曹征

對于心血管、呼吸、急診等臨床科室的醫(yī)生來說，胸痛可能是日常最為常見的主訴了。雖然常見，聽聞的醫(yī)生往往也會心中警惕，大多會建議至少做一次心電圖檢查。其實，醫(yī)生最擔心的往往是心臟方面的問題，尤其是心絞痛與心肌梗死。

心絞痛急性發(fā)作時會給患者帶來嚴重的疼痛等不適，若未能做好相關病癥的規(guī)范診斷與治療，長此以往更將進一步導致嚴重后果。如果將一位心肌梗死的患者“漏”了，患者可能付出生命的代價。

也無怪乎許多醫(yī)學專家都常?？破?，提醒大家“胸痛一定要引起重視”。那么心絞痛和心肌梗死究竟有什么不同呢？具體又該如何進行鑒別和治療呢？下面我們就一起來了解一下！

▲ 心絞痛與心肌梗死能畫等號嗎

心臟是人體循環(huán)的中樞。作為一架泵血機器，它是一個以肌肉纖維組成主要架構的器官，其表面布滿大小血管，負責血液和營養(yǎng)輸送，并以此確保心臟及人體其他組織器官正常工作。

心絞痛就是發(fā)生在左胸位置的一種悶脹或壓榨性的疼痛癥狀。心絞痛的原因是心肌缺血缺氧，患者可能本身就存在冠狀動脈狹窄，平時正?；顒拥男呐K供血尚能滿足，一旦遇到心臟超負荷工作，心臟供血供氧量就不夠心臟所需了，導致心肌出現(xiàn)缺血、缺氧性的疼痛癥狀。如果將心絞痛理解為“不足”，那心肌梗死則是一種“斷絕”，即為心肌供血供氧的血管，在血栓、血管痙攣等因素的作用下，徹底閉塞、無血流通過了。

心肌梗死一旦形成，對應堵塞血管負責供血供氧的心肌短時間內便會發(fā)生壞死，該部分心臟的收縮和舒張能力快速下降。嚴重時心肌的收縮和舒張能力甚至完全喪失，導致心臟的泵血功能衰竭，從而危及患者生命。

如果任由心絞痛持續(xù)發(fā)展，可能進一步誘發(fā)心肌梗死的出現(xiàn)。由此可見，心絞痛也可以說是心肌梗死的超早期表現(xiàn)癥狀之一。心絞痛不能等同于心肌梗死，但二者都需要引起我們的高度重視。

▲ 關注癥狀，分辨心絞痛與心肌梗死

心絞痛和心肌梗死的癥狀相似，但我們仍可以通過癥狀的細節(jié)來進行區(qū)分，3 招可分清楚——持續(xù)時間、疼痛部位、誘發(fā)因素。

持續(xù)時間

心絞痛和心肌梗死最明顯的區(qū)別就是持續(xù)的時長。相關數(shù)據(jù)研究表明，心絞痛的發(fā)作持續(xù)時間一般在15 分鐘以內，且約70%的急性心絞痛發(fā)作患者自起病到結束時長不超過2 分鐘。在停止激烈運動等誘發(fā)因素后，心絞痛感覺也逐漸緩解，一般最長不超過30 分鐘，發(fā)作頻率可從數(shù)日一次至一日數(shù)次。而心肌梗死持續(xù)時間則明顯更長，一般維持數(shù)個小時，相當部分患者的胸痛持續(xù)不緩解，甚至可長達數(shù)日。

疼痛部位

作為冠心病常見癥狀之一，心絞痛的疼痛主要發(fā)生在心前區(qū)約巴掌大小的區(qū)域。部分患者的痛感可放射狀達到肩部、左前臂、頸部等位置，另有少數(shù)則會感覺腹痛、牙痛及咽痛等。心絞痛的痛感并非通常意義上的劇烈疼痛，更多還是表現(xiàn)為胸部的擠壓、緊縮及窒息感，是一種鈍性的痛覺，而非針刺、刀割、燒灼此類更為明確的局部痛感。此外含服硝酸甘油等血管擴張藥物后3—5 分鐘亦可明顯緩解。

心肌梗死所導致的疼痛則是一種劇烈而持久的胸骨后疼痛，一般發(fā)生在患者的胸前區(qū)和心臟前區(qū)，部分患者易將其與上腹部臟器疼痛（如胃痛）相混淆，部分患者還會伴發(fā)左前臂、左側肩背部及咽部疼痛等。

與心絞痛不同，休息及硝酸酯類藥物無法完全緩解心肌梗死所致的胸痛。心肌梗死發(fā)作時的疼痛程度亦遠超心絞痛，根據(jù)部分患者描述，除胸痛外還會出現(xiàn)劇烈咽疼，“好似吃了辣椒一樣”，即明顯的燒灼感和發(fā)緊感。部分患者則伴有明顯肩部疼痛，多位于左側肩胛位置，疼痛感反復出現(xiàn)，每次持續(xù)時長不等，但肢體活動一般不受限，故需要注意此種肩部疼痛與頸椎病、肩周炎之間的差異。如肩周炎導致的疼痛持續(xù)時間長，一般在數(shù)天甚至十數(shù)天，部分肢體動作受限嚴重。另有相當部分患者左前臂疼痛感突出，其主要原因為左上肢神經(jīng)與心臟感覺神經(jīng)部分交疊，疼痛感傳導至大腦時，可能會誤判疼痛位置，出現(xiàn)胸部放射痛伴有左前臂疼痛的癥狀，這也是十分典型的心肌梗死前期信號。

常見誘因

心絞痛一般在過度勞累、暴飲暴食、情緒激動、受涼、劇烈運動、喝酒吸煙等情況下容易被誘發(fā)疼痛感。除此之外，患者還可伴有出汗、惡心、瀕死感等。在休息或去除相關誘因后，心絞痛大部分會有不同程度的好轉。心肌梗死的常見誘因則多為在有慢性心腦血管疾病基礎上合并飽餐、熬夜、寒冷、飲酒等因素。

進食過飽后，大量血液會分布至消化道以促進消化，可能加劇心肌供血不足的情況，進而誘發(fā)心肌梗死。

熬夜是最為常見的誘因，熬夜后交感神經(jīng)興奮，引起血管收縮、血壓上升，使心肌收縮力增強。此時部分患者會出現(xiàn)血管痙攣反應，導致血管腔急劇收縮等，形成血栓甚至破裂。

寒冷環(huán)境也會激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致血管上斑塊不穩(wěn)定，一些斑塊脫落，引發(fā)血栓阻塞血管。由于心臟血管上分布著大量肌肉，大量飲酒后誘發(fā)血管痙攣導致管腔變窄，血流受阻，繼而也會形成血栓。

同時，活動量增加導致部分患者胸痛癥狀明顯加重，此時如變換體位或通過揉、壓、按摩等物理方式無法改變的話，更需要高度懷疑是否存在心肌梗死。

▲ 抓緊時間，自救為先

大多數(shù)輕癥心絞痛發(fā)作時間短，無須特殊處理即可自行緩解。但若相關癥狀持續(xù)不消失，就需要患者立即停止一切活動，原地休息以減少耗氧量及緩解發(fā)作的疼痛感，同時立即在舌下含服1 片硝酸甘油或保心丸等藥物，如10 分鐘后癥狀仍無明顯好轉，則可考慮再次舌下含服1 片進行加強并觀察癥狀緩解情況，同時關注患者心率、血壓等生命體征變化，必要時撥打120 急救電話送醫(yī)進一步診治。

對于伴有呼吸困難的患者，可將其斜靠在床上或保持坐起狀態(tài)，有條件可予吸氧。

對于出現(xiàn)昏厥摔倒的患者，宜將其調整為仰臥位，松開過緊衣領和衣物，將頭盡量后仰，避免舌根后墜阻塞呼吸道。

一旦發(fā)生猝死的患者，立即進行緊急心肺復蘇，包括胸外心臟按壓和人工呼吸等。特別需要注意的是，舌下含服硝酸甘油一般不超過3 次，否則易因藥物過量而導致心律失常、血壓降低等不良反應，故須嚴格控制藥物用量。

若患者發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)心肌梗死相關癥狀，首先亦可立即含服硝酸甘油，若超過10 分鐘癥狀仍未有緩解趨勢，就要高度懷疑心肌梗死的可能。此時立即撥打120 急救電話，簡要說明自身情況和所處位置，并盡量保持仰臥位，避免隨意走動，等待急救人員到達。如救護車一時難以到達，也應撥打急救電話，在急救人員的指導下盡快送醫(yī)。