蒲清平, 郭濤, 施向春, 田晉

下腰椎前腹主動(dòng)脈分叉點(diǎn)、髂總靜脈匯合點(diǎn)位置人群中存在明顯變化, 使得下腰椎前方、側(cè)方手術(shù)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)極高。大量文獻(xiàn)報(bào)道了下腰椎手術(shù)發(fā)生血管損傷情況[1-5］。文獻(xiàn)報(bào)道的下腰椎手術(shù)血管損傷發(fā)生率為2.9%～26.4%[6-9］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)下腰椎前腹主動(dòng)脈分叉點(diǎn)、髂總靜匯合點(diǎn)進(jìn)行了大量研究報(bào)道。這些研究中大部分采用尸體解剖進(jìn)行觀察測(cè)量, 由于尸體標(biāo)本為失活的組織加之長(zhǎng)時(shí)間的福爾馬林溶液浸泡, 血管走行分布與活體存在較大偏差, 不能為臨床提供可靠參考。CT血管成像技術(shù)在血管解剖研究中價(jià)值較大, 現(xiàn)臨床已廣泛使用。本研究旨在運(yùn)用CT血管成像技術(shù)對(duì)下腰椎側(cè)方血管進(jìn)行觀察研究, 并測(cè)量相關(guān)解剖學(xué)參數(shù), 為臨床下腰椎側(cè)方手術(shù)提供血管解剖參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取貴州省人民醫(yī)院放射科2016年6月至2018年11月間行腹部大血管CT血管成像病人影像資料200例（男女各100例）作為研究對(duì)象；進(jìn)行相關(guān)觀察、測(cè)量研究。影像資料選取應(yīng)用放射科系統(tǒng), 查詢上述期間所有CT血管成像影像, 按納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選納入。選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜65周歲, 無脊柱側(cè)彎、后凸畸形, 既往無胸腰椎手術(shù)史；（2）無胸、腰椎結(jié)核或其他占位性病變史；（3）無腹部及盆腔相關(guān)手術(shù)史；（4）病人知情且同意提供影像供研究。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 CT血管成像 CT血管成像檢查采用西門子雙源CT行增強(qiáng)掃描。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注入非離子對(duì)比劑碘海醇3.7 g/L, 總量80 mL, 流速4.0 mL/s, 觸發(fā)閾值100 Hu。動(dòng)脈期掃描到達(dá)閾值后6 s, 靜脈期掃描為動(dòng)脈期結(jié)束后35 s。采用智能調(diào)節(jié)技術(shù), 參考條件100 kV, 250 mAs, 層厚5.0 mm, 螺距1.0, 重建層厚度1 mm, 重建間隔0.7 mm, 靜脈期掃描范圍從下腔靜脈至左右髂內(nèi)、外靜脈, 動(dòng)脈期掃描范圍從腹主動(dòng)脈至左右髂內(nèi)、外動(dòng)脈。圖像處理方法, 將原始掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)诫p源CT自帶軟件包Syngo后處理工作站, 應(yīng)用動(dòng)脈期及靜脈期圖像進(jìn)行后處理重建血管成像, 成像方法為多平面重建（MPR）, 最大密度投影重建（MIP）, 容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）及曲面重建（CPR）以多方法、多角度顯示腹主動(dòng)脈, 下腔靜脈, 左右髂總動(dòng)、靜脈、髂內(nèi)外動(dòng)靜脈及其與周圍組織關(guān)系。

1.2.2 下腰椎側(cè)方髂血管測(cè)量、計(jì)算指標(biāo) （1）測(cè)量下腰椎左側(cè)方：左髂總動(dòng)脈后緣與L4-L5椎間隙上、下緣后側(cè)及L5-S1椎間隙上、下緣后側(cè)之間距離；（2）測(cè)量下腰椎右側(cè)方：右髂總靜脈后緣與L4-L5椎間隙上、下緣后側(cè)及L5-S1椎間隙上、下緣后側(cè)之間距離；（3）計(jì)算出下腰椎左、右側(cè)方髂血管梯形（髂總動(dòng)/靜脈、L4-L5椎間隙上緣、L5-S1椎間隙下緣與下腰椎后側(cè)圍成）面積；（4）將所有測(cè)量、計(jì)算數(shù)據(jù)進(jìn)行男性、女性差異性比較。測(cè)量示意圖如下圖1所示。

圖1 下腰椎側(cè)位血管解剖測(cè)量示意圖：A、B分別為下腰椎側(cè)位相應(yīng)椎間隙與前方髂血管后緣距離測(cè)量指標(biāo)示意圖；C為髂血管梯形面積示意圖；D為CT血管成像重建實(shí)際測(cè)量示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所有測(cè)得數(shù)據(jù)輸入WPS表格中建立數(shù)據(jù)庫, 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 各組數(shù)據(jù)以±s表示, 兩組間差別用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共收集、測(cè)量了200例病人腹部大血管CT血管成像影像資料, 其中女性病人100例, 年齡（43.83±10.52）歲, 范圍為18～65歲；男性病人100例, 年齡（40.75±11.29）歲, 范圍為18～62歲；男、女性在年齡分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 具有可比性。男女兩組下腰椎左、右側(cè)方血管位置距離解剖、下腰椎左、右側(cè)方“髂血管梯形”面積比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, 見表1～3。

表1 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎左側(cè)方血管位置距離解剖比較/（mm,±s）

表1 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎左側(cè)方血管位置距離解剖比較/（mm,±s）

組別男性女性t值P值例數(shù)100 100左髂總動(dòng)脈后緣與L4-L5椎間隙后側(cè)距離上緣后側(cè)38.17±3.49 34.53±2.84 8.10＜0.001下緣后側(cè)35.39±3.92 31.60±3.32 7.37＜0.001左髂總動(dòng)脈后緣與L5-S1椎間隙后側(cè)距離上緣后側(cè)24.97±5.96 20.67±4.88 5.61＜0.001下緣后側(cè)18.86±5.91 14.97±4.40 5.28＜0.001

表2 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎右側(cè)方血管位置距離解剖比較/（mm,±s）

表2 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎右側(cè)方血管位置距離解剖比較/（mm,±s）

組別男性女性t值P值例數(shù)100 100右髂總靜脈后緣與L4-L5椎間隙后側(cè)距離上緣后側(cè)31.86±3.50 27.71±3.45 8.44＜0.001下緣后側(cè)29.26±3.77 25.10±3.26 8.34＜0.001右髂總靜脈后緣與L5-S1椎間隙后側(cè)距離上緣后側(cè)21.92±4.63 18.17±4.90 6.20＜0.001下緣后側(cè)17.59±4.81 14.62±3.43 5.02＜0.001

表3 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎左、右側(cè)方“髂血管梯形”面積比較/（mm2,±s）

表3 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎左、右側(cè)方“髂血管梯形”面積比較/（mm2,±s）

組別男性女性t值P值例數(shù)100 100左側(cè)方“髂血管梯形”1 146.95±206.34 956.63±143.79 7.69＜0.001右側(cè)方“髂血管梯形”955.38±188.50 816.25±135.48 7.72＜0.001

3 討論

3.1 CT血管成像技術(shù)在研究血管解剖中的價(jià)值既往有關(guān)下腰椎前血管走行研究報(bào)道大部分集中在尸體標(biāo)本解剖, 尸體標(biāo)本解剖研究雖可直接觀察測(cè)量椎前大血管的走行情況, 但受限于組織器官失活后的形態(tài)改變進(jìn)而位置改變, 與活體狀態(tài)存在較大偏差, 加之尸體標(biāo)本數(shù)量有限, 使得尸體標(biāo)本解剖研究不能為臨床提供可靠解剖數(shù)據(jù)參考。隨著CT血管成像技術(shù)的普及, 提供了我們對(duì)血管走行進(jìn)行直接觀察測(cè)量研究, CT血管成像技術(shù)為無創(chuàng)檢查, 無須進(jìn)行插管等創(chuàng)傷操作, 對(duì)病人創(chuàng)傷?。煌瑫r(shí)CT血管成像三維重建具有較清晰的血管顯像, 方便我們從不同角度觀察血管與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系, 補(bǔ)足了尸體標(biāo)本測(cè)量數(shù)據(jù)與活體的偏差缺陷, 可為臨床提供最可靠參考。

CT血管成像技術(shù)與數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）相比, 無須進(jìn)行動(dòng)脈插管, 對(duì)病人沒有創(chuàng)傷, 大大減輕了病人的痛苦[10-12］；與磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）相比, 其檢查速度更快, 分辨率更高, 能在幾秒鐘內(nèi)以微米空間分辨率微創(chuàng)檢查大量的內(nèi)容[13-16］。與常規(guī)螺旋CT檢查相比, CT血管成像技術(shù)具有掃描范圍更大、空間分辨率更高、創(chuàng)建圖像更清晰等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 下腰椎側(cè)方血管走行解剖既往有關(guān)下腰椎側(cè)方入路的解剖研究, 主要探討側(cè)路椎間隙的血管、神經(jīng)安全區(qū), 而對(duì)下腰椎側(cè)方髂血管走行研究報(bào)道較少。Jaskwhich等[17］的尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)節(jié)段性血管與相應(yīng)下位椎間盤邊緣擁有約1 cm的空間；易西南等[18］研究發(fā)現(xiàn)椎間隙側(cè)面腰動(dòng)靜脈、交感神經(jīng)與腰叢之間存在一個(gè)相對(duì)無血管神經(jīng)的“安全區(qū)”, 可供側(cè)方椎間隙手術(shù)操作；而后孫兆忠等[19］、耿雷等[20］也證實(shí)了該血管安全區(qū)的存在, 為臨床側(cè)方椎間孔手術(shù)提供可靠血管神經(jīng)安全參考。

本研究通過對(duì)下腰椎側(cè)方髂總動(dòng)靜脈走行觀察得出左髂總動(dòng)脈、左髂總靜脈恒定走行于下腰椎側(cè)前方。右髂總動(dòng)脈、右髂總靜脈恒定走行于下腰椎側(cè)前方, 隨著髂血管走行向下, 髂血管后緣距下腰椎后緣水平距離逐漸減小, 可知髂血管的走行直接影響側(cè)方入路的可行性, 尤以側(cè)方入路腰5-骶1椎間隙手術(shù)受影響較大。

3.3 下腰椎側(cè)方血管安全距離解剖本研究測(cè)得下腰椎左側(cè)髂血管梯形（左髂總動(dòng)脈、L4-L5椎間隙上緣、L5-S1椎間隙下緣與下腰椎后側(cè)圍成）面積男性（1 146.95±206.34）mm2, 女性（956.63±143.79）mm2。下腰椎右側(cè)髂血管梯形（右髂總靜脈、L4-L5椎間隙上緣、L5-S1椎間隙下緣與下腰椎后側(cè)圍成）面積男性（955.38±188.50）mm2, 女性（816.25±135.48）mm2?？芍卵祩?cè)方擁有足夠血管安全區(qū)供手術(shù)操作；手術(shù)暴露時(shí)應(yīng)注意髂血管的保護(hù), 尤其是髂總靜脈走行靠髂總動(dòng)脈之后的病人；側(cè)方L5-S1椎間隙髂血管安全區(qū)間相對(duì)較窄, 在明確髂血管走行的基礎(chǔ)上, 還應(yīng)輕柔仔細(xì)操作, 最大限度避免髂血管損傷發(fā)生。下腰椎側(cè)方L4-L5椎間隙、L5椎體、L5-S1椎間隙暴露難度順序?yàn)椋篖5-S1椎間隙＞L5椎體＞L4-L5椎間隙。下腰椎右側(cè)方L4-L5椎間隙、L5椎體、L5-S1椎間隙髂血管安全區(qū)較左側(cè)方相應(yīng)髂血管安全區(qū)域小, 右側(cè)方以右髂總靜脈靠右髂總動(dòng)脈之后, 靜脈較動(dòng)脈更易發(fā)生損傷；故在左、右側(cè)入路均可行時(shí), 應(yīng)優(yōu)先考慮左側(cè)入路。

4 結(jié)論

下腰椎左側(cè)方“髂血管梯形”面積明顯大于右側(cè)方“髂血管梯形”面積, 且下腰椎左側(cè)方髂總動(dòng)脈靠髂總靜脈之后, 血管損傷風(fēng)險(xiǎn)低于右側(cè)方, 因此, 若左右側(cè)方入路均滿足手術(shù)需求時(shí), 建議選擇下腰椎左側(cè)方入路。

下腰椎側(cè)方入路手術(shù)術(shù)前完善下腰椎前大血管CT血管成像, 明確腹主動(dòng)脈分叉點(diǎn)、髂總靜脈匯合點(diǎn)位置分布及其分支走行, 據(jù)此制定可靠規(guī)避血管損傷的手術(shù)入路方案, 可有效避免血管損傷的發(fā)生。