感染[9]。越來(lái)越多的醫(yī)師將腹腔鏡手術(shù)作為胃癌的首選術(shù)式。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，半流質(zhì)飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹組，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，可提高手術(shù)的近期療效。腹腔鏡胃癌根治術(shù)主要通過(guò)封閉腹腔、清掃淋巴結(jié)，縮短腹腔臟器的暴露時(shí)間，減少體液丟失，維護(hù)腹腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[10]。此外，腹腔鏡良好的放大作用可精準(zhǔn)顯示脈管、神經(jīng)及筋膜結(jié)構(gòu)，利于鏡下淋巴結(jié)清掃，同時(shí)對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，患者的疼痛程度輕，有助于早期下床活動(dòng)[11-12]。

本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)后，腹腔鏡組患者的免疫功能指標(biāo)明顯優(yōu)于開(kāi)腹組，CEA、CYFRA21-1、CA125水平均低于開(kāi)腹組；術(shù)后2年，腹腔鏡組患者的復(fù)發(fā)率和死亡率均低于開(kāi)腹組，表明腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療老年胃癌可有效降低對(duì)患者免疫功能的影響，降低復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期生存率[13-14]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，可減輕對(duì)免疫系統(tǒng)的不良影響[15-16]。血清腫瘤標(biāo)志物常用于胃癌的輔助診斷和治療指導(dǎo)，CEA在胃癌組織中高表達(dá)，是一種高分子糖蛋白；CYFRA21-1是上皮細(xì)胞中間細(xì)絲成分蛋白，是監(jiān)測(cè)胃癌發(fā)生發(fā)展的有效標(biāo)志物；CA125在胃癌組織中的表達(dá)明顯上調(diào)[17]。腹腔鏡手術(shù)對(duì)腫瘤組織的擠壓作用較輕，能夠在一定程度上減少腫瘤標(biāo)志物釋放入血[18]。此外，腹腔鏡手術(shù)可減少腫瘤細(xì)胞的脫落數(shù)量，徹底清除腫瘤病灶，防止腫瘤復(fù)發(fā)。本研究中腹腔鏡組患者的腫瘤標(biāo)志物水平下降更明顯，提示上述腫瘤標(biāo)志物對(duì)胃癌臨床療效有一定的預(yù)測(cè)作用，且可能對(duì)胃癌的預(yù)后評(píng)估有重要作用。本研究結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)能在一定程度上降低腫瘤復(fù)發(fā)率和死亡率，這可能與腹腔鏡手術(shù)對(duì)腫瘤組織周圍淋巴結(jié)和微小病灶清除更加徹底有關(guān)[19-20]。綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療老年胃癌患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，可降低對(duì)患者免疫功能的影響，改善預(yù)后。