楊 舟，周 群，李輕宸，曹文捷

0 引言

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是較常見(jiàn)全層黃斑裂孔(full-thickness macular hole，F(xiàn)TMH)類(lèi)型，光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)表現(xiàn)為內(nèi)界膜到感光細(xì)胞層的全層組織缺損。發(fā)病機(jī)制是由玻璃體黃斑分離過(guò)程中與黃斑黏連對(duì)中央凹組織的牽拉引起的[1]。國(guó)際玻璃體黃斑牽拉學(xué)組 (The International Vitreomacular Traction Study，IVTS)根據(jù)孔徑和玻璃體與黃斑的關(guān)系將IMH分為Ⅰ～Ⅳ期。另外一種類(lèi)型的FTMH在孔緣可以觀(guān)察到淡黃色松軟的組織，被稱(chēng)為板層黃斑裂孔相關(guān)視網(wǎng)膜前增生膜(lamellar hole-associated epiretinal proliferation，LHEP)。與IMH不同，玻璃體牽引不是伴有LHEP的FTMH患者的主要發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為是由伴有LHEP的板層黃斑裂孔(lamellar macular holes，LMH)發(fā)展而來(lái)的[2]，IVTS尚未描述這一類(lèi)型的黃斑裂孔。國(guó)內(nèi)對(duì)此類(lèi)型黃斑裂孔術(shù)后臨床觀(guān)察相關(guān)研究尚少，因此，本研究比較伴或不伴有LHEP組織的FTMH術(shù)后1a的視力和解剖學(xué)閉合情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性臨床病例研究。納入2018-01/2022-01于上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院眼科就診的FTMH 患者28例28眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)OCT顯示為內(nèi)界膜到感光細(xì)胞層的全層組織缺損，確診為FTMH患者。(2)OCT卡尺手動(dòng)測(cè)量FTMH的最小直徑<400μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并病理性近視、青光眼、視網(wǎng)膜裂孔、黃斑變性、長(zhǎng)期黃斑囊樣水腫等其他眼科疾病患者。(2)既往接受過(guò)玻璃體切除術(shù)、視網(wǎng)膜激光光凝等眼科手術(shù)患者。(3)糖尿病、高血壓等全身慢性基礎(chǔ)疾病且無(wú)法配合手術(shù)患者。(4)外傷性黃斑裂孔患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿接受相關(guān)檢查和手術(shù)方案，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法所有患者術(shù)前完善最佳矯正視力(best corrected visual acuity ,BCVA)、眼壓、眼軸、OCT(判斷黃斑是否存在LHEP組織，并使用卡尺手動(dòng)測(cè)量FTMH的最小直徑)、裂隙燈眼前段檢查、前置鏡眼底檢查。入組患者均由同一組操作熟練的醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，球后注射2%利多卡因+1%羅哌卡因4mL。距離角膜緣3.5～4.0mm做23G三通道鞏膜切口，分別置入灌注針、導(dǎo)光纖維和玻璃體切割頭，切除中央玻璃體，注入曲安奈德0.1mL輔助玻璃體切除，切除周邊玻璃體。注入0.125%吲哚菁綠染色，剝離視網(wǎng)膜前膜(epiretinal membrane，ERM)，黃斑區(qū)內(nèi)界膜(internal limiting membrane，ILM)，術(shù)中不予內(nèi)界膜填塞及覆蓋在裂孔中，如存在LHEP，術(shù)中操作小心，避免將其從孔邊緣剝除，盡可能保留黃色組織。做全氣-液交換，拔出鞏膜釘，8-0可吸收縫線(xiàn)縫合鞏膜及球結(jié)膜切口。妥布霉素地塞米松眼膏涂結(jié)膜囊，單眼覆蓋，患者在手術(shù)后保持俯臥位約1wk。若患者術(shù)前存在顯著白內(nèi)障，則術(shù)中聯(lián)合行白內(nèi)障手術(shù)。

比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1a BCVA(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行測(cè)定，統(tǒng)計(jì)時(shí)換算成LogMAR視力)、眼壓(眼壓>21mmHg為高眼壓，<21mmHg為眼壓控制正常)、裂孔閉合、橢圓體帶和ELM連續(xù)性、術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較本研究納入確診為FTMH患者28例28眼中根據(jù)OCT檢查分為有LHEP組12例12眼，無(wú)LHEP組16例16眼。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)前后BCVA比較兩組患者術(shù)前BCVA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t術(shù)前=1.406，P術(shù)前=0.172)，術(shù)后1a BCVA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t術(shù)后1a=3.399，P術(shù)后1a=0.002)。各組患者術(shù)后1a BCVA均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；兩組患者手術(shù)前后BCVA差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.153，P=0.002)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.3兩組患者術(shù)后裂孔愈合率比較兩組患者術(shù)后1a的隨訪(fǎng)中，裂孔均愈合，愈合率均為100%。

2.4兩組患者術(shù)后橢圓體帶和ELM閉合率比較兩組患者術(shù)后1a的隨訪(fǎng)中，有LHEP組20%(2/12)患者橢圓體帶閉合，25%(3/12)患者ELM閉合；無(wú)LHEP組56%(9/16)的患者橢圓體帶閉合，69%(11/16)患者ELM閉合；兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P橢圓體帶=0.04；PELM=0.027)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后橢圓體帶和ELM閉合率比較

2.5兩組患者手術(shù)安全性和并發(fā)癥比較有LHEP組患者術(shù)后發(fā)生一過(guò)性的眼壓升高2眼，無(wú)LHEP為3眼。兩組患者玻璃體切除術(shù)后均未發(fā)生顯著白內(nèi)障，均未出現(xiàn)玻璃體積血、感染、視網(wǎng)膜脫離、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

LHEP在所有板層黃斑裂孔中的發(fā)生率占30.5%～60%，在FTMH中的發(fā)生率為8%～9.6%[3]。OCT檢查表現(xiàn)為介于ERM和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層之間的與視網(wǎng)膜組織同質(zhì)的中等光反射物質(zhì)。LHEP是在LMH形成后形成的，起源于內(nèi)層視網(wǎng)膜細(xì)胞，隨后遷移到視網(wǎng)膜表面，與孔邊緣的ERM結(jié)合。組織來(lái)源是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，主要是Müller 細(xì)胞[4]。與ERM不同，LHEP具有較小的收縮性[5]。Parolini等[6]在免疫組化學(xué)研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)，傳統(tǒng)ERM主要表達(dá)抗α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(a-smooth muscle actin，α-SMA)陽(yáng)性，α-SMA是一種細(xì)胞內(nèi)肌動(dòng)蛋白，被認(rèn)為對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)收縮至關(guān)重要，相較于ERM，LHEP中表達(dá)較少，表明其不具牽拉視網(wǎng)膜的能力。既往有研究根據(jù)是否有LHEP對(duì)LMH提出新分類(lèi)：牽拉型和退行型[7]，認(rèn)為相比于沒(méi)有LHEP的LMH，其有較差的視力、較大的孔徑、較薄的視網(wǎng)膜以及橢圓體帶破壞的發(fā)生率較高的特點(diǎn)，且術(shù)后視力較差[8-9]，提示LHEP的出現(xiàn)預(yù)示LMH患者預(yù)后不佳。伴有LHEP的FTMH的發(fā)病機(jī)制認(rèn)為是繼發(fā)于被ERM牽拉的LMH發(fā)展而來(lái)的，Lai等[10]對(duì)該類(lèi)型FTMH自然病程的觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)，其具有自發(fā)性閉合和打開(kāi)的傾向，在每一次閉合、打開(kāi)時(shí)，孔緣觀(guān)察到更多的LHEP，并觀(guān)察到該組織填充在裂孔之中，因此認(rèn)為L(zhǎng)HEP似乎是視網(wǎng)膜組織產(chǎn)生的一種修復(fù)過(guò)程。

因伴有LHEP的裂孔直徑通常較小，本研究對(duì)照組選取小孔徑(<400μm)的FTMH。兩組患者在行玻璃體切除術(shù)后1a觀(guān)察到，12眼伴有LHEP的患眼中橢圓體帶和ELM閉合分別是2眼和3眼(圖1)，閉合率低，結(jié)果同Lai等[10]的一項(xiàng)研究，其對(duì)13例伴有LHEP中的9例患者行玻璃體切除術(shù)治療，最后一次隨訪(fǎng)中，僅22% 的病例發(fā)現(xiàn)了完整的光感受器細(xì)胞內(nèi)外節(jié)。本研究中不伴有LHEP的患眼中橢圓體帶和ELM閉合分別是9眼和11眼，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后1a BCVA較術(shù)前均顯著改善，兩組患者手術(shù)前后 BCVA差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ubukata 等[11]的一項(xiàng)典型相關(guān)分析的結(jié)果提示，術(shù)前BCVA與術(shù)后BCVA呈較強(qiáng)的正相關(guān)，F(xiàn)TMH直徑和LHEP的存在與術(shù)后光感受器完整性呈負(fù)相關(guān)。相較于沒(méi)有LHEP的患者，有LHEP的患者術(shù)后視力較差且橢圓體帶和ELM的缺損率更高 。伴有LHEP的FTMH視力預(yù)后不及IMH，這證實(shí)了之前的猜想，可能是帶有LHEP的FTMH患者是在LMH形成中伴有光感光器損傷的過(guò)程中逐漸外層裂開(kāi)而發(fā)展形成，因此在LMH階段已有較長(zhǎng)時(shí)間的光感受器的破壞，進(jìn)展到FTMH，這種長(zhǎng)期的光感受器破壞異?？赡軙?huì)對(duì)視力預(yù)后產(chǎn)生不利影響[12]。因此，臨床中遇到此類(lèi)患者，因其孔徑通常較小(<300μm)[10]，且有自發(fā)性閉合傾向，認(rèn)為可先進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察，若裂孔無(wú)閉合傾向、孔徑進(jìn)行性增大可考慮采取手術(shù)干預(yù)措施。本研究中，術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的眼數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者玻璃體切除術(shù)后均無(wú)并發(fā)顯著白內(nèi)障。

圖1 伴有LHEP的FTMH患者手術(shù)前后OCT檢查 A:術(shù)前可見(jiàn)黃斑區(qū)全層裂孔，孔緣顯示LHEP 組織(白色箭頭)；B:術(shù)后1a可見(jiàn)黃斑裂孔愈合，橢圓體帶、外界膜層連續(xù)性恢復(fù)。

既往研究中表明[13]，對(duì)于伴有LHEP的退行型 LMH的治療，傳統(tǒng)的去除 ERM 和 ILM不會(huì)改善患者視力和黃斑形態(tài)且增加術(shù)后黃斑裂孔形成的風(fēng)險(xiǎn)。Pang等[4]研究認(rèn)為，LHEP是試圖修復(fù)視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)，去除會(huì)損傷 Müller 細(xì)胞進(jìn)而引發(fā)FTMH的發(fā)生。Takahashi等[14]采用將LHEP 嵌入板層黃斑裂孔的技術(shù)，術(shù)后無(wú)FTMH形成，47%患眼恢復(fù)了橢圓體帶的完整性，認(rèn)為L(zhǎng)HEP 中神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞可能使感光細(xì)胞重新排列，致使橢圓體帶恢復(fù)。Kumar等[15]采用將LHEP 嵌入ILM倒置填塞板層黃斑裂孔的技術(shù)，術(shù)后視力均較好提高。治療機(jī)制認(rèn)為是嵌入的富含神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的LHEP通過(guò)產(chǎn)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子促進(jìn)裂孔愈合，嵌入的ILM作為Müller 細(xì)胞的基底膜，是其增殖和遷移的支架[16]，促進(jìn)了神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)黃斑的修復(fù)過(guò)程。本研究中術(shù)中剝除ERM和ILM時(shí)小心操作，避免將其從孔邊緣剝除，盡可能保留LHEP組織，術(shù)后裂孔愈合，橢圓體帶、ELM閉合率較低。Müller 細(xì)胞在特發(fā)性黃斑裂孔的手術(shù)治療中的研究與發(fā)現(xiàn)是當(dāng)前熱點(diǎn)，手術(shù)方式有很多新探索[17]，對(duì)于伴有LHEP的黃斑裂孔是否有新的手術(shù)技巧，使患者預(yù)后更好地提高有待于未來(lái)進(jìn)一步研究。兩組患者術(shù)后均無(wú)玻璃體積血，醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、感染、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本文比較伴或不伴有LHEP的FTMH患者玻璃體切除術(shù)后的治療效果，結(jié)果表明伴有LHEP的FTMH患者術(shù)后BCVA提高不及不伴有LHEP患者，術(shù)后兩組患者裂孔均愈合，伴有LHEP的FTMH患者橢圓體帶、ELM閉合率低于不伴有LHEP的FTMH患者。本文存在一定的局限性，本研究為回顧性研究，研究樣本量較少，且尚未行多焦視網(wǎng)膜電圖、微視野檢查進(jìn)一步評(píng)估黃斑功能。未來(lái)有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加隨訪(fǎng)次數(shù)和時(shí)間，明確不同類(lèi)型黃斑裂孔術(shù)后療效差異。