高云仙，李小龍，馬曉玲，王 雁，慕璟玉，趙 勇

0 引言

目前我國兒童青少年近視的發(fā)生呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化趨勢，且其防治已成為國家戰(zhàn)略。近視發(fā)展為高度近視可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成全球視力不可逆損傷及致盲的首要原因之一[1]。東亞地區(qū)兒童青少年近視患病率(60%～73%)遠(yuǎn)高于北美洲(42%)、歐洲(40%)、南美洲(<10%)和非洲(<10%)等地區(qū)[2]。2018年中國兒童青少年總體近視率為53.6%，其中初中生近視率為71.6%，高中生近視率為81.0%[3]。預(yù)計到2050年全世界近視人口約占50%，其中高度近視約占9.8%[4]。人眼的屈光狀態(tài)主要取決于角膜和晶狀體的屈光力與眼軸長度的平衡，而近視人群眼軸增長超過角膜和晶狀體的綜合屈光力[5]，眼軸增長導(dǎo)致眼球被機(jī)械性牽拉，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及鞏膜均變薄，形成高度近視特征性眼底改變[6]。本研究調(diào)查烏魯木齊市中小學(xué)生視力情況、眼部生物學(xué)參數(shù)及屈光狀態(tài)并建立屈光檔案，分析屈光狀態(tài)與眼部生物學(xué)參數(shù)的關(guān)系，進(jìn)一步為該地區(qū)不同民族中小學(xué)生制定個性化近視防控方案提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1對象于2021-09/11采取以學(xué)校為單位的立意抽樣方法，選取烏魯木齊市4所學(xué)校在校學(xué)生3014人，剔除部分信息填寫不全及無法配合相關(guān)眼科檢查者最終納入學(xué)生2495人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)烏魯木齊市在校各年級中小學(xué)生；(2)年齡7～18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種類型青光眼、角膜疾病、晶狀體疾病、視網(wǎng)膜疾病、視神經(jīng)疾病等患者；(2)弱視、斜視、屈光參差或嚴(yán)重視功能損害等患者；(3)倒睫、嚴(yán)重結(jié)膜炎等患者；(4)依從性差、患有精神疾病或認(rèn)知障礙。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則，得到新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No.2019XE0151-1)。納入學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法所有研究對象均進(jìn)行眼科檢查，包括視力、屈光度和眼部生物學(xué)檢查。遠(yuǎn)視力檢查由眼科護(hù)士使用燈箱式E字標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表(GB 11533)進(jìn)行，結(jié)果使用五分記錄法。屈光度由2名資深驗光師使用全自動電腦驗光儀(RM800)對非散瞳左眼和右眼進(jìn)行屈光測量，并取屈光不正讀數(shù)的平均值。眼部生物學(xué)測量采用TOMEY OA-2000光學(xué)生物測量儀，測量參數(shù)包括眼軸長度(AL)、角膜水平和垂直曲率(K1、K2)、角膜厚度、前房深度、晶狀體厚度、瞳孔直徑、白到白距離，每眼測量3次取平均值。角膜曲率均值(K)=(K1+K2)/2；軸向長度與角膜曲率半徑(AL/CR)比值=AL/CR。以上數(shù)據(jù)均選取右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，收集數(shù)據(jù)前需校準(zhǔn)儀器設(shè)備，并隨機(jī)選取約5%的研究對象進(jìn)行重復(fù)檢查。

評估標(biāo)準(zhǔn)：按照國家衛(wèi)健委制定的《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南》[7]要求，6歲以上兒童青少年遠(yuǎn)距裸眼視力<5.0時，通過非睫狀肌麻痹電腦驗光，以等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent，SE)(SE=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù))定義近視程度，近視定義為非散瞳狀態(tài)下SE<-0.5D，近視程度：-3.00D≤SE<-0.50D為低度近視；-6.00D≤SE<-3.00D為中度近視；SE<-6.00D為高度近視；視力不良定義為裸眼視力<5.0；散光定義為柱鏡度(C)≤-0.5D。

統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用n(%)表示，多組間等級資料的比較采用Kruskal-WallisH檢驗；兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1人口學(xué)基本特征本研究最終納入學(xué)生2495人，均完成雙眼裸眼遠(yuǎn)視力、非睫狀肌麻痹電腦驗光及眼部生物學(xué)參數(shù)測量，各年齡段分布均勻，同時納入多民族樣本，一般資料見表1。

表1 納入學(xué)生一般資料

2.2等效球鏡度和眼部生物學(xué)參數(shù)情況不同年齡段、民族學(xué)生的SE、AL/CR、AL、前房深度、晶狀體厚度、角膜厚度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不同民族學(xué)生瞳孔直徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不同性別學(xué)生的AL/CR、AL、前房深度、晶狀體厚度、角膜厚度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2～4。

表2 不同年齡段學(xué)生等效球鏡度和眼部生物學(xué)參數(shù)比較

2.3屈光不正情況納入學(xué)生視力不良檢出率80.36%(2005/2495)，近視檢出率55.91%(1395/2495)，散光檢出率42.96%(1072/2495)。不同年齡段學(xué)生視力不良、近視、散光檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=37.100、468.720、209.830，均P<0.001)，隨著年齡的增加近視、散光檢出率均呈上升趨勢。不同性別學(xué)生視力不良、散光檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.276、10.648，均P<0.001)，近視檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.811，P=0.368)，其中女生視力不良、近視檢出率(81.82%、56.82%)均高于男生(78.94%、55.03%)，散光檢出率(39.69%)低于男生(46.16%)。不同民族學(xué)生視力不良、近視、散光檢出率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=163.918、99.906、216.238，均P<0.001)，其中漢族學(xué)生視力不良、近視、散光檢出率均最高,見表5。

表3 不同性別學(xué)生等效球鏡度和眼部生物學(xué)參數(shù)比較

表4 不同民族學(xué)生等效球鏡度和眼部生物學(xué)參數(shù)比較

表5 納入學(xué)生屈光不正檢出率比較

2.4近視程度分布情況不同年齡段、民族學(xué)生的近視程度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(H=28.934、51.137，均P<0.001)，而不同性別學(xué)生的近視程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.328，P=0.184),見表6。納入學(xué)生低度近視檢出率為63.80%(890/1395)，中度近視檢出率為27.60%(385/1395)，高度近視檢出率為8.60%(120/1395)。

表6 納入學(xué)生近視程度分布情況比較

2.5眼部生物學(xué)參數(shù)與屈光狀態(tài)的相關(guān)性Spearman相關(guān)分析顯示，納入學(xué)生AL、AL/CR、前房深度、瞳孔直徑與SE呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.664、-0.724、-0.320、-0.086，均P<0.001)；晶狀體厚度與SE呈正相關(guān)(rs=0.147，P<0.001)；角膜厚度、白到白距離與SE均無相關(guān)性(rs=-0.004、-0.042，均P>0.05)。

3 討論

隨著兒童近視及高度近視相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，近視已成為影響公眾生活質(zhì)量的公共健康問題。目前尚無快捷可行的近視發(fā)生發(fā)展的監(jiān)測方法，裸眼視力和睫狀肌麻痹驗光是常用的近視篩查方法，雖然睫狀肌麻痹驗光是測量屈光度的金標(biāo)準(zhǔn)，但在大規(guī)模近視篩查中可行性較低。既往研究發(fā)現(xiàn)，AL和AL/CR均對SE有影響，AL/CR能更好地解釋SE的變化，且近視兒童AL/CR值大于3[8-9]。因此，AL/CR是近視篩查及監(jiān)測相對客觀有效的指標(biāo)。

本研究顯示，烏魯木齊市4所學(xué)校7～18歲兒童青少年總體視力不良檢出率為80.36%，明顯高于2020年新疆某生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)(65.66%)[10]，而近視檢出率為55.91%，其中低度近視檢出率63.80%，中度近視檢出率27.60%，高度近視檢出率8.60%。本研究中兒童青少年近視檢出率(55.91%)略高于2018年全國(53.60%)[11]，明顯高于2019年新疆阿克蘇地區(qū)(17.91%)[12]，同時也高于2020年新疆地區(qū)近視患病率(39.8%)[13]，但低于浙江省寧波市(81.4%)[14]、天津市(78.2%)[15]等東南沿海地區(qū)。既往研究發(fā)現(xiàn)，與鄉(xiāng)村學(xué)生比較，城市學(xué)生功課負(fù)擔(dān)重，戶外活動少，且近距離接觸電子產(chǎn)品時間較長，這些危險因素均可增加近視患病率[16]。本研究納入學(xué)生散光檢出率(42.96%)略低于2019年新疆部分地區(qū)(49.96%)[17]，分析可能與本研究納入樣本量相對較少有關(guān)。此外，本研究納入學(xué)生高度近視檢出率隨年齡及教育程度增加而升高，與既往研究[14-15]基本一致。隨著年齡及教育程度的增加，近距離用眼需求增加使睫狀肌持續(xù)收縮引起痙攣進(jìn)而誘發(fā)近視，長時間近距離閱讀與近視發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[18]。本研究中女生近視及高度近視檢出率略高于男生，與既往研究結(jié)果相似[13-14，19]，分析可能與女生青春期較男生提前且激素水平變化波動范圍大有關(guān)[20-21]，而本研究因樣本量相對較少且民族成分相對較多，從而可能造成差異影響不同性別學(xué)生近視情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，納入學(xué)生近視檢出率具有民族差異性，漢族學(xué)生比維吾爾族、回族、哈薩克族等少數(shù)民族學(xué)生近視檢出率更高，與Shi等[13]對新疆6～23歲67102名學(xué)生的調(diào)查結(jié)果相似。另有研究發(fā)現(xiàn)漢族中小學(xué)生近視和高度近視患病率顯著高于維吾爾族[22]。邊紅霞等[23]研究發(fā)現(xiàn)漢族兒童青少年近視患病率比蒙古族高(48.0%vs44.6%)。秦艷莉等[24]發(fā)現(xiàn)新疆哈薩克族兒童青少年近視患病率僅為13.98%。上述研究表明我國不同民族之間近視患病率具有差異性。2015年關(guān)于新疆吐魯番地區(qū)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，回族和維吾爾族兒童近視患病率分別為18%和13%[25]。近年來少數(shù)民族兒童青少年近視患病率增長幅度顯著，可能與社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、受教育程度與生活方式的改變有關(guān)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)不同民族學(xué)生屈光狀態(tài)和眼部生物學(xué)參數(shù)也存在差異，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，納入學(xué)生SE與AL、AL/CR、前房深度、瞳孔直徑呈負(fù)相關(guān)，與晶狀體厚度呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)男生AL比女生長(24.35±1.20mmvs23.88±1.17mm)，且漢族學(xué)生AL略高于回族，明顯高于維吾爾族及哈薩克族。既往研究表明，生理狀態(tài)下，兒童年齡增長1歲，眼軸增長0.1242mm；身高增長1cm，眼軸增長0.0196mm[26]，而眼軸每增加1mm，SE增加-3.00D[27]，AL及平均角膜曲率是影響兒童青少年屈光狀態(tài)的主要因素。既往研究發(fā)現(xiàn)漢族與蒙古族、達(dá)斡爾族中學(xué)生AL比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；漢族與回族、滿族中學(xué)生AL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[28]。不同種族人群眼生物學(xué)相關(guān)參數(shù)存在差異，其中眼軸增長與屈光度增加密切相關(guān)，可通過減少眼軸的延長率控制近視的發(fā)展。

本研究采用OA-2000測量眼部生物學(xué)參數(shù)，既往研究發(fā)現(xiàn)OA-2000和Sirius測量近視患者白到白距離、前房深度、角膜中央厚度測量結(jié)果具有較好的相關(guān)性[29]。目前關(guān)于多民族地區(qū)眼部生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)研究較少，本研究可彌補(bǔ)此缺陷。但本研究存在一定的局限性：(1)采用非睫狀肌麻痹驗光，檢測結(jié)果準(zhǔn)確性降低；(2)本研究為橫斷面研究，無法縱向觀察近視增長與眼球生物學(xué)參數(shù)的關(guān)系；(3)本研究未對近視的危險因素進(jìn)行調(diào)查和分析。Shi等[30]研究發(fā)現(xiàn)烏魯木齊兒童青少年發(fā)生近視的風(fēng)險受到父母近視和不良的閱讀和寫作習(xí)慣的影響。我們會在后期研究中進(jìn)行縱向隊列研究，增加近視相關(guān)危險因素的調(diào)查，以更準(zhǔn)確、科學(xué)地分析近視相關(guān)數(shù)據(jù)，為不同人群近視防控提供科學(xué)依據(jù)。此外，篩查的同時也要關(guān)注兒童的遠(yuǎn)視儲備情況，遠(yuǎn)視儲備是眼球發(fā)生近視前的屈光狀態(tài)，是AL與角膜及晶狀體等參數(shù)之間動態(tài)匹配的結(jié)果，對于近視防控意義重大[31]。

綜上所述，不同年齡、民族的近視兒童青少年眼球生物學(xué)參數(shù)存在差異。所以，應(yīng)加強(qiáng)對兒童青少年、家長及學(xué)校的屈光宣教，及早建立電子屈光檔案(包括眼部生物學(xué)參數(shù)測量)定期隨訪，通過縱向觀察屈光度及眼部生物學(xué)參數(shù)，研究近視發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，制定個性化防控預(yù)案。