李 凱，張康玉，張 霜，余紹軍，郭 靜，劉 勇

0 引言

臨床中超高度近視患者白內(nèi)障發(fā)生率明顯高于非近視患者，其白內(nèi)障進(jìn)展速度明顯加快，常診斷為并發(fā)性白內(nèi)障。超長(zhǎng)眼軸白內(nèi)障患者施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，既能提高患者的視力又可解決高度近視的戴鏡問(wèn)題[1]。由于超長(zhǎng)眼軸白內(nèi)障患者往往需要預(yù)留一定度數(shù)，但人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式較多，且各種計(jì)算公式均存在一定偏差[2]。為了高度近視合并白內(nèi)障患者獲取更好的視覺(jué)質(zhì)量，新的人工晶狀體計(jì)算公式也在不斷推出，人工晶狀體計(jì)算的準(zhǔn)確度得到很好地提升[3]。目前臨床高度近視并發(fā)白內(nèi)障常用的人工晶狀體計(jì)算公式包括SRK/T、Haigis、Barrett Universal Ⅱ、Wang-Koch修正SRK/T公式，且每種公式仍然存在優(yōu)缺點(diǎn)以及度數(shù)偏移情況[4]。本研究回顧性分析2020-01/2021-06于我院行白內(nèi)障超聲乳化+張力環(huán)植入聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)(PHACO+CTR+IOL)的高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者的臨床資料，分析上述四種公式對(duì)于超長(zhǎng)眼軸白內(nèi)障患者人工晶狀體度數(shù)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2020-01/2021-06我院收治的超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者44例52眼，其中男14例，女30例；左眼26例，右眼26例；平均年齡60.4±11.2歲；術(shù)前最佳矯正視力眼前手動(dòng)～0.25，眼軸長(zhǎng)度28.45～32.97(平均30.95±1.87)mm，平均屈光度-14.25±4.30D，角膜曲率41.86～48.34D。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合超高度近視診斷標(biāo)準(zhǔn)(近視度數(shù)高于-9.0D，眼軸長(zhǎng)度>28mm)；(2)符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)(人民衛(wèi)生出版社《眼科學(xué)》第3版)，晶狀體核混濁程度均小于Ⅳ級(jí)；(3)符合PHACO+CTR+IOL手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)并順利完成手術(shù)，術(shù)后復(fù)查未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼及黃斑水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜云翳及角膜手術(shù)史、葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離及既往有內(nèi)眼手術(shù)史者；(2)伴有后鞏膜葡萄腫的患者；(3)白內(nèi)障核較硬，不適合超聲乳化手術(shù)的患者；(4)存在其他明顯影響視力的眼部疾病。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批?；颊呋蚱涫跈?quán)家屬對(duì)治療方案知情同意，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法納入患者術(shù)前均選用LS900自帶Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，預(yù)留-3.0D，術(shù)中均植入單焦點(diǎn)人工晶狀體。手術(shù)方式均為PHACO+CTR+IOL，所有手術(shù)均由同一名副主任醫(yī)師完成。常規(guī)消毒鋪巾及麻醉，做透明角膜微小切口；連續(xù)環(huán)形撕囊，囊袋口大小為6.0～6.5mm，使用超聲乳化儀(Centurion)對(duì)晶狀體核進(jìn)行超聲乳化吸除，I/A吸出晶狀體皮質(zhì)；黏彈劑充分填充晶狀體囊袋，再植入囊袋張力環(huán)(13mm)，將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)(型號(hào)：MCX11ASP，光學(xué)直徑：7.0mm)，水密切口。術(shù)后第1d給予換藥，并采用左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液及0.3%玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，每日4次，每次1滴，抗生素和激素用藥2wk停藥。囑患者術(shù)后1wk，1、3、6mo時(shí)復(fù)診進(jìn)行眼部檢查，并囑長(zhǎng)期隨訪(fǎng)眼底情況。

1.2.2評(píng)估指標(biāo)將納入患者臨床實(shí)際選擇植入的人工晶狀體度數(shù)分別代入LS900自帶的SRK/T公式、Haigis公式、Barrett Universal Ⅱ公式三種公式及Wang-Koch修正SRK/T公式，得出每個(gè)公式理論上的術(shù)后預(yù)留屈光度，并與術(shù)后3mo視力和屈光狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定后測(cè)量的實(shí)際屈光度進(jìn)行比較，得出平均絕對(duì)屈光誤差(MAE)，即患者術(shù)后3mo實(shí)際屈光度與術(shù)后預(yù)留屈光度差值的絕對(duì)值[5]。

2 結(jié)果

2.1四種公式MAE的比較SRK/T公式、Haigis公式、Barrett Universal Ⅱ公式、Wang-Koch修正SRK/T公式MAE分別為0.86(0.56，1.20)、0.79(0.56，1.16)、0.68(0.30，0.87)、0.65(0.43，0.75)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.437，P<0.01)。其中，三組患者SRK/T公式和Haigis公式MAE均顯著高于Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式(P<0.01)，但SRK/T公式和Haigis公式MAE、Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式MAE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.622、0.790)。

2.2不同角膜曲率患者四種公式MAE的比較根據(jù)術(shù)前角膜曲率(K)將納入患者分為三組，即K>46D組(12眼)、44D0.05)，見(jiàn)圖1。

表1 不同角膜曲率組患者四種公式MAE的比較

圖1 不同角膜曲率患者四種公式MAE的比較 A：K>46D組；B：44D

2.3不同眼軸長(zhǎng)度患者四種公式MAE的比較根據(jù)術(shù)前眼軸長(zhǎng)度(AL)將納入患者分為兩組，即AL≤30mm組(24眼)、AL>30mm(28眼)組。兩組患者四種公式MAE分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。其中，兩組患者SRK/T公式和Haigis公式MAE均顯著高于Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式(P<0.05)，但SRK/T公式和Haigis公式MAE、Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式MAE差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 不同眼軸長(zhǎng)度患者四種公式MAE的比較 A：AL≤30mm組；B：AL>30mm組。aP<0.05，bP<0.01 vs SRK/T公式；dP<0.01 vs Haigis公式。

表2 不同眼軸長(zhǎng)度組患者四種公式MAE的比較

3 討論

在臨床工作中，超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者手術(shù)所需人工晶狀體屈光度偏低(多集中在-6～6D)，人工晶狀體類(lèi)型的選擇多受限制。本研究納入患者所植入的人工晶狀體均為人類(lèi)光學(xué)四襻親水性大光學(xué)區(qū)人工晶狀體(型號(hào)：MCX11ASP，光學(xué)直徑：7.0mm)，該人工晶狀體光學(xué)直徑(7mm)較普通人工晶狀體(6mm)大，撕囊直徑可達(dá)6.0～6.5mm，如再聯(lián)合囊袋張力環(huán)植入，可明顯減少術(shù)后囊袋皺縮率及皺縮程度。另外此類(lèi)型人工晶狀體屈光度范圍廣(-6～40D)，對(duì)于不同超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者人工晶狀體度數(shù)選擇更加方便。

隨著科技的進(jìn)步，眼部生物測(cè)量技術(shù)不斷出現(xiàn)，人工晶狀體計(jì)算公式也不斷迭代[6]。準(zhǔn)確的人工晶狀體度數(shù)是提高白內(nèi)障患者視覺(jué)質(zhì)量的必要條件，但目前沒(méi)有適應(yīng)所有患者的人工晶狀體計(jì)算公式[7]。根據(jù)前房深度、眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率等參數(shù)進(jìn)行個(gè)體化的人工晶狀體度數(shù)準(zhǔn)確計(jì)算是臨床醫(yī)師追求的理想結(jié)果。目前存在一些關(guān)于人工晶狀體計(jì)算公式精確性的研究，所得到的結(jié)果并不完全相同[8]。研究顯示，對(duì)于長(zhǎng)眼軸白內(nèi)障患者，尤其眼軸長(zhǎng)度大于26mm，SRK/T公式比SRK/Ⅱ公式更加準(zhǔn)確[9]。高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者使用Haigis、SRK/T及Holladay公式測(cè)算人工晶狀體度數(shù)，結(jié)果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10]。然而，已有研究表明眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率可能是影響人工晶狀體度數(shù)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素，但Haigis公式與SRK/T公式并無(wú)差異[11]。上述研究結(jié)果提示，各種公式對(duì)常規(guī)眼軸長(zhǎng)度均有良好的準(zhǔn)確性，但對(duì)于眼軸長(zhǎng)度大于28mm的超高度近視患者，各種公式的預(yù)測(cè)性仍然存在一定差異。本研究探討四種人工晶狀體計(jì)算公式在超高度近視并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)這四種用于超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者的人工晶狀體計(jì)算公式均存在一定偏差。采用Wang-Koch修正SRK/T公式和Barrett Universal Ⅱ公式得到的平均絕對(duì)屈光誤差相對(duì)較小，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示這兩個(gè)公式預(yù)測(cè)超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者人工晶狀體度數(shù)更為精確。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率在不同范圍時(shí)，四種人工晶狀體計(jì)算公式MAE比較結(jié)果無(wú)明顯改變。

據(jù)估計(jì)到2050年，高度近視患病人數(shù)將增至9.38億，占全球人口的9.8%，占所有近視人群的19.7%[12]，這么龐大的患者群體將給人工晶狀體計(jì)算及選擇帶來(lái)很多不便，如何選擇準(zhǔn)確的計(jì)算公式顯得更加重要。高度近視幾乎影響整個(gè)眼球結(jié)構(gòu)各個(gè)部分，超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者中多存在囊袋大、眼軸長(zhǎng)，同時(shí)角膜曲率不同等眾多變化因素，不同人工晶狀體計(jì)算公式也存在一定誤差[13]。SRK/T公式主要通過(guò)眼軸長(zhǎng)度和中央角膜屈光度數(shù)計(jì)算人工晶狀體屈光度。超高度近視患者眼軸較長(zhǎng)、角膜曲率較高，其前房深度導(dǎo)致人工晶狀體有效位置靠后。因此，增加新的預(yù)測(cè)參數(shù)可能提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，包括預(yù)測(cè)術(shù)后前房深度、角膜屈光指數(shù)及視網(wǎng)膜厚度校正因子等。目前該公式廣泛應(yīng)用于高度近視患者人工晶狀體度數(shù)預(yù)測(cè)。盡管這些參數(shù)提高了SRK/T公式預(yù)測(cè)高度近視患者人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確性，但術(shù)后仍存在一定的遠(yuǎn)視漂移。為了提高公式的準(zhǔn)確性，Wang和Koch通過(guò)優(yōu)化，有效提高白內(nèi)障患者術(shù)后屈光精確性，降低遠(yuǎn)視漂移[14]。Haigis公式通過(guò)中央前房深度和眼軸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)患者術(shù)后前房深度，Haigis公式采用三個(gè)不同的常數(shù)(a0、a1、a2)進(jìn)行預(yù)測(cè)，同時(shí)考慮患者的囊袋大小、眼軸長(zhǎng)度、人工晶狀體位置等因素，提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。Barrett Universal Ⅱ公式通過(guò)近軸光線(xiàn)追蹤原理，分析相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)人工晶狀體度數(shù)，與人工晶狀體和前房深度有一定關(guān)系[15]。該公式預(yù)測(cè)性好，目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)始廣泛使用。

研究表明，白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)屈光度漂移現(xiàn)象與眼軸長(zhǎng)度密切相關(guān)，尤其在高度近視眼軸大于30mm的白內(nèi)障患者術(shù)后表現(xiàn)更為明顯[16-17]。Fuest等[16]研究證實(shí)，對(duì)于超長(zhǎng)眼軸患者，Barrett、Haigis和RBF等公式對(duì)預(yù)測(cè)高度近視并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)所需人工晶狀體屈光度具有一定的準(zhǔn)確性。另有研究證實(shí)，SRK/T公式對(duì)于眼軸長(zhǎng)度大于26mm的患者平均預(yù)測(cè)絕對(duì)誤差隨著眼軸增長(zhǎng)誤差越大[17]，Haigis公式預(yù)測(cè)術(shù)后屈光度準(zhǔn)確性在眼軸長(zhǎng)度大于30mm時(shí)明顯下降[18-19]。因此隨著眼軸長(zhǎng)度的增長(zhǎng)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性有所降低。既往研究發(fā)現(xiàn)，Barrett Universal Ⅱ和Wang-Koch 修正SRK/T公式對(duì)高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后屈光度數(shù)預(yù)測(cè)相對(duì)更為準(zhǔn)確[5，20]，與本研究結(jié)果一致。

綜上，本研究結(jié)果顯示，對(duì)于超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者，Barrett UniversalⅡ公式和Wang-Koch修正SRK/T公式受角膜曲率和眼軸長(zhǎng)度影響較小，且這兩種公式預(yù)測(cè)人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于SRK/T、Haigis公式。