郝炳章，沈潔，趙建波#

1鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，鄭州 450003

2漯河市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 漯河 462300

胃癌是發(fā)生于胃部的惡性腫瘤，是中國常見的惡性腫瘤之一。大多數(shù)胃癌是胃黏膜上皮發(fā)生惡變出現(xiàn)異常生長導(dǎo)致的腫瘤。早期胃癌僅局限于黏膜層及黏膜下層，可分為隆起型（息肉型）、淺表型（胃炎型）和凹陷型（潰瘍型）[1]。早期胃癌的治療方法包括外科開腹手術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）。早期胃癌的傳統(tǒng)治療主要依靠開腹手術(shù)將腫瘤病灶及腫瘤周邊的胃組織同時(shí)切掉。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來，一項(xiàng)先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)ESD廣泛用于治療早期胃癌，它可以實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸道表淺病變的治愈性切除，在盡量保留器官功能的同時(shí)，對(duì)病灶進(jìn)行切緣陰性的整塊切除[2]。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，ESD具有創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、并發(fā)癥少、能完整保留消化道結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢。脈管浸潤是指腫瘤生長侵犯至小脈管，研究表明，引起脈管浸潤的危險(xiǎn)因素有很多，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤至黏膜下層等[3]。本研究探討ESD治療早期胃癌的臨床療效及患者發(fā)生脈管浸潤的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2020年8月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受治療的早期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為早期胃癌[4]；②臨床資料完整；③隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要器官功能障礙；②意識(shí)不清晰，無法完成正常交流；③合并嚴(yán)重低蛋白血癥，無法耐受手術(shù)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入127例患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為對(duì)照組（n=62）和觀察組（n=65），對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)治療，觀察組患者采用ESD治療。對(duì)照組中，男22例，女40例；年齡37～86歲，平均（54.9±6.32）歲；有吸煙史29例。觀察組中，男25例，女40例；年齡37～85歲，平均（55.7±6.43）歲；有吸煙史 31例。兩組患者的性別、年齡、吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)治療，患者呈平臥位進(jìn)行靜脈麻醉，在臍上1 cm橫行切開腹直肌前鞘1 cm，建立氣腹，將腹腔鏡置入，通過腹腔鏡對(duì)胃部病灶的形狀、大小進(jìn)行初步判斷，同時(shí)對(duì)病灶位置進(jìn)行標(biāo)記。再根據(jù)腫瘤情況將大網(wǎng)膜及胃部分或全胃切除。上根部部分胃切除術(shù)選擇患者胃上部1/3處進(jìn)行，保留胃部及胃部幽門末端組織，并與食管吻合以保留患者部分胃功能。下根部部分胃切除術(shù)選擇患者胃下部1/3處進(jìn)行。同時(shí)根據(jù)腫瘤位置對(duì)相應(yīng)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。手術(shù)過程中對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，手術(shù)后清洗患者腹腔，退出腹腔鏡，進(jìn)行切口縫合。

觀察組患者采用ESD治療，患者呈平臥位進(jìn)行靜脈麻醉，通過口腔將胃鏡置于患者胃內(nèi)進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，觀察胃部病變的位置、大小和深度，找到病灶位置，使用電刀進(jìn)行標(biāo)記，在病灶下方注射2 ml生理鹽水混合液至病變部位凸起便于識(shí)別[4]。應(yīng)用針式刀沿標(biāo)記好的邊緣切開病變周圍黏膜，再應(yīng)用末端絕緣手術(shù)刀將需要切除的部分與肌層分離，根據(jù)胃鏡觀察到的腫瘤部位，將病灶與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，將病灶完整剝離，取出標(biāo)本后送病理檢查。再對(duì)創(chuàng)面上所有可見血管進(jìn)行止血處理，最后進(jìn)行切口縫合。兩組患者術(shù)后1天內(nèi)禁止飲食。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效采用世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效。完全緩解（complete response，CR）：腫瘤完全消失，至少持續(xù)1個(gè)月；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮?。?0%，至少持續(xù)1個(gè)月；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小≤50%或增大≤25%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積增大＞25%或出現(xiàn)新病灶。疾病控制率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 并發(fā)癥比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、腸梗阻、反流、穿孔、感染。

1.3.3 脈管浸潤術(shù)中取下大小24 mm×24 mm、厚度3 mm的病變組織標(biāo)本，選用10%中性緩沖福爾馬林固定液或4%多聚甲醛緩沖液4倍于病變組織體積進(jìn)行組織固定，然后使用無水乙醇脫水，1 h內(nèi)3次，二甲苯透明，1 h內(nèi)2次，在65℃環(huán)境下進(jìn)行浸蠟、包埋后送病理科檢查。比較不同臨床特征（性別、年齡、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、腫瘤大體分型）早期胃癌患者的脈管浸潤情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析早期胃癌患者發(fā)生脈管浸潤的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的疾病控制率為98.46%（64/65），高于對(duì)照組患者的88.71%（55/62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.112，P=0.023）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[ n（%）]*

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.08%（2/65），低于對(duì)照組患者的14.52%（9/62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.902，P=0.022）。（表2）

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.3 早期胃癌患者發(fā)生脈管浸潤影響因素的單因素分析

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，127例早期胃癌患者中，脈管浸潤32例，無脈管浸潤95例。單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、腫瘤直徑均可能與早期胃癌患者發(fā)生脈管浸潤無關(guān)（P＞0.05）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、腫瘤大體分型均可能與早期胃癌患者發(fā)生脈管浸潤有關(guān)（P＜0.05）。（表3）

表3 早期胃癌患者發(fā)生脈管浸潤影響因素的單因素分析

2.4 早期胃癌患者發(fā)生脈管浸潤影響因素的多因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度為低分化、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、腫瘤大體分型為潰瘍型均是早期胃癌患者發(fā)生脈管浸潤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。（表4）

表4 早期胃癌患者發(fā)生脈管浸潤影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，可發(fā)生于胃的任何部位，其發(fā)病率隨著年齡增加而升高。在中國，胃癌發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤首位，每年約17萬人死于胃癌，嚴(yán)重威脅人們的身體健康[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，胃癌的檢出率逐步提高，其治療成為臨床研究的熱點(diǎn)[6]。手術(shù)是胃癌患者獲得根治的唯一可能方法，早期胃癌的治療方法包括ESD、傳統(tǒng)外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等。根據(jù)胃癌的病理學(xué)類型及臨床分期，進(jìn)展期胃癌患者需要采用以手術(shù)治療為主，聯(lián)合圍手術(shù)期化療、放療、生物靶向治療等手段的綜合治療，以達(dá)到延長患者生存期、改善患者生活質(zhì)量的目的[7]。

ESD是近年來出現(xiàn)的一項(xiàng)新型手術(shù)治療方法，內(nèi)鏡下可完整大塊地切除消化道黏膜病變，同時(shí)切除部分黏膜下病變，實(shí)現(xiàn)根治腫瘤的效果，具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢[8]。既往研究表明，ESD對(duì)早期胃癌具有較好的治療效果[9]。本研究將127例早期胃癌患者根據(jù)治療方式不同分為兩組，結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率為98.46%，高于對(duì)照組患者的88.71%（P＜0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.08%，低于對(duì)照組患者的14.52%（P＜0.05）。說明與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)相比，ESD治療早期胃癌的臨床療效更顯著，且手術(shù)安全性更高。原因可能在于ESD中內(nèi)鏡為術(shù)者操作提供了一個(gè)可觀的手術(shù)視野，可在切除病灶的同時(shí)保留正常器官，有利于保留部分機(jī)體功能及術(shù)后恢復(fù)。研究表明，胃癌患者的生存率與脈管浸潤有關(guān)，且脈管浸潤是早期胃癌發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素之一[10]。本研究結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度為低分化、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、腫瘤大體分型為潰瘍型的早期胃癌患者脈管浸潤占比更高，說明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、腫瘤大體分型均可能與早期胃癌患者發(fā)生脈管浸潤有關(guān)。為進(jìn)一步分析早期胃癌患者發(fā)生脈管浸潤的影響因素，本研究進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度為低分化、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、腫瘤大體分型為潰瘍型均是早期胃癌患者發(fā)生脈管浸潤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。ESD術(shù)后若發(fā)現(xiàn)有脈管浸潤現(xiàn)象，臨床還需應(yīng)用胃癌根治術(shù)、胃局部擴(kuò)大切除等外科手術(shù)進(jìn)行干預(yù)[11]。

綜上所述，ESD治療早期胃癌的臨床療效顯著，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度為低分化、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、腫瘤大體分型為潰瘍型均是早期胃癌患者發(fā)生脈管浸潤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。