史佳慧，郎莉莉，趙義平，劉 剛，陳吉利，賈萬程

0 引言

近視已成為全球性重大公共衛(wèi)生問題，預(yù)測到2050年，全球近視人數(shù)將達(dá)到47.58億(占總?cè)丝诘?9.80%)，高度近視人數(shù)將達(dá)到9.38億(占總?cè)丝诘?.80%)[1]。2019年我國兒童青少年近視發(fā)病率52.70%，呈低齡、高發(fā)、進(jìn)展快的特征[2]。近視，尤其是高度近視，易合并白內(nèi)障、青光眼等嚴(yán)重影響視力甚至致盲的眼病[3]。因此，需要進(jìn)一步深入研究近視的發(fā)病機(jī)制和防控方法。近年已有研究證實(shí)，眼球的缺血缺氧也可能是造成近視的因素之一[4-5]。角膜塑形鏡已被證實(shí)是安全有效控制近視進(jìn)展的措施之一[6-8]，但目前為止，有關(guān)配戴角膜塑形鏡后視網(wǎng)膜微循環(huán)變化的相關(guān)研究尚缺乏。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomograph angiography，OCTA)是一種新型、非侵入性、不需要造影劑的眼底血管成像技術(shù)[9]。因此，本研究應(yīng)用OCTA技術(shù)觀察配戴角膜塑形鏡后視網(wǎng)膜各層微循環(huán)的變化。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。收集2021-04/2022-06在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院眼科就診，行全面檢查并根據(jù)檢查結(jié)果、患者及家長依從性等綜合評(píng)估后選擇角膜塑形鏡矯正視力的青少年近視患者40例40眼(若雙眼均配戴角膜塑形鏡則選取右眼作為試驗(yàn)眼)，其中男20例，女20例；年齡12.00±1.52歲；戴鏡前裸眼遠(yuǎn)視力0.40±0.21(LogMAR)，等效球鏡度-2.21±1.86D，眼壓17.24±1.63mmHg，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)2747.53±204.87/mm2，中央角膜厚度554.94±28.68μm，角膜平坦K值42.48±1.22D，角膜離心率(E值)0.57±0.09。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為近視的青少年，同時(shí)符合以下條件：(1)軸性近視；(2)年齡8～14歲；(3)裸眼視力≥0.20(LogMAR)，最佳矯正視力可達(dá)0.00(LogMAR)，眼壓10～21mmHg；(4)等效球鏡度-0.50～-5.00DS，順規(guī)(軸向180°±30°)散光<-1.50DC；(5)角膜曲率40.00～46.00D；(6)眼部健康，無角膜、結(jié)膜炎癥，無全身免疫系統(tǒng)疾病；(7)無明顯眼部干澀主訴，淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time，BUT)≥10s，淚膜穩(wěn)定；(8)具有良好的戴鏡依從性和衛(wèi)生習(xí)慣，能夠遵循醫(yī)囑完成定期復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用影響或可能影響角膜塑形鏡配戴、改變正常眼生理、導(dǎo)致干眼或影響視力、角膜曲率等的藥物；(2)合并活動(dòng)性角膜炎(如角膜感染等)或其他眼前節(jié)炎癥、角膜知覺減退等；(3)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度少于2000/mm2，角膜上皮熒光染色陽性；(4)合并其他眼部疾病(如淚囊炎、眼瞼疾病、眼瞼異常、眼壓異常、青光眼等)；(5)患有精神類或全身免疫性疾病者；(6)有角膜接觸鏡或其護(hù)理液過敏史。本研究符合《赫爾辛基宣言》，通過上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院倫理委員會(huì)審批。所有患者及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1角膜塑形鏡驗(yàn)配采取標(biāo)準(zhǔn)片驗(yàn)配法，試戴約30min進(jìn)行評(píng)估，通過裂隙燈下角膜熒光素染色觀察動(dòng)態(tài)下鏡片是否位于中央、活動(dòng)度，靜態(tài)下觀察熒光弧染色情況及摘鏡后屈光變化，確定鏡片是否合適，如不理想則需調(diào)整試戴片，所有納入患者角膜塑形鏡均由同一驗(yàn)配醫(yī)師確定最終訂片參數(shù)，均選擇VST設(shè)計(jì)型角膜塑形鏡。驗(yàn)配后由同一驗(yàn)配醫(yī)師對(duì)患者及家長進(jìn)行專業(yè)正規(guī)鏡片摘戴及鏡片清潔保養(yǎng)方法培訓(xùn)，要求每晚戴鏡6～8h，配戴期間眼部出現(xiàn)任何不適告知醫(yī)師并及時(shí)診療。本研究納入患者角膜塑形鏡配戴6mo以上，定期隨訪復(fù)查裸眼視力、電腦驗(yàn)光、角膜地形圖、角結(jié)膜健康情況、配戴舒適度等，隨訪期間未出現(xiàn)中度及以上角膜上皮損傷(輕度：角膜上皮點(diǎn)狀損傷；中度：角膜上皮大范圍缺失糜爛融合成片；重度：角膜上皮大范圍缺損或角膜基質(zhì)潰瘍形成[10])等眼部不良反應(yīng)。

1.2.2觀察指標(biāo)所有患者分別于戴鏡前、戴鏡后1、3、6mo進(jìn)行以下眼科檢查，所有檢查均由同一特檢醫(yī)師在8∶00～10∶00完成。

1.2.2.1視力檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查裸眼遠(yuǎn)視力，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2.2眼軸測量應(yīng)用Lenstar 900型生物測量儀測量眼軸長度，囑患者盯住儀器中的固視燈，保持不動(dòng)，保證測量的準(zhǔn)確和可靠性，連續(xù)測量3次后取平均值。

1.2.2.3OCTA檢查采用OCTA觀察患者眼底微循環(huán)變化，掃描模式選擇HD Angio-Retina 6mm×6mm、HD Angio-Disc 4.5mm×4.5mm，分別掃描以中心凹為中心6mm×6mm區(qū)域和以視盤為中心4.5mm×4.5mm區(qū)域。運(yùn)用OCTA內(nèi)置分析軟件對(duì)視網(wǎng)膜淺層血流密度(superficial vessel density，SVD)、視網(wǎng)膜深層血流密度(deep vessel density，DVD)、視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness，CRT)、中心凹無血管區(qū)面積(foveal avascular zone area，F(xiàn)AZ-A)和周長(foveal avascular zone perimeter，F(xiàn)AZ-P)、視神經(jīng)纖維層(retinal nerve fifiber layer，RNFL)厚度、盤周放射狀毛細(xì)血管血流密度(radial peripapillary capillaries density，RPCD)進(jìn)行分析(圖1～3)。選取圖像、數(shù)據(jù)掃描質(zhì)量指數(shù)(SQI)≥6/10。

圖1 黃斑區(qū)及視盤區(qū)OCTA掃描圖 A：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層enface圖；B：視盤區(qū)enface SLO圖；C：中心凹無血管區(qū)掃描圖；D：盤周放射狀毛細(xì)血管血流密度量化分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，戴鏡前后測量數(shù)據(jù)比較使用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較使用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1裸眼遠(yuǎn)視力戴鏡前、戴鏡后1、3、6mo，納入患者裸眼遠(yuǎn)視力分別為0.40±0.21、0.01±0.04、0.02±0.04、0.00±0.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=115.47，P<0.001)。戴鏡后1、3、6mo，納入患者裸眼遠(yuǎn)視力均較戴鏡前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；戴鏡后6mo，納入患者裸眼遠(yuǎn)視力均優(yōu)于戴鏡后1、3mo，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但戴鏡后1、3mo納入患者裸眼遠(yuǎn)視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2眼軸長度戴鏡前、戴鏡后1、3、6mo，納入患者眼軸長度分別為24.92±0.84、24.97±0.82、24.98±0.82、25.00±0.80mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.17，P>0.05)。

2.3視網(wǎng)膜淺層血流密度戴鏡前后，納入患者中心凹象限SVD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，旁中心凹、顳側(cè)、上方、鼻側(cè)和下方象限SVD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。戴鏡后1、3、6mo，納入患者中心凹象限SVD與戴鏡前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但戴鏡后各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 納入患者戴鏡前后視網(wǎng)膜淺層血流密度比較

2.4視網(wǎng)膜深層血流密度戴鏡前后，納入患者中心凹和下方象限D(zhuǎn)VD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，旁中心凹、顳側(cè)、上方和鼻側(cè)象限D(zhuǎn)VD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。戴鏡后1、3、6mo，納入患者中心凹和下方象限D(zhuǎn)VD分別與戴鏡前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但戴鏡后各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 納入患者戴鏡前后視網(wǎng)膜深層血流密度比較

圖2 視網(wǎng)膜和視盤斷層結(jié)構(gòu)OCTA掃描圖 A：疊加紅色血流信號(hào)的視網(wǎng)膜水平斷層掃描圖；B：不疊加血流信號(hào)的視網(wǎng)膜垂直斷層掃描圖；C：視盤水平斷層掃描圖；D：視盤垂直斷層掃描圖。

圖3 視網(wǎng)膜淺層血流密度量化分析圖 A：戴鏡前；B：戴鏡后6mo。

2.5視網(wǎng)膜厚度戴鏡前后，納入患者中心凹、旁中心凹、顳側(cè)、上方、鼻側(cè)、下方象限CRT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 納入患者戴鏡前后視網(wǎng)膜厚度比較

2.6其他眼底觀察指標(biāo)戴鏡前后，納入患者FAZ-A、FAZ-P、RNFL厚度和RPCD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 納入患者戴鏡前后眼底觀察指標(biāo)比較

3 討論

近視的發(fā)病機(jī)制目前仍無確切定論，周邊近視性離焦理論得到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[6-7]，同時(shí)研究證實(shí)，眼球的缺血缺氧也可能是近視的影響因素之一[4-5]。隨著眼軸的增長，眼底拉伸，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管牽拉，管徑變細(xì)，血流減少，所以近視患者眼底微循環(huán)改變也是近年研究者探討的方向之一。既往對(duì)眼底血流密度的檢測手段多是用激光多普勒測速儀、掃描激光多普勒血流儀等，但上述檢測方法主要集中于大血管，對(duì)于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管層檢測均存在一定的局限性[11-12]，而OCTA的發(fā)展使得以非侵入性方式測量視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜各層毛細(xì)血管形態(tài)、血流密度成為可能，并成為目前主要的檢測手段?，F(xiàn)有OCTA技術(shù)在近視中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在兩方面：(1)OCTA可分層分區(qū)觀察視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血流密度與厚度，監(jiān)測近視患者眼底缺血情況，并通過分析其相關(guān)性進(jìn)一步認(rèn)識(shí)近視的發(fā)病機(jī)制；(2)針對(duì)高度近視繼發(fā)的并發(fā)癥可做到早期診斷與治療，并可用于長期隨訪評(píng)估[13-14]。

角膜塑形鏡基于反幾何原理設(shè)計(jì)，主要通過機(jī)械壓迫、眼瞼按摩、淚液液壓等機(jī)制改善角膜中央?yún)^(qū)形態(tài)，糾正角膜屈光，降低近視程度，從而提高近視患者裸眼遠(yuǎn)視力。配戴過程中淚液分泌、調(diào)節(jié)功能異常等多因素共同影響摘鏡后裸眼遠(yuǎn)視力[15]。Liu等[16]利用OCTA研究發(fā)現(xiàn)，輕度近視患者視網(wǎng)膜淺層、深層和整個(gè)視網(wǎng)膜層微血流密度最高，中度近視患者次之，高度近視患者再次之，極高度近視患者最低。Zhang等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與配戴單光眼鏡相比，配戴角膜塑形鏡1a后，眼軸增長得到有效控制。Sun等[18]研究顯示，配戴角膜塑形鏡2a后，眼軸增長減少0.27mm，近視進(jìn)展降低45%。本研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后眼底局部微血流密度顯著增加，但眼軸未發(fā)生明顯變化，推測在近視進(jìn)展過程中，眼底微血流密度的改變較眼軸的改變更早發(fā)生，角膜塑形鏡可能通過改善眼底血供從而一定程度上延緩近視進(jìn)展。

FAZ是黃斑部最中央缺乏視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的區(qū)域，是靠近錐體光感受器密度和耗氧量最高的區(qū)域。Go?biewska等[19]應(yīng)用OCTA觀察發(fā)現(xiàn)近視兒童與非近視兒童相比，F(xiàn)AZ面積擴(kuò)大、淺層視網(wǎng)膜血流密度降低。本研究結(jié)果顯示，戴鏡前后納入患者視網(wǎng)膜淺層血流密度增加，但FAZ面積無明顯變化，推測近視對(duì)FAZ結(jié)構(gòu)的改變是不可逆的。

RNFL由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞組成，反映神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的數(shù)量，測定其厚度可間接了解神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的存活情況，是目前用于評(píng)估青光眼的客觀可量化指標(biāo)之一[20]，而青光眼是高度近視的并發(fā)癥之一[3]。Lin等[21]運(yùn)用OCTA觀察近視兒童RNFL厚度發(fā)現(xiàn)，隨著眼軸的增加，上方、鼻側(cè)和下方RNFL厚度降低，而顳側(cè)RNFL厚度增加。所以早期觀察近視患者RNFL厚度有助于了解近視的進(jìn)展情況。視盤周圍放射狀毛細(xì)血管網(wǎng)位于RNFL下方的最表層毛細(xì)血管，營養(yǎng)視盤旁神經(jīng)纖維層。Lin等[21]運(yùn)用OCTA對(duì)近視兒童視盤區(qū)RPC層進(jìn)行掃描，結(jié)果顯示RPCD與眼軸長度呈顯著負(fù)相關(guān)。本研究納入患者配戴角膜塑形鏡后黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜血流密度增加，但視盤區(qū)均RPCD減少，推測近視對(duì)視盤區(qū)血流密度的損傷是不可逆的，應(yīng)早期對(duì)近視患者RPCD進(jìn)行監(jiān)測以掌握近視對(duì)視盤區(qū)的影響。

綜上所述，本研究表明，青少年近視患者配戴角膜塑形鏡可顯著改善視力，OCTA檢測發(fā)現(xiàn)青少年近視患者配戴角膜塑形鏡后黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜血流密度明顯增加。但本研究存在一定局限性：(1)樣本數(shù)量較少，為了更好地明確配戴角膜塑形鏡后眼底微循環(huán)的變化，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察；(2)觀察時(shí)間較短，無法驗(yàn)證長期配戴角膜塑形鏡對(duì)青少年近視患者眼底微循環(huán)的影響；(3)本研究設(shè)計(jì)為自身對(duì)照，還需建立其他對(duì)照組，更進(jìn)一步驗(yàn)證角膜塑形鏡對(duì)眼底微循環(huán)的影響；(4)未納入高度近視患者，根據(jù)角膜塑形鏡驗(yàn)配相對(duì)適應(yīng)條件，等效球鏡不超過-5.00DS，近視度數(shù)過高使用角膜塑形鏡會(huì)增加角膜上皮損傷概率，存在安全隱患，故本研究結(jié)論不適用于高度近視患者。