翟耀華，趙東卿，孟飛鷹，趙 多，顧麗哲，何緒琦，任勝衛(wèi)

0 引言

干眼是眼科常見疾病之一，為多因素引起的慢性眼表疾病，它是由淚液的質(zhì)、量及動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙[1-2]。我國干眼發(fā)病率為21%～30%[3-4]，并呈現(xiàn)逐年增長趨勢。水液缺乏型干眼是干眼的主要類型之一[1,5]。目前臨床上診斷水液缺乏型干眼常用方法有：SchirmerⅠ試驗(SchirmerⅠtest，SⅠt)和淚河高度(tear meniscus height，TMH)測定[6]。傳統(tǒng)的SⅠt測量需要5min完成，試驗中受試者體驗感差，可引起刺激性淚液分泌，因此，其結(jié)果的準確性和重復(fù)性較差[7]；淚河的淚液容積占眼表淚液總量的75%～90%，其中，下方TMH及淚河深度，可反映整個眼表的淚液量、淚液系統(tǒng)的功能和病理變化[8]，TMH是初步判斷淚液分泌量的指標，傳統(tǒng)檢查方法有裂隙燈下熒光TMH測定，但這種方法不能量化，需要依靠觀察者的長期臨床經(jīng)驗，還可能會受到觀察時間或光線強度等因素干擾，影響結(jié)果的準確性。隨著科技的發(fā)展，采用眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherent tomography,OCT)、Oculus Keratography眼表綜合分析儀等測量非干涉TMH逐漸成為主流，該測量方法為非侵入式，結(jié)果準確[8]，但購買儀器費用昂貴，限制了此方法的推廣應(yīng)用。新一代淚液檢測技術(shù)淚河試紙(SMTube)是一種新型的干眼檢查工具，它為長85.0mm×寬7.0mm×高0.3mm的條狀結(jié)構(gòu)，攜帶方便，不受設(shè)備等條件限制，操作簡捷，檢查時間僅需5s，大大縮短了淚河的量化測量檢查時間。本研究將探討三種評估淚液方法在干眼診斷中的相關(guān)性和評價淚液量的一致性。

1 對象和方法

1.1對象采用診斷試驗研究方法。選擇2021-05/06期間按照就診順序，隨機納入就診于河南省立眼科醫(yī)院干眼門診的患者183例183眼(均納入右眼)。納入標準：(1)自愿并簽署知情同意書，18歲≤年齡≤70歲；(2)干眼診斷標準：根據(jù)《中國干眼專家共識：檢查和診斷(2020年)》選擇眼表疾病指數(shù)量表(Ocular Surface Disease Index，OSDI)問卷得分≥13分，非干涉淚膜破裂時間(noninvasive breakup time，NIBUT)<10s者[9]。排除標準：(1)正在發(fā)作的急性眼表性疾病，如急性角膜炎、急性結(jié)膜炎等；(2)淚道相關(guān)疾病，如慢性淚道炎、慢性淚囊炎等；(3)影響TMH測量的疾病，如斜視、眼球震顫、結(jié)膜囊松弛、下眼瞼松弛等；(4)影響淚膜不完整疾病，如：倒睫、眼瞼缺失等；(5)孕期或哺乳期婦女；(6)患有全身或眼部傳染性疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)河南省立眼科醫(yī)院倫理委員會審核批準[No.HNEECK-2021(20)]，所有納入患者均知曉試驗?zāi)康牟⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法

1.2.1眼科常規(guī)檢查(1)裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)(Snellen視力表)檢查；(2)裂隙燈顯微鏡行眼前節(jié)檢查，直接檢眼鏡行眼底檢查；(3)采用全自動非接觸式眼壓計測量眼壓。

1.2.2干眼檢查為保證受檢者淚液質(zhì)和量不受到影響，同一受檢者測量各項檢查時在同一環(huán)境和時間段內(nèi)完成，受檢者經(jīng)眼科常規(guī)檢查后，首先填寫OSDI問卷，行NIBUT檢查，再測量非干涉TMH測量，休息10～15min后進行SMTube測量，等待30min后，最終行SⅠt。三種檢查用時控制在1h內(nèi)。

1.2.2.1OSDI問卷由一位醫(yī)務(wù)工作者負責講解OSDI問卷內(nèi)容，并填寫OSDI問題，由另一位醫(yī)務(wù)工作者核實后統(tǒng)計OSDI得分。

1.2.2.2NIBUT測量采用眼表綜合分析儀對受試者眼表進行NIBUT測量。安靜、暗光環(huán)境下，受試者坐于眼表分析儀前，下頜放于下頜托、前額貼近額托，電腦顯示屏上選擇NIBUT測量模式，囑受試者雙眼目視前方，經(jīng)兩次眨眼后，儀器自動采集測量。當NIBUT<10s時，為淚膜不穩(wěn)定。

1.2.2.3SⅠt 安靜暗光環(huán)境下，患者取坐位，將淚液試紙放于受試者下瞼結(jié)膜囊中外1/3處，囑患者輕輕閉眼，秒表計時5min，5min后取出試紙條，記錄試紙條濕潤長度，當濕潤長度<10mm/5min時，為淚液分泌量減少，當濕潤長度≥10mm/5min時，淚液分泌量正常[10]。

1.2.2.4非干涉TMH測量采用眼表綜合分析儀對受試者眼表進行TMH測量。安靜、暗光環(huán)境下，受試者坐于眼表分析儀前，下頜放于下頜托、前額貼近額托，電腦顯示屏上選擇紅外TMH測量模式，囑受試者雙眼目視前方，經(jīng)兩次眨眼后，待TMH穩(wěn)定后測量。紅外模式下，當測量TMH<0.20mm時，為淚河高度降低，淚液量減少，當測量0.50mm≥TMH≥0.20mm時，為淚液量正常[3,11-12]。

1.2.2.5SMTube測量SMTube試紙的構(gòu)成結(jié)構(gòu)簡單，試紙由聚對苯二甲酸乙二醇酯制成，上面黏貼有同尺寸的氨基甲酸乙酯材料，中央有0.40mm深的溝槽，中央溝槽內(nèi)放置有一個孔徑為8μm，浸有天然藍色染料的硝酸纖維素膜濾紙條[10]，整個濾紙條由標識線、濾紙和載體三部分組成。產(chǎn)品呈細條狀，兩側(cè)均帶有毫米刻度線，中央軸線為寬約1mm 的凹槽，凹槽的材質(zhì)為濾紙，中間為手持部位，兩側(cè)為對稱設(shè)計，標示 L、R，可分別完成左、右眼淚液分泌功能的檢測(圖1)。操作時，在安靜、暗光環(huán)境下進行，受試者坐于裂隙燈前，下頜放于下頜托、前額貼近額托，將裂隙燈調(diào)整為寬裂隙光，弱光下觀察受試者淚河情況，將SMTube頭端放于受檢眼中央稍外側(cè)淚河處，并避免接觸球結(jié)膜，秒表計時5s后，取下試紙條，記錄浸染長度。試紙濕潤長度一定程度上反映了淚液分泌功能。當SMTube濕潤長度<5mm/5s時，為淚液量減少，當SMTube濕潤長度≥5mm/5s時，為淚液量正常[13]。

圖1 SMTube示意圖(圖片參考SMTube試紙使用說明書)。

評價指標：記錄所有患者的OSDI得分和NIBUT結(jié)果，根據(jù)TMH測量結(jié)果，確定納入的干眼患者中右眼為水液缺乏型干眼的例數(shù)。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷正態(tài)分布情況，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M(P25,P75)表示，Spearman進行相關(guān)性分析，當rs=1時，稱為完全正相關(guān)，當rs=-1時，稱為完全負相關(guān)，rs愈接近1或-1，說明兩變量的直線關(guān)系愈加密切，rs愈接近0，直線關(guān)系愈不密切，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。評價淚液量的一致性檢驗采用診斷試驗的一致性檢驗的方法，Kappa值越大，表明一致性越好，若Kappa值≥0.75說明有較好的一致性，若Kappa值≤0.40說明一致程度不理想，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納入患者的一般資料本研究納入患者183例183眼(均納入右眼)，其中男71例71眼，女112例112眼，男女比例1∶1.6，年齡19～68(平均44.42±17.075)歲，平均裸眼視力0.57±0.357，平均眼壓15.36±3.229mmHg。

2.2干眼相關(guān)檢查結(jié)果OSDI問卷得分為43.75(31.25,58.33)分，NIBUT為7.26(4.97,9.37)s，SⅠt為6(2,12)mm/5min，TMH為0.18(0.14,0.22)mm，SMTube為5(3,8)mm/5s。將OSDI問卷得分和NIBUT測量結(jié)果與SⅠt測量結(jié)果結(jié)合，診斷為水液缺乏型干眼患者159例(SⅠt<10mm/5min)，非水液缺乏型干眼患者24例(SⅠt≥10mm/5min)；將OSDI問卷得分和NIBUT測量結(jié)果與TMH測量結(jié)果結(jié)合，診斷為水液缺乏型干眼的患者有116例(TMH<0.20mm)，非水液缺乏型干眼67例(0.50mm≥TMH≥0.20mm)；將OSDI問卷得分和NIBUT測量結(jié)果與SMTube測量結(jié)果結(jié)合，診斷為水液缺乏型干眼患者60例(SMTube<5mm/5s)，非水液缺乏型干眼患者132例(SMTube≥5mm/5s)。

2.3三種方法測量值的相關(guān)性分析經(jīng)Spearman相關(guān)分析，SⅠt和TMH無相關(guān)性(rs=0.139，P=0.060)，見圖2；SⅠt和SMTube無相關(guān)性(rs=0.019，P=0.799)，見圖3；TMH和SMTube呈正相關(guān)(rs=0.751，P<0.001)，見圖4。

圖2 SⅠt和TMH相關(guān)性的散點圖及最佳擬合線。

圖3 SⅠt和SMTube相關(guān)性的散點圖及最佳擬合線。

圖4 TMH和SMTube相關(guān)性的散點圖及最佳擬合線。

2.4三種方法診斷淚液量異常的一致性分析三種方法診斷淚液量異常的一致性結(jié)果見表1～3。一致性檢驗結(jié)果：TMH與SMTube評價淚液量的一致性好(Kappa=0.794，P=0.044)，SⅠt與TMH(Kappa=0.271，P=0.074)和SMTube(Kappa=0.193，P=0.070)評價淚液量的一致性差。

表1 SⅠt與TMH一致性分析

3 討論

三種評估淚液量方法的相關(guān)性分析結(jié)果顯示TMH和SMTube測量值呈正相關(guān)，而SⅠt和TMH、SMTube測量值均無相關(guān)性。在Dogru等[14]關(guān)于SMTube診斷干眼的多中心研究和Negishi等[15]和Rashid等[16]關(guān)于SMTube在臨床中應(yīng)用價值的研究中，結(jié)果均顯示SMTube與SⅠt測量值不相關(guān)，此結(jié)果與本研究中SⅠt與SMTube測量值無相關(guān)性結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)SMTube檢查前后淚液無明顯變化，證明SMTube檢查時不會引起反射性淚液分泌，說明SMTube是一種很好評估淚河的檢測工具[17]；同時，也證明了本研究過程中首先進行不干擾淚液的TMH測量，再進行SMTube測量，最后待淚液恢復(fù)正常后，進行SⅠt的檢查順序是正確的。本研究結(jié)果顯示SⅠt與SMTube測量值無相關(guān)性，評價淚液量的結(jié)果一致性差，我們推測造成這種現(xiàn)象的原因是SⅠt測量時，眼表為非麻醉狀態(tài)，測量過程中，試紙條放于結(jié)膜囊內(nèi)，引起刺激性淚液分泌，使得眼表淚液量增加，導(dǎo)致SⅠt測量值受到刺激性淚液分泌的影響而偏高，進而引起SⅠt與SMTube測量方法無相關(guān)性，且結(jié)果一致性差。

表2 SⅠt與SMTube一致性分析

表3 TMH與SMTube一致性分析

在Ibrahim 等[18]的研究中還顯示Visante光學(xué)相干斷層掃描測量TMH與裂隙燈測量TMH、SMTube和SⅠt的結(jié)果之間存在顯著相關(guān)性；Shinzawa等[19]應(yīng)用CASIA SS-1000前段光學(xué)相干斷層掃描測量非干涉TMH，發(fā)現(xiàn)TMH與SMTube、SⅠt的結(jié)果之間呈正相關(guān)；Alshammeri等[20]報道了TMH和SMTube的結(jié)果均與淚液周轉(zhuǎn)率有顯著的相關(guān)性；同樣，在Schulze等[21]的報道中也顯示SMTube與SⅠt、TMH測量結(jié)果互有相關(guān)性。這些報道表明SMTube與TMH和SⅠt的結(jié)果均有相關(guān)性，與本研究結(jié)果并不一致，我們推測出現(xiàn)此現(xiàn)象可能是由于SMTube與TMH均為非干涉性淚液檢測，均可反映眼表淚河情況，所以SMTube與TMH測量結(jié)果呈正相關(guān)，而SⅠt間接檢測淚腺分泌功能，是反應(yīng)主副淚腺的基礎(chǔ)及反射性淚液分泌和淚河容量的檢查[8]，當患者淚腺功能下降或眼表敏感度下降時，SⅠt試紙條放入下瞼結(jié)膜囊內(nèi)時不足以引起刺激性淚液分泌，則測得的SⅠt與TMH和SMTube的測量結(jié)果相關(guān)，而當患者淚腺功能正常或敏感時，則測得的SⅠt結(jié)果將引起反射性淚液分泌，進而導(dǎo)致SⅠt與TMH和SMTube的測量結(jié)果不相關(guān)。淚液缺乏型和混合型干眼均伴有淚液量減少，而蒸發(fā)過強型干眼患者的淚液量可不減少，本研究主要目的是評估三種淚液檢測方法結(jié)果的相關(guān)性和一致性，考慮到淚液的多少并不影響到最終的試驗結(jié)果，故在本研究的納入標準中未對納入者進行干眼分類。本研究的不足在于，未選用使用眼表麻醉的基礎(chǔ)Schirmer試驗而是選用了臨床更為常用的SⅠt作為SMTube試驗相關(guān)性分析的對象，這也可能是引起結(jié)果中SⅠt與其他兩種測量方法無相關(guān)性的原因之一。

據(jù)報道，SMTube檢查能夠用于干眼的診斷，Dogru等[14]研究顯示SMTub結(jié)果的臨界值設(shè)定<5mm/5s時，診斷干眼具有高的靈敏度和特異度，靈敏度和特異度分別為89%和95%。在Ayaki等[22]研究中，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員可以在無裂隙燈顯微鏡的輔助下進行淚液的檢測，使SMTub檢查方法更加簡潔，故SMTub檢查有望成為大型人群流行病學(xué)調(diào)查中干眼的篩查工具。

結(jié)合本研究結(jié)果及相關(guān)報道，我們推測SMTube是一種可以評估淚河情況的新型、簡單、快速診斷水液缺乏型干眼的工具，操作規(guī)范的SMTube檢查不會引起刺激性淚液分泌，同時還具有攜帶方面的優(yōu)點。面對繁重的門診就診量，測量TMH需要應(yīng)用操作較為復(fù)雜的精密儀器，SMTube測量結(jié)果和TMH具有較好的相關(guān)性，兩者在評價淚液量時表現(xiàn)出很好的一致性，且SMTube可以迅速完成眼表淚液量評估，滿足檢查需求，推測SMTube可能是未來臨床常用的干眼快速篩查工具，可替代TMH用于干眼或淚道相關(guān)治療前后的療效評估。綜上所述，SMTube是一種新型、簡單、快捷診斷干眼的工具，在臨床應(yīng)用中可替代TMH測量但不能替代SⅠt。