孫馨馨，史柏青，孫長(zhǎng)琳

0 引言

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染人體，導(dǎo)致人體免疫能力嚴(yán)重下降，最終各種機(jī)會(huì)性感染引起全身器官功能障礙的嚴(yán)重致死性疾病。AIDS患者眼底病變主要累及視網(wǎng)膜，正確認(rèn)識(shí)AIDS患者眼部表現(xiàn)特點(diǎn)和眼底病變的患病率在眼科臨床實(shí)踐中實(shí)施預(yù)防措施至關(guān)重要[1]。沈陽(yáng)市自1991年發(fā)現(xiàn)第1例AIDS感染者以來(lái)，全市HIV/AIDS報(bào)告病例數(shù)總體呈逐年增多趨勢(shì)[2]，與之相關(guān)眼病也相應(yīng)增加，而患者由于常無(wú)眼部癥狀，故對(duì)此關(guān)注相對(duì)較少。目前沈陽(yáng)地區(qū)尚未有文獻(xiàn)報(bào)道AIDS患者眼底病變及患病率的臨床特征分析，所以了解該地區(qū)AIDS患者的眼底患病情況及發(fā)病趨勢(shì)，對(duì)提早預(yù)防AIDS人群發(fā)生眼底損傷有重要意義。本文旨在探討AIDS患者眼底病變的發(fā)病率和臨床特征，與CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的關(guān)系及其影響因素，對(duì)早期診治相關(guān)疾病，指導(dǎo)臨床用藥，提高AIDS患者生存質(zhì)量及治療依從性，減少致盲率具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性臨床分析。選取2021-01/12期間于沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院關(guān)愛科確診并于遼寧電力中心醫(yī)院進(jìn)行眼科篩查的AIDS患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年中國(guó)艾滋病診療指南中AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：流行病學(xué)史，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)HIV抗體陽(yáng)性，加上機(jī)會(huì)性感染或腫瘤等，或HIV抗體陽(yáng)性，同時(shí)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)AIDS診斷前患霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞或組織細(xì)胞腫瘤、血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病、遺傳性免疫缺陷綜合征、低丙種球蛋白血征等以上任一疾病者；(2)大劑量或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、細(xì)胞毒類藥物；(3)合并糖尿病、高血壓、冠心病等其他心、腦、腎慢性疾病；(4)合并高度近視所致眼底病變。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集收集所有患者臨床資料，包括年齡、性別、病程、流行病學(xué)史、伴發(fā)疾病、外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)等，其中外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)及巨細(xì)胞病毒核酸檢測(cè)均于沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院完成。

1.2.2眼科檢查所有患者獲知情同意后均進(jìn)行視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底照相檢查(數(shù)字眼底造影檢查儀)，并對(duì)眼底異常的患者進(jìn)行散瞳后裂隙燈下前置鏡眼底檢查。納入患者至少1眼眼底表現(xiàn)為HIV視網(wǎng)膜病變或巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎(cytomegalovirus retinitis，CMVR)或其它病原體感染所致眼底異常表現(xiàn)即認(rèn)為出現(xiàn)眼底病變。HIV視網(wǎng)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：已確診AIDS的患者視網(wǎng)膜可見棉絨斑、視網(wǎng)膜出血、白色中心出血(Roth斑)等。CMVR診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：視網(wǎng)膜血管炎癥、視網(wǎng)膜炎癥和壞死性病變，發(fā)生在眼底任何部位的視網(wǎng)膜內(nèi)黃白色顆粒樣病灶，伴有或不伴有視網(wǎng)膜出血，而前房和玻璃體的炎癥輕微。眼底檢查由2位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的眼底病醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1基本情況納入AIDS患者74例，其中男65例(88%)，女9例(12%)，男女比例7.22∶1，年齡21～75(平均40.62±12.53)歲，病程1mo～11a[6.50(3，24)mo]，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為1～232[37.50(10，79)]/μL。根據(jù)是否出現(xiàn)眼底病變將納入患者分為眼底病變組(43例)和正常眼底組(31例)，兩組患者年齡、性別構(gòu)成、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但正常眼底組患者外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)較眼底病變組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2全身表現(xiàn)和感染途徑納入AIDS患者74例，其中合并病毒性肝炎者7例(9%)，合并結(jié)核者5例(7%)，合并巨細(xì)胞病毒感染者34例(46%)，合并梅毒者9例(12%)，合并隱球菌性腦膜炎者3例(4%)，合并肺孢子菌肺炎者21例(28%)，合并帶狀皰疹病毒感染者3例(4%)，合并2種或2種以上并發(fā)癥者12例(16%)。感染途徑：同性性行為傳播42例(57%)，高危異性性行為12例(16%)，毒品感染9例(12%)，輸血感染3例(4%)，職業(yè)暴露1例(1%)，不詳7例(9%)。

2.3眼科檢查情況和眼底表現(xiàn)納入AIDS患者74例，出現(xiàn)眼底病變者43例(58%)，其中男37例(86%)，女6例(14%)；單眼患病者26例(60%)，雙眼患病者17例(40%)；出現(xiàn)眼部癥狀如視物模糊、眼前黑影者16例(37%)，無(wú)明顯眼部癥狀者27例(63%)。眼前節(jié)異常者8例12眼，其中5眼角膜內(nèi)皮有細(xì)小灰白色或色素性沉著物，4眼房水閃輝，3眼虹膜后黏連，8眼晶狀體混濁。

2.3.1視力情況出現(xiàn)眼底病變的患者43例60眼，其中初診最佳矯正視力≤0.1者7眼(17%)，>0.1～0.3者17眼(28%)，>0.3～0.8者26眼(43%)，>0.8者10眼(17%)。

2.3.2眼底表現(xiàn)眼底病變表現(xiàn)為HIV視網(wǎng)膜病變者27例(36%，27/74)，視網(wǎng)膜受損表現(xiàn)為棉絨斑、視網(wǎng)膜出血及Roth斑(圖1A)；CMVR者11例(15%，11/74)，眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜壞死病灶，視網(wǎng)膜血管炎，沿血管走行分布的視網(wǎng)膜黃白色病損區(qū)伴視網(wǎng)膜出血，周圍有黃白色顆粒等改變(圖1B)；視神經(jīng)病變者3例(4%，3/74)，其中2例表現(xiàn)為視盤水腫伴出血(圖1C)，為AIDS合并隱球菌性腦膜炎感染者，另1例表現(xiàn)為視神經(jīng)炎，為AIDS合并梅毒感染者；葡萄膜炎者2例(3%，2/74)，均為AIDS合并梅毒感染者，表現(xiàn)為玻璃體混濁，視乳頭、視網(wǎng)膜出現(xiàn)水腫(圖1D)。

圖1 AIDS患者眼底表現(xiàn) A：HIV視網(wǎng)膜病變，眼底表現(xiàn)為棉絨斑、視網(wǎng)膜出血、Roth斑；B：CMVR，眼底表現(xiàn)為鼻下、顳下動(dòng)脈血管呈白線狀，周圍有白鞘，顳下血管弓旁視網(wǎng)膜可見黃白色乳酪狀壞死灶伴出血，后極部視網(wǎng)膜可見大量黃白色顆粒樣病灶；C：AIDS合并隱球菌性腦膜炎感染，眼底表現(xiàn)為視乳頭充血水腫、隆起、邊界不清，其周圍可見大量鮮紅色放射狀出血；D：AIDS合并梅毒感染，眼底可見玻璃體混濁，視乳頭充血水腫、邊界欠清，視乳頭旁鼻下方可見黃白色病灶，靜脈血管擴(kuò)張，視網(wǎng)膜彌漫水腫。

2.4眼底病變與CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的關(guān)系納入AIDS患者74例，其中外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50/μL者42例，出現(xiàn)眼底病變者31例(74%)；>50～100/μL者21例，出現(xiàn)眼底病變者9例(43%)；>100/μL者11例，出現(xiàn)眼底病變者3例(27%)。不同水平外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)患者眼底病變患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.557，P<0.01)，其中外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50/μL的患者眼底病變患病率明顯高于CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>50～100/μL和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/μL的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，但CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>5～100/μL與CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/μL的患者眼底病變患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。

2.5出現(xiàn)眼底病變的影響因素分析將年齡、性別、病程和外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)作為自變量，采用Enter法篩選自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)AIDS患者出現(xiàn)眼底病變的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.977，95%CI0.964～0.991，P<0.01)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，發(fā)生眼底病變的幾率越低，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)降低將增加AIDS患者出現(xiàn)眼底病變的風(fēng)險(xiǎn)(表2)。

表2 AIDS患者出現(xiàn)眼底病變相關(guān)影響因素的Logistic多因素分析

3 討論

截至2020年底，全球估計(jì)存活HIV/AIDS患者3770萬(wàn)[5]，我國(guó)報(bào)告存活HIV/AIDS患者105.3萬(wàn)[6]。有文獻(xiàn)對(duì)沈陽(yáng)市2008～2017年HIV/AIDS相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性流行病學(xué)分析，結(jié)果顯示年報(bào)告發(fā)病率總體呈逐年上升趨勢(shì)[2]。目前我國(guó)AIDS流行以性傳播為主，2020年我國(guó)新報(bào)告HIV/AIDS患者13.2萬(wàn)，經(jīng)性傳播占97.7%[7]。沈陽(yáng)市HIV/AIDS感染途徑也以性傳播途徑感染為主，尤其以男男同性傳播感染居多[2]。本研究納入AIDS患者中，57%的患者通過(guò)同性性行為傳播感染HIV，其次為高危異性性行為(16%)，提示應(yīng)高度關(guān)注沈陽(yáng)市同性性行為尤其是男男同性性行為等高危人群，控制AIDS的性傳播。

隨著HIV/AIDS患者逐漸增多，與之相關(guān)的眼病也相應(yīng)增加，眼科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分HIV/AIDS患者在視力未發(fā)生改變時(shí)，相關(guān)眼底病變就已經(jīng)發(fā)生。本研究納入的出現(xiàn)眼底病變的患者中無(wú)明顯眼部癥狀者占63%，最佳矯正視力>0.8者占17%，因此對(duì)于AIDS患者常規(guī)進(jìn)行眼底檢查具有重要意義。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道美國(guó)華盛頓45%～50%的HIV/AIDS患者出現(xiàn)眼部病變[8]。我國(guó)華東地區(qū)報(bào)道26.30%的HIV/AIDS患者具有眼部并發(fā)癥[9]。北京市某醫(yī)院報(bào)道HIV/AIDS患者眼部并發(fā)癥患病率為44.4%[10]。另有文獻(xiàn)報(bào)告廣西南寧HIV/AIDS患者出現(xiàn)眼底改變總發(fā)病率為38.3%[11]。本研究納入AIDS患者74例眼底病變患病率為58%，較國(guó)內(nèi)其他地區(qū)文獻(xiàn)研究患病率略高，分析原因可能是本研究選取的病例均是經(jīng)沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院確診的AIDS患者，所有患者均為住院患者，病情較重，導(dǎo)致選擇偏倚。

AIDS最常見的眼部并發(fā)癥是HIV視網(wǎng)膜病變，約40%～60%的AIDS患者會(huì)出現(xiàn)HIV視網(wǎng)膜病變，其發(fā)病率隨CD4+T細(xì)胞數(shù)的降低而升高[12-14]，在CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>200/μL的患者中不常見，因此其可作為免疫抑制晚期的一個(gè)標(biāo)志。本組AIDS患者的眼底病變主要表現(xiàn)為HIV視網(wǎng)膜病變(36%)。CMVR是AIDS患者最常見的機(jī)會(huì)性眼部感染，也是最嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，主要發(fā)生在CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<50/μL的感染者，但CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>200/μL的患者仍有可能發(fā)生CMVR，文獻(xiàn)報(bào)道東亞地區(qū)的CMVR發(fā)病率約為11.8%～16.2%，是AIDS患者主要的致盲原因[14-18]。本組AIDS患者的CMVR患病率為15%，眼底表現(xiàn)為血管旁特征性黃白色顆粒狀視網(wǎng)膜壞死灶，邊界不清，伴血管旁出血，血管狹窄和白鞘。本研究中僅收集CMVR患者11例，因樣本量較少，故未對(duì)CMVR與CD4+T細(xì)胞的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有待于繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究分析。AIDS患者眼底病變除了累及視網(wǎng)膜，還可引起視神經(jīng)病變、葡萄膜炎等。除了HIV視網(wǎng)膜病變和CMVR，AIDS伴發(fā)的其他疾病如隱球菌性腦膜炎、梅毒、結(jié)核等也會(huì)引起眼部并發(fā)癥。隱球菌感染是HIV神經(jīng)-眼損害最常見的病因，該病在臨床中并不常見，為多發(fā)性病灶或孤立性病灶[19]。本研究中3例AIDS合并隱球菌性腦膜炎感染患者中有2例眼底表現(xiàn)為視盤水腫伴出血，1例表現(xiàn)為CMVR，與文獻(xiàn)報(bào)道[20]一致。梅毒所致眼底改變最多見為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，目前診斷梅毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者眼部臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史及血清學(xué)抗體檢測(cè)多可明確診斷，而HIV和梅毒螺旋體雙重感染者眼部表現(xiàn)多樣，既可以表現(xiàn)為眼底壞死性病變，又可同時(shí)存在梅毒所致的前后節(jié)炎性反應(yīng)，且部分患者梅毒螺旋體抗體檢測(cè)呈陰性，故誤診率高[19，21]。本研究中9例AIDS合并梅毒感染患者中2例眼部表現(xiàn)為虹膜炎，2例表現(xiàn)為葡萄膜炎，1例表現(xiàn)為視神經(jīng)炎，2例表現(xiàn)為HIV視網(wǎng)膜病變，1例表現(xiàn)為CMVR，1例患者眼部無(wú)并發(fā)癥。此外，本研究中有5例AIDS患者合并結(jié)核感染，但未見與結(jié)核相關(guān)的眼部病變。

CD4+T細(xì)胞水平與眼部并發(fā)癥關(guān)系密切，本研究發(fā)現(xiàn)外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50/μL的患者眼底病變發(fā)生率最高，而多因素Logistic回歸分析也說(shuō)明外周血CD4+T細(xì)胞水平是AIDS患者出現(xiàn)眼底病變的影響因素，外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)降低將增加AIDS患者出現(xiàn)眼底病變的風(fēng)險(xiǎn)，與既往研究結(jié)果一致[11，22]。CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平可間接反映AIDS患者的免疫狀態(tài)、疾病進(jìn)展及治療效果，提高CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平能有效降低眼底病變發(fā)生的幾率，當(dāng)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤100/μL時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行眼科檢查，以及早發(fā)現(xiàn)是否有AIDS相關(guān)眼底病變發(fā)生。

綜上，AIDS相關(guān)眼底病變表現(xiàn)多樣，以HIV視網(wǎng)膜病變和CMVR最為常見。AIDS眼底病變與外周血CD4+T細(xì)胞水平有關(guān)，隨著CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的幾率增大。