黃華林,蔡春艷,戴鴻斌,張 雋

0 引言

斜視是臨床常見眼科疾病，目前研究認(rèn)為其形成與遺傳、眼調(diào)節(jié)障礙、雙眼解剖等因素有關(guān)，不僅影響眼部外觀，還與立體視功能正常發(fā)育關(guān)系密切[1]。斜視疾病類別繁多，間歇性外斜視是斜視中常見疾病類型，指眼部位置某對拮抗肌肌力失衡所致眼位偏斜，無肌肉以及該肌肉支配神經(jīng)出現(xiàn)器質(zhì)性病變[2]。目前間歇性外斜視患者需要接受矯正手術(shù)治療，以將斜視視物矯正為正視視物，保證雙眼視軸處于平行狀態(tài)，形成正常視網(wǎng)膜關(guān)系，改善雙眼單視功能，促進(jìn)立體視功能恢復(fù)[3]。雖然間歇性外斜視患者包括兒童與成人，目前相關(guān)研究多集中于兒童[4]，針對成人研究相對較少。目前已有研究顯示部分成人間歇性外斜視患者接受斜視矯正手術(shù)后可以重建立體視功能[5]，但是立體視功能重建受到哪些因素影響尚不完全明確?；诖耍狙芯空{(diào)查了成人間歇性外斜視患者立體視功能重建情況，并分析了患者立體視功能重建影響因素，為其后促進(jìn)此類患者立體視功能重建提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。選擇2019-01/2021-01我院收治間歇性外斜視成人患者196例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷[6]為間歇性外斜視：外顯斜與外隱斜交替出現(xiàn)，遮蓋一眼或者精神不集中可能會導(dǎo)致顯性外斜視；(2)第一與第二斜視角相等，視近與視遠(yuǎn)控制正位能力不佳；(3)眼底與眼前節(jié)、眼球運(yùn)動情況均正常，術(shù)前矯正或者裸眼視力均超過0.8，雙眼間最佳矯正視力差異不超過2行；(4)患者接受斜視矯正手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后眼位為完全正位；(5)患者年齡18～53歲；(6)各項資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他器質(zhì)性眼科疾病如青光眼、視網(wǎng)膜脫落、白內(nèi)障等患者；(2)過去曾接受眼部手術(shù)史患者；(3)內(nèi)斜視、先天性外斜視、繼發(fā)性外斜視、非間歇性外斜視、A-V外斜視、垂直旋轉(zhuǎn)性斜視以及其他特殊類型斜視。所有患者對研究知情同意，且本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者在進(jìn)行手術(shù)前行視力、外眼、眼前節(jié)、眼底等常規(guī)檢查。所有患者均檢查5m位置矯正或者裸眼視力。術(shù)前水平近斜視(33cm)和遠(yuǎn)斜視(6m)量應(yīng)用三棱鏡交替遮蓋法檢查；雙眼視功能采用同視機(jī)進(jìn)行檢查，同時視功能應(yīng)用老虎籠子圖片評估，融合視功能采用兔子圖片進(jìn)行評估，立體視應(yīng)用桶形圖片進(jìn)行評估，近立體視測定檢查采用Titmus立體視檢查；遠(yuǎn)立體視功能采用同視機(jī)隨機(jī)點立體視覺檢查圖進(jìn)行檢測。

1.2.2資料收集通過查閱住院及門診病例、門診復(fù)查以及電話隨訪等方式獲得患者資料，建立患者數(shù)據(jù)庫，患者相關(guān)資料，主要包括性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、手術(shù)年齡、術(shù)前眼位、術(shù)前與術(shù)后水平斜視量、術(shù)前主斜眼最佳矯正視力、隨訪時間。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)后1、3、6mo，1a評估患者立體視功能重建情況。

立體視功能重建評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：Titmus立體視檢查測定結(jié)果≤480"時顯示近立體視覺功能重建，同視機(jī)隨機(jī)點立體視覺檢查圖檢查結(jié)果≤400"時顯示遠(yuǎn)立體視覺功能重建。眼位矯正效果：正位包括≤5°的完全正位、小角度偏斜以及隱斜，否則為非正位。

2 結(jié)果

2.1納入患者基本資料納入患者基本資料見表1。

表1 納入患者基本資料

2.2納入患者術(shù)后視功能重建情況所有患者術(shù)前均無近遠(yuǎn)立體視覺功能，術(shù)后Titmus立體視檢查結(jié)果顯示，103例患者近立體視覺功能重建，均無復(fù)視發(fā)生，近立體視覺功能重建率為52.6%；同視機(jī)隨機(jī)點立體視覺檢查圖檢查結(jié)果顯示，99例患者遠(yuǎn)立體視功能重建，其中術(shù)后復(fù)視3例，遠(yuǎn)立體視功能重建率為50.5%。

2.3影響患者近立體視功能重建因素分析

2.3.1影響患者近立體視功能重建單因素分析近立體視功能重建患者發(fā)病年齡高于未重建患者，手術(shù)年齡、病程、術(shù)后水平斜視量低于未重建患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，而性別、斜視類型、術(shù)前眼位、術(shù)前水平斜視量、術(shù)前主斜眼最佳矯正視力、隨訪時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 影響患者近立體視功能重建單因素分析

2.3.2影響患者近立體視功能重建的多因素Logistic回歸分析以單因素分析中存在統(tǒng)計學(xué)意義因素作為自變量，以近立體視功能是否重建作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以向前法篩選變量，結(jié)果顯示，發(fā)病年齡、病程、術(shù)后水平斜視量是影響患者近立體視功能重建的因素(P<0.05)，而手術(shù)年齡不是影響患者近立體視功能重建的因素(P>0.05)，見表3。

表3 影響患者近立體視功能重建的多因素Logistic回歸分析

2.3.3各影響因素預(yù)測近立體視功能重建價值分析ROC曲線顯示，發(fā)病年齡、病程、術(shù)后水平斜視量用于預(yù)測患者近立體視功能重建AUC分別為0.757、0.737、0.727(P<0.001)，見表4和圖1。

圖1 各影響因素預(yù)測近立體視功能重建價值ROC曲線。

表4 各影響因素預(yù)測近立體視功能重建價值分析

2.4影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建因素分析

2.4.1影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建的單因素分析遠(yuǎn)立體視功能重建患者發(fā)病年齡高于未重建患者，手術(shù)年齡、病程、術(shù)后水平斜視量低于未重建患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而患者性別、斜視類型、術(shù)前眼位、術(shù)前水平斜視量、術(shù)前主斜眼最佳矯正視力、隨訪時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建的單因素分析

2.4.2影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建的多因素Logistic回歸分析以單因素分析中存在統(tǒng)計學(xué)意義因素作為自變量，以遠(yuǎn)立體視功能是否重建作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以向前法篩選變量，結(jié)果顯示，發(fā)病年齡、病程是影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建的因素(P<0.05)，而手術(shù)年齡、術(shù)后水平斜視量不是影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建的因素(P>0.05)，見表6。

表6 影響患者遠(yuǎn)立體視功能重建的多因素Logistic回歸分析

2.4.3各影響因素預(yù)測遠(yuǎn)立體視功能重建價值分析ROC曲線顯示發(fā)病年齡、病程用于預(yù)測患者遠(yuǎn)立體視功能AUC分別為0.672、0.821(P<0.001)，見表7,圖2。

圖2 各影響因素預(yù)測遠(yuǎn)立體視功能重建價值ROC曲線。

表7 各影響因素預(yù)測遠(yuǎn)立體視功能重建價值分析

3 討論

雙眼視覺功能分為同時視、融合視以及立體視三級，其中立體視為視功能最高等級，但是其形成需要滿足雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系正常、視野范圍足夠大、運(yùn)動功能正常、感覺與運(yùn)動融合功能正常等條件[7-8]。成人間歇性外斜視患者因為外觀及立體視功能缺失使患者正常生活及工作受到影響，需要接受手術(shù)進(jìn)行治療。既往研究中對于手術(shù)效果評估多依據(jù)斜視眼睛外觀改善，忽視了患者立體視功能改善，近期研究者們逐漸將研究重點轉(zhuǎn)移至成人間歇性外斜視患者術(shù)后立體視功能重建上[9]。國內(nèi)學(xué)者研究顯示成人共同性外斜視患者接受矯正手術(shù)后雙眼立體視存在率達(dá)68.2%，明顯高于術(shù)前立體視功能存在率(38.6%)，顯示斜視矯正術(shù)確實可以促進(jìn)部分患者雙眼立體視功能重建與改善[10]。在本研究中，所有患者術(shù)前均無近遠(yuǎn)立體視覺功能，術(shù)后患者近立體視覺功能重建率與遠(yuǎn)立體視覺功能重建率分別為52.6%與50.5%，說明術(shù)后成人間歇性外斜視患者的近遠(yuǎn)立體視功能較術(shù)前得到顯著改善。

雙眼視功能發(fā)育開始于出生后的3～6mo，1～3歲時是其發(fā)育高峰，而在9歲時結(jié)束，視覺成熟期時出現(xiàn)視覺損傷、斜視等均會導(dǎo)致雙眼視功能損傷[11]。劉艷麗等[12]研究顯示患者發(fā)病年齡是間歇性外斜視術(shù)后遠(yuǎn)立體視功能重建重要影響因素，該研究認(rèn)為患者年齡太小會影響術(shù)前最佳斜視度測定，而其測定結(jié)果與患者術(shù)后眼位矯正情況關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后近遠(yuǎn)立體視重建的患者發(fā)病年齡均高于未重建患者，也證實發(fā)病年齡越大，患者術(shù)后立體視功能重建幾率越高。發(fā)病年齡早的患者雙眼視功能會在視覺功能發(fā)育成熟之前被抑制，若是不能及時解除抑制雙眼視功能發(fā)育因素，患者視功能恢復(fù)難度增加[13]，因此，對于發(fā)病年齡早的患者應(yīng)盡可能早的進(jìn)行治療，這在一定程度上有助于患者術(shù)后立體視功能恢復(fù)。早期雙眼視力、視覺體驗與斜視患者雙眼立體視功能重建情況關(guān)系密切，斜視持續(xù)短的患者接受矯正后立體視恢復(fù)更好，顯示病程可能是斜視患者立體視功能恢復(fù)影響因素[14]。本研究多因素回歸分析也顯示，病程是影響患者立體視功能重建的因素，分析認(rèn)為病程長者病情較易進(jìn)展，患者融合范圍變小，且立體視損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致患者立體視重建困難[15-16]。另一項研究則顯示間歇性外斜視患者盡早進(jìn)行手術(shù)近、遠(yuǎn)立體視及中央融合功能顯著改善，顯示病程短者雙眼視功能恢復(fù)效果可能更佳[17]。采用ROC曲線分析立體視功能重建的影響因素用于預(yù)測近立體視功能與遠(yuǎn)立體視功能重建的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡、病程各指標(biāo)的AUC值均大于0.5，提示發(fā)病年齡、病程對預(yù)測成人間歇性外斜視術(shù)后立體視功能重建有一定價值。本研究通過多因素回歸分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后水平斜視量是患者近立體視功能重建的影響因素，我們認(rèn)為患者立體視功能主要由視網(wǎng)膜中心凹紋狀皮質(zhì)介導(dǎo)，患者術(shù)后水平斜視量小，患者更易重建立體視功能[18]，但是近立體視功能恢復(fù)較迅速，遠(yuǎn)立體視功能恢復(fù)相對緩慢[19]，其可能是本研究中術(shù)后水平斜視量是患者近立體視功能重建的影響因素，而不是患者遠(yuǎn)立體視功能重建影響因素原因。另一項研究顯示術(shù)后斜視量會影響患眼附近融合功能重建，斜視量小者立體視覺優(yōu)于斜視量大者，其可能與斜視量大會導(dǎo)致患眼長時間處于融合范圍，其融合功能縮小，最終影響視功能恢復(fù)[20]。

綜上，發(fā)病年齡、病程、術(shù)后水平斜視量是成人間歇性外斜視術(shù)后近立體視功能重建的影響因素，而發(fā)病年齡、病程是遠(yuǎn)立體視功能重建影響因素，臨床上需要重點關(guān)注存在上述影響因素患者，制定合適手術(shù)方案，以促進(jìn)患者立體視功能重建。不同于其他研究直接分析立體視功能重建，本研究將立體視功能分細(xì)化為近立體視功能與遠(yuǎn)立體視功能重建，并分別分析其影響因素，為后期兩種立體視功能重建效果改善提供參考意見。本研究不足之處在于，對患者立體視功能重建效果觀察時間相對較短，后期需要進(jìn)一步分析患者遠(yuǎn)期立體視功能重建及影響因素。