湯 洋，徐 婧，瞿遠(yuǎn)珍，張旭鄉(xiāng)，楊 柳，李 燕，婁雅凝，賈 旺

0 引言

垂體腺瘤、顱咽管瘤是鞍區(qū)常見的腫瘤，腫瘤的生長(zhǎng)可導(dǎo)致視神經(jīng)軸漿運(yùn)輸和供血障礙，引起患者視神經(jīng)和視功能損傷，降低患者的生存質(zhì)量。因此，發(fā)現(xiàn)患者的視神經(jīng)損傷對(duì)制定治療策略起著重要的作用。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，判斷患者是否出現(xiàn)視神經(jīng)損傷已經(jīng)不再單純依靠視野檢查，既往的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerve fiber layer,RNFL)和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體層厚度(ganglion cell layer complex,GCC)變薄是評(píng)估視神經(jīng)損傷的敏感指標(biāo)[1]。光學(xué)相干斷層血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)是一種定量測(cè)量視網(wǎng)膜黃斑及視乳頭周圍區(qū)域血管密度(vascular density,VD)的無創(chuàng)性檢查方法，具有較高的重復(fù)性和穩(wěn)定性，已廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜和其他視神經(jīng)疾病[2-7]。近期研究發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤患者的視乳頭旁放射狀毛細(xì)血管網(wǎng)(radial peripapillary capillary，RPC)和黃斑區(qū)淺層毛細(xì)血管叢(superficial retinal capillary plexus,SRCP)密度較健康對(duì)照組降低[8-16]，視網(wǎng)膜VD不僅與視野變化相關(guān)，還與視網(wǎng)膜厚度相關(guān)，但樣本量均較小。受此啟示，我們應(yīng)用OCTA研究常見鞍區(qū)腫瘤患者視網(wǎng)膜微血管密度變化，及其與視野損傷相關(guān)性的大樣本研究，探討OCTA應(yīng)用于評(píng)估視神經(jīng)損傷的可行性。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象橫斷面研究，選取2018-10/2022-05在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科和眼科就診的垂體腺瘤和顱咽管瘤患者157例292眼的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)確認(rèn)為顱內(nèi)占位性病變，存在視交叉受壓，術(shù)后病理證實(shí)為垂體腺瘤或顱咽管瘤;(2)雙眼隨機(jī)眼壓<21mmHg;(3)視野結(jié)果的假陰性率、假陽性率均<33%，固定損失<20%[9];(4)OCTA圖像質(zhì)量評(píng)分60分以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)腦腫瘤、顱腦外傷、手術(shù)史、高血壓、糖尿病患者;(2)其他眼病患者(如青光眼、高度近視、任意眼6.0D以上的遠(yuǎn)視或3.0D的散光、弱視、黃斑前膜、黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈/靜脈阻塞、視神經(jīng)炎、其他缺血性視神經(jīng)病變)；(3)既往可能影響視網(wǎng)膜VD的眼部手術(shù)史;(4)存在視盤水腫和已知的全身性或炎性疾病(如癌癥和多發(fā)性硬化)。收集同期就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院眼科患者的家屬、本院學(xué)生及工作人員90例180眼作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)眼科常規(guī)檢查無異常；(2)無高血壓、糖尿病或其他影響視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的眼部和全身性疾病患者；(3)無視盤水腫的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.KYSQ2018-128-01)，向受試者詳細(xì)解釋說明本研究目的，并征得所有受試者同意。

1.2方法

1.2.1視野檢查應(yīng)用Humphrey全自動(dòng)視野計(jì)(版本1.4.1.5)，采用24-2閾值檢測(cè)程序。

1.2.2OCTA檢查使用Avanti RTVue XR OCT (版本 V.2017,1,0,155)進(jìn)行檢查。測(cè)量分析黃斑和視神經(jīng)乳頭區(qū)的VD。視網(wǎng)膜VD定義為毛細(xì)血管面積在局部區(qū)域的百分比。RPC掃描以視盤為中心，直徑為4.5mm，掃描深度為ILM-NFL;基于Garway Heath方法，自動(dòng)分為8個(gè)子區(qū)[鼻上(NS)；鼻下(NI)；下鼻(IN)；下顳(IT)；顳下(TI)；顳上(TS)；上顳(ST)和上鼻(SN)]。SRCP密度掃描以黃斑中央凹為中心，直徑6mm，深度為自內(nèi)界膜至內(nèi)叢狀層向上10μm；黃斑區(qū)深層毛細(xì)血管叢(deep retinal capillary plexus,DRCP)密度掃描以黃斑中央凹為中心,直徑6mm，深度為從內(nèi)叢狀層向上10μm至外叢狀層向下10μm。根據(jù)早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(ETDRS)網(wǎng)格將黃斑區(qū)以中央凹為中心自動(dòng)分為四個(gè)象限(上、顳、下和鼻側(cè))，中心凹區(qū)(fovea)是黃斑中心直徑為1mm的最小圓圈內(nèi)的區(qū)域，旁中心凹區(qū)(para)是兩個(gè)直徑分別為1和3mm的圓圈之間的環(huán)形區(qū)域。周圍中央凹區(qū)(peri)是直徑為3mm和6mm的兩個(gè)圓之間的環(huán)形區(qū)域(圖1)。

圖1 OCTA檢查視網(wǎng)膜血管密度分區(qū) A:RPC密度的Garway Heath分區(qū)；B:SRCP及DRCP密度的ETDRS分區(qū)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M(P25，P75)表示，采用秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn))。性別差異采用卡方檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析方法分析相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1對(duì)照組和鞍區(qū)腫瘤組患者一般資料比較本研究共納入鞍區(qū)腫瘤患者157例292眼，男83例150眼，女74例142眼，右眼148只，左眼144只，年齡9～68[44.5(34，52)]歲。對(duì)照組90例180眼，男38例76眼，女52例104眼；年齡9～76[45(32，54)]歲。對(duì)照組與鞍區(qū)腫瘤組患者年齡(Z=-0.17，P=0.87)、性別(χ2=3.73，P=0.06)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2不同鞍區(qū)腫瘤組患者一般資料比較鞍區(qū)腫瘤組患者中垂體腺瘤患者82例152眼，男42例77眼，女40例75眼，年齡17～64[45(38，52)]歲；顱咽管瘤患者75例140眼，男41例73眼，女34例67眼，年齡9～68[41(29.25，52.75)]歲，不同鞍區(qū)腫瘤組間患者年齡(Z=-1.65，P=0.10)、性別(χ2=0.06，P=0.45)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3不同組間RPC密度比較

2.3.1對(duì)照組與鞍區(qū)腫瘤組患者RPC密度比較鞍區(qū)腫瘤組患者RPC密度(除IT外)均較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 對(duì)照組與鞍區(qū)腫瘤組患者RPC密度比較

2.3.2不同鞍區(qū)腫瘤組患者RPC密度比較顱咽管瘤組患者RPC血管密度(除NS、IN、IT和TS象限外)較垂體腺瘤組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同鞍區(qū)腫瘤組患者RPC密度比較

2.4不同組間SRCP密度比較

2.4.1對(duì)照組與鞍區(qū)腫瘤組患者SRCP密度比較鞍區(qū)腫瘤組患者SRCP密度(除外Para-S及Peri-T象限)較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 對(duì)照組與鞍區(qū)腫瘤組患者SRCP密度比較

2.4.2不同鞍區(qū)腫瘤組患者SRCP密度比較鞍區(qū)腫瘤組與顱咽管瘤組患者Peri-I SRCP密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各象限SRCP密度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同鞍區(qū)腫瘤組患者SRCP密度比較

2.5不同組間DRCP密度比較

2.5.1對(duì)照組與鞍區(qū)腫瘤組患者DRCP密度比較鞍區(qū)腫瘤組患者的Fovea區(qū)DRCP密度較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各象限D(zhuǎn)RCP密度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 對(duì)照組與鞍區(qū)腫瘤組患者DRCP密度比較

2.5.2不同鞍區(qū)腫瘤組患者DRCP密度比較不同鞍區(qū)腫瘤組患者DRCP密度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 不同鞍區(qū)腫瘤組患者DRCP密度比較

2.6不同組間黃斑無血管區(qū)面積比較

2.6.1對(duì)照組與鞍區(qū)腫瘤組患者黃斑無血管區(qū)面積比較鞍區(qū)腫瘤組患者的黃斑無血管區(qū)面積較對(duì)照組擴(kuò)大[0.32(0.25，0.39)vs0.28(0.23，0.38)mm2]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.24，P<0.05)。

2.6.2不同鞍區(qū)腫瘤組患者黃斑無血管區(qū)面積比較垂體腺瘤組患者的黃斑無血管區(qū)面積與顱咽管瘤組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[0.32(0.26，0.38)vs0.31(0.23，0.40)mm2，Z=-0.21，P>0.05]。

2.7鞍區(qū)腫瘤患者視網(wǎng)膜微血管密度與視野參數(shù)的相關(guān)性

2.7.1鞍區(qū)腫瘤組患者視野參數(shù)鞍區(qū)腫瘤組患者視野MD值為-4.33(-12.22，-1.85)dB，PSD值為3.37(1.91，8.82)dB，VFI為92(65,97)%。

2.7.2鞍區(qū)腫瘤組患者RPC密度與視野參數(shù)的相關(guān)性鞍區(qū)腫瘤組患者各象限RPC密度與MD、VFI正相關(guān)，與PSD負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見表7。

表7 鞍區(qū)腫瘤組患者RPC密度與視野參數(shù)的相關(guān)性

2.7.3鞍區(qū)腫瘤組患者SRCP密度與視野參數(shù)的相關(guān)性鞍區(qū)腫瘤組患者各象限SRCP密度與MD正相關(guān)，除Para-T像限外，各象限SRCP密度均與VFI正相關(guān)，與PSD負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見圖2。

圖2 鞍區(qū)腫瘤組患者各象限SRCP密度與視野參數(shù)的相關(guān)性 A:SRCP密度與MD的相關(guān)性；B:SRCP密度與PSD的相關(guān)性；C:SRCP密度與VFI的相關(guān)性。當(dāng)P≥0.05時(shí)，不顯示rs數(shù)值。Fovea：黃斑中心凹；Para-T：旁中心凹區(qū)顳象限；Para-S：旁中心凹區(qū)上象限；Para-N：旁中心凹區(qū)鼻象限；Para-I：旁中心凹區(qū)下象限；Peri-T：周圍中心凹區(qū)顳象限；Peri-S：周圍中心凹區(qū)上象限；Peri-N：周圍中心凹區(qū)鼻象限；Peri-I：周圍中心凹區(qū)下象限。

2.7.4鞍區(qū)腫瘤組患者DRCP密度與視野參數(shù)的相關(guān)性DRCP密度僅在Fovea區(qū)與MD正相關(guān)(rs=0.160，P<0.05)、與PSD負(fù)相關(guān)(rs=-0.179，P<0.001)、與VFI正相關(guān)(rs=0.191，P<0.001),見表8。

表8 鞍區(qū)腫瘤組患者DRCP密度與視野參數(shù)的相關(guān)性

2.7.5鞍區(qū)腫瘤組患者黃斑無血管區(qū)面積與視野參數(shù)的相關(guān)性黃斑無血管區(qū)面積MD、PSD、VFI均無相關(guān)性(rs=-0.04，P=0.49；rs=0.06，P=0.34；rs=-0.06，P=0.30)。

3 討論

視交叉是扁平長(zhǎng)方形結(jié)構(gòu)，被軟腦膜包裹，位于基底池的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，隔著基底池的交叉池與下方的鞍膈相對(duì)。垂體腫瘤的生長(zhǎng)可以向后向上壓迫視交叉，當(dāng)突破鞍膈后，就可能導(dǎo)致視神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯和供血障礙，引起視交叉損害。顱咽管瘤起源于垂體柄結(jié)節(jié)部，沿垂體柄生長(zhǎng)，與下丘腦功能損害關(guān)系密切[17]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，鞍區(qū)腫瘤患者的RPC密度(除外IT象限)較對(duì)照組降低，而SRCP密度，除Para-S、Peri-T象限外，其余象限均較對(duì)照組降低。RPC密度的降低，在顳象限和鼻象限更為顯著，這可能與鞍區(qū)腫瘤患者RNFL厚度特征性的帶狀萎縮或領(lǐng)結(jié)樣萎縮有關(guān)。RPC是起源于視盤的平行于RNFL軸突的徑向小動(dòng)脈，為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞提供血液和營(yíng)養(yǎng)[18]。Lee等[9]對(duì)36例因顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致視交叉受壓的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，RPC和SRCP密度與RNFL和GCC厚度存在正相關(guān)，亦與視野缺損存在顯著相關(guān)性。Wang等[12]和Suzuki等[19]亦發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果。這可能與視交叉受壓患者的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和軸突損傷導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)需求減少，引起相應(yīng)區(qū)域視網(wǎng)膜灌注的繼發(fā)性減少有關(guān)。我們的研究進(jìn)一步證實(shí)了，鞍區(qū)腫瘤患者的視網(wǎng)膜微血管密度與視野損傷間的相關(guān)性，視野損傷越重，微血管密度越低。而黃斑無血管區(qū)面積較對(duì)照組的擴(kuò)大，亦從另一個(gè)側(cè)面反映了鞍區(qū)腫瘤患者視網(wǎng)膜微血管的萎縮。

與既往研究不同的是，我們的研究發(fā)現(xiàn)，顱咽管瘤組患者的SN、ST、NI、TI象限的RPC密度較垂體腺瘤組更低，考慮可能與垂體瘤為腺樣腫瘤，顱咽管瘤為囊性腫瘤且常有鈣化有關(guān)，亦可能與腫瘤起源位置不同，顱咽管瘤對(duì)視交叉的壓迫較垂體腺瘤更重有關(guān)。我們前期的研究[20]發(fā)現(xiàn)，顱咽管瘤組患者的RNFL和GCC厚度較垂體腺瘤組更薄。因此，與視網(wǎng)膜厚度相關(guān)的視網(wǎng)膜血管密度的降低亦呈現(xiàn)顱咽管瘤組患者更低的結(jié)果。

綜上所述，鞍區(qū)腫瘤患者的RPC和SRCP密度較對(duì)照組顯著降低，顱咽管瘤患者的RPC密度較垂體腺瘤組患者更低。RPC和SRCP密度與視野損害存在相關(guān)性，視神經(jīng)損害越嚴(yán)重，患者的視網(wǎng)膜血管密度越低。對(duì)于無法配合視野檢查的患者，OCTA檢查也是一種發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷的檢測(cè)手段。在臨床工作中，將OCTA檢查與視野檢查結(jié)合起來，更有助于發(fā)現(xiàn)患者的視神經(jīng)損傷，指導(dǎo)治療方案。